蔡娜?，李超

【摘要】目的 探討骨盆骨折患者應(yīng)用外固定支架固定聯(lián)合加速康復(fù)外科理念（ERAS）干預(yù)對(duì)其血清皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素（E）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）水平的影響。方法 選取2021年1月至2023年2月徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院收治的80例骨盆骨折患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各40例。對(duì)照組患者應(yīng)用常規(guī)切口復(fù)位內(nèi)固定，觀察組患者應(yīng)用外固定支架固定，均應(yīng)用ERAS護(hù)理干預(yù)，并于術(shù)后隨訪8周。對(duì)比兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)，術(shù)前1 d及術(shù)后1、3 d的應(yīng)激、炎癥因子，以及術(shù)后康復(fù)效果。結(jié)果 與對(duì)照組比，觀察組患者術(shù)后下床活動(dòng)、骨痂形成、術(shù)后住院時(shí)間均更短，術(shù)中出血量更少，術(shù)后4 h疼痛評(píng)分更低，術(shù)后1個(gè)月Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分更低；與術(shù)前1 d比，術(shù)后1、3 d兩組患者血清Cor、E、TNF-α、IL-1β水平先升高后降低，且術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)觀察組均低于對(duì)照組（均P<0.05）。結(jié)論 骨盆骨折采取外固定支架固定并配合ERAS護(hù)理，可減輕疼痛，促進(jìn)患者早期下床及骨痂愈合，減輕術(shù)后炎癥、應(yīng)激反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】骨盆骨折 ; 外固定支架固定 ; 加速康復(fù)外科理念 ; 應(yīng)激因子 ; 炎癥因子

【中圖分類號(hào)】R683.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】2096-3718.2023.20.0119.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.20.039

骨盆骨折是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷性骨折，此類骨折的治療過(guò)程較為繁瑣，可能引發(fā)失血性休克、其他盆腔臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。常規(guī)切口復(fù)位內(nèi)固定是骨盆骨折常見(jiàn)治療方法，有助于促進(jìn)骨盆臟器功能恢復(fù)，但手術(shù)可增加創(chuàng)傷和出血量，致使局部抵抗力下降，易發(fā)生感染，影響骨折愈合。外固定支架固定治療是先進(jìn)行骨折復(fù)位，然后沿髂骨外側(cè)壁插入克氏針，組裝外固定器進(jìn)行梯形固定，能夠使骨盆穩(wěn)定，且并發(fā)癥少[1]。近年來(lái)，外固定支架固定聯(lián)合加速康復(fù)外科理念（ERAS）作為一種新興的治療策略，已經(jīng)得到了廣泛的關(guān)注和應(yīng)用，該理念將外固定支架固定技術(shù)與早期康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合，旨在通過(guò)提供穩(wěn)定的骨折復(fù)位和促進(jìn)局部血液循環(huán)，以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并加速骨折愈合和患者骨盆臟器功能的恢復(fù)[2]?；诖耍狙芯恐荚谔骄抗桥韫钦刍颊邞?yīng)用外固定支架固定聯(lián)合ERAS的干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2023年2月徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院收治的80例骨盆骨折患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各40例。對(duì)照組患者中男性24例，女性16例；年齡20～46歲，平均（35.01±3.52）歲；骨折分型[3]：分離型23例，垂直型11例，壓縮型6例。觀察組患者中男性26例，女性14例；年齡21～46歲，平均（34.78±3.56）歲；骨折分型：分離型25例，垂直型10例，壓縮型5例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨盆骨折的診斷與治療》 [4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)X線、CT檢查確診骨盆骨折；年齡在18周歲以上；具有手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有嚴(yán)重感染、心臟病、肝腎功能障礙等；已接受其他治療方法；開(kāi)放性骨折。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)進(jìn)行審核并批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)與護(hù)理方法

1.2.1 手術(shù)方法 對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)切口復(fù)位內(nèi)固定方式：患者取仰臥體位，進(jìn)行硬膜外麻醉，在恥骨聯(lián)合上方作3～5 cm橫弧形的手術(shù)切口。切開(kāi)皮下組織，充分游離神經(jīng)及韌帶，顯露術(shù)野，剝離骨膜同時(shí)顯露恥骨聯(lián)合部位。應(yīng)用復(fù)位鉗對(duì)恥骨支骨折修復(fù)，應(yīng)用鋼板于恥骨聯(lián)合上方進(jìn)行重建，并且予以妥善的固定處理。術(shù)畢予以切口消毒縫合，置入引流管。觀察組采取外固定支架固定治療：選擇蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，患者仰臥在能透視X線的手術(shù)床，骨盆前環(huán)及髂骨嵴常規(guī)消毒鋪巾。于C形臂X線機(jī)（北京格美勝達(dá)醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)：PL112E）透視下作骨折復(fù)位，初步矯正旋轉(zhuǎn)畸形、縱向移位。選擇髂前上棘后2 cm作小切口。若見(jiàn)半骨盆移位需要計(jì)算骨盆側(cè)方及縱行移位間距，確定移位前皮膚距離切口位置。分離到骨表面，使用1.5 mm鉆頭鉆進(jìn)髂嵴中部，鉆入深度在4～5 cm，鉆進(jìn)角度同矢狀面角度40°～45°，同冠狀面角度10°～15°。按照上述方式擰進(jìn)第1根固定針，之后間隔2 cm擰進(jìn)2、3枚固定針。第1孔在髂前上棘后20 mm，其余各孔間隔20 mm，每側(cè)共計(jì)放置3根。完成骨皮質(zhì)鉆孔，1枚椎弓根探子插進(jìn)髂骨翼50 mm深度，后將直徑5 mm外固定螺釘旋進(jìn)髂骨翼，多功能夾子固定雙側(cè)螺釘，利用兩豎桿連接雙側(cè)多功能夾子合并兩橫桿在復(fù)位的基礎(chǔ)上固定骨盆。固定針作為手柄，透視下復(fù)位骨折并安裝好外固定。均術(shù)后隨訪8周。

1.2.2 護(hù)理方法 兩組患者均采取ERAS護(hù)理：①術(shù)前腸道準(zhǔn)備。術(shù)前晚上11： 00禁食，術(shù)前2 h禁飲，首臺(tái)手術(shù)者在手術(shù)當(dāng)天早上5： 00～6： 00口服含糖飲品200～400 mL；接臺(tái)手術(shù)者安排手術(shù)當(dāng)天早上7： 00～8： 00攝入麥芽糊精果糖或者含糖飲料400 mL。術(shù)前1 d夜間及手術(shù)當(dāng)天清晨，分別應(yīng)用肥皂水進(jìn)行不保留灌腸處理。②術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛。手術(shù)當(dāng)天，采用視覺(jué)模擬量表（VAS） [5]疼痛評(píng)分評(píng)估患者疼痛程度，針對(duì)鎮(zhèn)痛情況不佳患者，加用鹽酸曲馬多注射液（多多藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10910036，規(guī)格：2 mL∶100 mg），肌內(nèi)注射或自控鎮(zhèn)痛泵。③術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后根據(jù)患者病情變化提供針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)支持；針對(duì)存在腹脹及便秘者及時(shí)調(diào)節(jié)飲食，加山楂、膳食纖維、益生菌；存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)并要營(yíng)養(yǎng)干預(yù)者，經(jīng)胃腸道途徑提供營(yíng)養(yǎng)支持，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持難以滿足正常需求者，增加腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充支持，如脂肪乳及氨基酸。④術(shù)后功能鍛煉。手術(shù)當(dāng)天觀察手術(shù)部位、臀部、下腹部腫脹情況，早期識(shí)別手術(shù)引起的血管損傷、血腫、醫(yī)源性神經(jīng)損傷情況，對(duì)于無(wú)異常者安排康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)作功能康復(fù)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、骨痂形成時(shí)間。②應(yīng)激因子。分別于術(shù)前1 d及術(shù)后1、3 d采集患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心10 min，取血清，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素（E）。③炎癥因子。采血、制備血清及檢測(cè)方式均同②，測(cè)定患者術(shù)前1 d及術(shù)后1、3 d血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）。③康復(fù)效果。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后住院時(shí)間。應(yīng)用VAS疼痛評(píng)分評(píng)估患者術(shù)后4 h疼痛情況，分值范圍0～10分，得分越高表明疼痛越嚴(yán)重。功能評(píng)估采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI） [6]評(píng)價(jià)患者術(shù)后1個(gè)月功能改善情況，ODI由10個(gè)問(wèn)題組成，每個(gè)問(wèn)題得分0～5分，總分范圍0～50分，分值越高，腰部功能障礙越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 與對(duì)照組比，觀察組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間與骨痂形成時(shí)間均更短，術(shù)中出血量更少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者應(yīng)激因子比較 與術(shù)前1 d比，術(shù)后1、3 d兩組患者血清Cor、E水平先升高后降低，且術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者炎癥因子比較 與術(shù)前1 d比，術(shù)后1、3 d兩組患者血清TNF-α、IL-1β水平先升高后降低，且術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者康復(fù)效果比較 與對(duì)照組比，觀察組患者術(shù)后4 h VAS疼痛評(píng)分及術(shù)后1個(gè)月ODI評(píng)分均更低，術(shù)后住院時(shí)間更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

常規(guī)切口復(fù)位內(nèi)固定是骨盆骨折常用治療方法，通過(guò)手術(shù)的方式，可確保骨折骨片準(zhǔn)確地恢復(fù)到原始位置，有助于骨折愈合。但該術(shù)式切口較大，可引起手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥發(fā)生。

外固定支架的固定方法可通過(guò)應(yīng)用壓力和擴(kuò)張?zhí)幚?，確保骨盆環(huán)的完整性和穩(wěn)定性，讓患者可以及時(shí)接受治療，并縮短手術(shù)時(shí)間。此外，該術(shù)式可以抵抗骨折的移位，確保骨折端固定穩(wěn)定，手術(shù)創(chuàng)傷小且出血量較少，便于術(shù)后早期的活動(dòng)和康復(fù)[7]。外固定支架術(shù)采用非開(kāi)放性的外固定裝置，創(chuàng)傷較小，對(duì)軟組織的損傷較輕，因此術(shù)后疼痛相對(duì)較輕，患者可以更快地開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)骨折愈合和功能恢復(fù)[8]。ERAS護(hù)理注重疼痛控制、康復(fù)訓(xùn)練等方面，通過(guò)減輕術(shù)后疼痛，提供早期行動(dòng)和康復(fù)訓(xùn)練，從而促進(jìn)患者快速康復(fù)和骨痂的愈合[9]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比，觀察組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、骨痂形成時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均更短，術(shù)中出血量更少，術(shù)后4 h疼痛評(píng)分、術(shù)后1個(gè)月ODI評(píng)分更低，提示骨盆骨折采取外固定支架固定并配合ERAS護(hù)理，可促進(jìn)患者早期下床及骨痂愈合，減輕患者疼痛。

當(dāng)發(fā)生骨盆骨折并接受手術(shù)治療時(shí)，會(huì)引起強(qiáng)烈的炎癥、應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮增加，并促使Cor、E、TNF-α、IL-1β等大量炎癥、應(yīng)激因子的產(chǎn)生，從而引發(fā)局部和全身的炎癥、應(yīng)激反應(yīng)。本研究中，與術(shù)前1 d比，術(shù)后1、3 d兩組患者炎癥、應(yīng)激因子均升高后降低，且術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)觀察組均低于對(duì)照組，說(shuō)明骨盆骨折采取外固定支架固定并配合ERAS護(hù)理，可減輕術(shù)后炎癥、應(yīng)激反應(yīng)。究其原因，與常規(guī)切口復(fù)位內(nèi)固定術(shù)相比，外固定支架的固定作用可以減輕骨折部位的應(yīng)力，降低軟組織的損傷，并有助于減少血管和神經(jīng)的損傷，從而減輕術(shù)后炎癥和組織損傷引起的疼痛，減少炎癥、應(yīng)激因子的釋放[10]。ERAS護(hù)理通過(guò)使用新一代鎮(zhèn)痛藥物、合理的液體管理等措施，減輕炎癥、應(yīng)激反應(yīng)，有助于患者術(shù)后恢復(fù)[11]。

綜上，骨盆骨折采取外固定支架固定并配合ERAS護(hù)理，可減輕疼痛，促進(jìn)患者早期下床及骨痂愈合，減輕術(shù)后炎癥、應(yīng)激反應(yīng)，值得應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]葉榮， 嚴(yán)懷寧， 張曉峰， 等. 骨盆外固定支架聯(lián)合早期康復(fù)治療骨盆骨折66例分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué)， 2015， 44（27）： 3837-3839.

[2]劉云艷. 快速康復(fù)理念在外固定支架聯(lián)合手術(shù)治療創(chuàng)傷性骨盆骨折護(hù)理中的應(yīng)用及對(duì)患者術(shù)后康復(fù)的影響[J]. 國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志， 2021， 40（3）： 515-518.

[3]黃徐兵， 趙剛， 鄒欣欣， 等. 前路外固定支架聯(lián)合后路M形鋼板立體固定治療骨盆Tile C型骨折[J]. 臨床骨科雜志， 2018， 21（2）： 190-192.

[4]王瑞. 骨盆骨折的診斷與治療[J]. 基層醫(yī)學(xué)論壇， 2011， 27（5）： 382-383.

[5]孫兵， 車曉明. 視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[J]. 中華神經(jīng)外科雜志， 2012， 28（6）： 645.

[6]程繼偉， 王振林， 劉偉， 等. Oswestry功能障礙指數(shù)的改良及信度和效度檢驗(yàn)[J]. 中國(guó)脊柱脊髓雜志， 2017， 27（3）： 235-241.

[7]潘進(jìn)芳. 外固定支架治療骨盆骨折患者的護(hù)理及療效[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志， 2015， 19（22）： 152-153.

[8]王建超， 高嵩， 田書建. 外固定支架與皮下前環(huán)內(nèi)置外架治療骨盆前環(huán)骨折療效比較[J].實(shí)用骨科雜志， 2020， 26（5）： 394-398.

[9]宋珍珍， 趙倩， 郭瑞霞， 等. 加速康復(fù)外科理念在婦產(chǎn)科臨床的應(yīng)用及展望[J]. 國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志， 2019， 46（6）： 614-617.

[10]黃志勇， 陳觀華， 羅劍， 等. 外固定支架固定對(duì)骨盆骨折患者應(yīng)激因子、炎性因子水平的影響[J]. 創(chuàng)傷外科雜志， 2019， 21（10）： 754-757.

[11]王金輝， 葛宇峰， 郭險(xiǎn)峰， 等. 加速康復(fù)外科理念下骨盆骨折的圍手術(shù)期康復(fù)措施： 一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2021， 23（10）： 850-855.