鄒祝平，陳能，胡希若，王鳳

【摘要】目的 探討關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下復(fù)位內(nèi)固定與3D打印技術(shù)聯(lián)合加速康復(fù)外科護(hù)理對脛骨平臺骨折患者疼痛程度、膝關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量的影響。方法 回顧性分析2021年6月至2022年2月深圳市前海蛇口自貿(mào)區(qū)醫(yī)院收治的50例脛骨平臺骨折患者的臨床資料，根據(jù)不同的治療方式分為A組（常規(guī)手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定+加速康復(fù)外科護(hù)理）和B組（關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下復(fù)位內(nèi)固定+3D打印技術(shù)+加速康復(fù)外科護(hù)理），各25例。兩組患者術(shù)后均定期隨訪6個月。比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)，術(shù)前及術(shù)后24 h、48 h、72 h、1個月疼痛程度，術(shù)后3、6個月膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，以及術(shù)前及術(shù)后6個月生活質(zhì)量。結(jié)果 B組患者手術(shù)時間、止血帶使用時間、術(shù)后臥床時間、住院時間均短于A組，術(shù)中出血量少于A組（均P<0.05）；與術(shù)前比，術(shù)后24 h、48 h、72 h、1個月兩組患者視覺模擬量表（VAS）疼痛評分均降低，且B組低于A組；與術(shù)后3個月比，術(shù)后6個月兩組患者Rasmussen復(fù)位解剖學(xué)評分、膝關(guān)節(jié)活動度（ROM）均顯著升高，且術(shù)后6個月B組ROM高于A組（均P<0.05）；但術(shù)后6個月兩組患者Rasmussen復(fù)位解剖學(xué)評分，以及術(shù)后3、6個月兩組患者脛骨平臺內(nèi)翻角（TPA）、脛骨平臺后傾角（PA）組內(nèi)和組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）；與術(shù)前比，術(shù)后6個月兩組患者膝關(guān)節(jié)美國紐約特種外科醫(yī)院（HSS）、ADL評分均升高，且B組高于A組（均P<0.05）。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下復(fù)位內(nèi)固定與3D打印技術(shù)聯(lián)合加速康復(fù)外科護(hù)理能夠有效改善脛骨平臺骨折患者圍術(shù)期指標(biāo)，降低疼痛程度，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】脛骨平臺骨折 ; 關(guān)節(jié)鏡 ; 復(fù)位內(nèi)固定 ; 3D打印技術(shù) ; 加速康復(fù)外科護(hù)理 ; 疼痛程度 ; 膝關(guān)節(jié)功能

【中圖分類號】R683.42【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】2096-3718.2023.20.0106.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.20.035

脛骨平臺骨折是由于受到直接或間接暴力而造成的膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷，處理不當(dāng)會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙、畸形愈合等并發(fā)癥。傳統(tǒng)的骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)能夠?qū)⑹中g(shù)視野完全地展現(xiàn)出來，但需要切開關(guān)節(jié)囊，不可避免地會對關(guān)節(jié)周圍組織結(jié)構(gòu)造成損傷，不利于患者恢復(fù)[1]。關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下復(fù)位內(nèi)固定通過X線片、CT等虛擬構(gòu)想骨折情況并設(shè)計手術(shù)方案，常因與實際手術(shù)情況有偏差造成困難及風(fēng)險。3D打印技術(shù)可以創(chuàng)建原始受傷及解剖復(fù)位后的脛骨平臺骨折模型，以此指導(dǎo)關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，可最大限度地對關(guān)節(jié)內(nèi)組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行保護(hù)[2]?？焖倏祻?fù)外科護(hù)理可根據(jù)一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)于圍術(shù)期實施多種有效的護(hù)理干預(yù)措施，使患者在較短時間內(nèi)獲得更好的康復(fù)效果[3]。本研究旨在探討脛骨平臺骨折患者實施關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下復(fù)位內(nèi)固定與3D打印技術(shù)聯(lián)合加速康復(fù)外科護(hù)理干預(yù)的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年6月至2022年2月深圳市前海蛇口自貿(mào)區(qū)醫(yī)院收治的50例脛骨平臺骨折患者的臨床資料，根據(jù)不同的治療方式分為A組和B組，各25例。A組患者中男性14例，女性11例；年齡21～58歲，平均（39.13±3.48）歲；骨折原因：車禍6例，撞傷7例，運(yùn)動12例；骨折部位：左側(cè)9例，右側(cè)16例。B組患者中男性15例，女性10例；年齡22～59歲，平均（38.89±3.22）歲；骨折原因：車禍7例，撞傷8例，運(yùn)動10例；骨折部位：左側(cè)8例，右側(cè)17例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨科疾病診療指南（第3版）》 [4]中脛骨平臺骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合手術(shù)適應(yīng)證；單側(cè)骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前1個月內(nèi)服用過抗凝藥物；病理性骨折；合并脊柱疾病。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)本研究。

1.2 手術(shù)與護(hù)理方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前行膝關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查，在腰麻下，取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。A組實施切開復(fù)位內(nèi)固定，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，充分暴露骨折情況，常規(guī)切開關(guān)節(jié)囊探查，刮除斷端凝血塊，應(yīng)用復(fù)位鉗協(xié)助骨折復(fù)位，骨折對位對線滿意后置入1枚克氏針臨時固定，缺損處取自體骨進(jìn)行移植填塞。選擇合適解剖鋼板螺釘進(jìn)行固定，數(shù)字移動式C形臂X線機(jī)（南京普愛醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，型號：PLX7100A）評估復(fù)位質(zhì)量滿意后，放置引流管，將皮膚逐層縫合關(guān)閉手術(shù)切口。B組實施關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下復(fù)位內(nèi)固定+3D打印技術(shù)，采集患者骨盆區(qū)CT掃描數(shù)據(jù)，根據(jù)數(shù)據(jù)建立三維脛骨平臺骨折模型，按照1∶1的比例導(dǎo)入3D打印機(jī)（廣東漢邦激光科技有限公司，型號：SLM-150）制作出3D打印模型，并預(yù)先模擬復(fù)位步驟，確定手術(shù)切口、具體細(xì)節(jié)等，參照相關(guān)數(shù)據(jù)設(shè)計個性化的治療方案。根據(jù)術(shù)前計劃執(zhí)行手術(shù)操作，在膝關(guān)節(jié)前內(nèi)（外）側(cè)作1 cm的小切口到關(guān)節(jié)腔，翻起皮膚及皮下組織，在關(guān)節(jié)腔置入關(guān)節(jié)鏡，在膝關(guān)節(jié)鏡直視下沖洗關(guān)節(jié)腔，探查半月板和前后交叉帶損傷情況。骨折較輕時，通過推擠骨折塊進(jìn)行復(fù)位，確認(rèn)復(fù)位良好后，利用空心螺釘進(jìn)行內(nèi)固定；發(fā)生關(guān)節(jié)面塌陷時，可在骨折塌陷下方建立小骨窗，撬撥骨折塊以復(fù)位，取骨替代材料填充骨缺損處，數(shù)字移動式C形臂X線機(jī)透視下確認(rèn)復(fù)位良好后，用螺釘予以固定支撐。關(guān)節(jié)鏡下檢查關(guān)節(jié)面的平整情況，沖洗關(guān)節(jié)切口，逐層縫合，置負(fù)壓引流，紗布包扎覆蓋固定。

1.2.2 護(hù)理方法 所有患者入院后，告知患者手術(shù)治療方案及疾病相關(guān)知識，消除患者緊張情緒，使其積極、主動地配合手術(shù)治療。術(shù)前提醒患者完善相關(guān)檢查，告知患者手術(shù)流程、注意事項及術(shù)后活動方法。術(shù)中調(diào)整手術(shù)室溫度，全程進(jìn)行體溫檢測、控制性補(bǔ)液、患者生命體征監(jiān)測，觀察記錄手術(shù)相關(guān)情況。術(shù)后2 h給予營養(yǎng)支持，術(shù)后24 h患者可以正常飲食。輕微疼痛者采取播放舒緩音樂、按摩下肢等方式轉(zhuǎn)移注意力，疼痛劇烈者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。麻醉清醒后告知患者早期活動注意事項，盡早開始踝泵訓(xùn)練及起坐、行走訓(xùn)練，根據(jù)實際情況調(diào)整活動程度，保證安全性。所有患者術(shù)后均隨訪6個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期指標(biāo)。包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、止血帶使用時間、術(shù)后臥床時間、住院時間。②不同時間疼痛程度。分別于術(shù)前及術(shù)后24 h、48 h、72 h、1個月采用視覺模擬量表（VAS）疼痛評分[5]評估疼痛程度，總分0～10分，分值越高，患者疼痛程度越高。③膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況。分別于術(shù)后3、6個月，通過X線檢查脛骨平臺內(nèi)翻角（TPA）、脛骨平臺后傾角（PA）；采用Rasmussen骨折復(fù)位解剖學(xué)評分[6]評價骨折復(fù)位情況，總分18分，分值越高，骨折復(fù)位越好；通過量角器測量患者屈曲時的膝關(guān)節(jié)活動度（ROM）。④生活質(zhì)量。術(shù)前及術(shù)后6個月通過膝關(guān)節(jié)美國紐約特種外科醫(yī)院（HSS） [7]量表評估患者膝關(guān)節(jié)功能，日常生活活動能力（ADL） [8]評估患者生活能力，HSS和ADL總分均為100分，得分越高代表患者膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)越好、生活能力越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用[例（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料均使用S-W法檢驗證實服從正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)多時間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 B組患者手術(shù)時間、止血帶使用時間、術(shù)后臥床時間、住院時間均短于A組，術(shù)中出血量少于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者疼痛程度比較 與術(shù)前比，術(shù)后24 h、48 h、72 h、1個月兩組患者VAS疼痛評分均降低，且B組更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者脛骨平臺解剖學(xué)參數(shù)比較 與術(shù)后3個月比，術(shù)后6個月兩組患者Rasmussen復(fù)位解剖學(xué)評分、ROM均升高，術(shù)后6個月B組ROM高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），術(shù)后6個月兩組患者Rasmussen復(fù)位解剖學(xué)評分，以及術(shù)后3、6個月兩組患者TPA、PA組內(nèi)和組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），見表3。

2.4 兩組患者關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量比較 與術(shù)前比，術(shù)后6個月兩組患者HSS、ADL評分均升高，且B組高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

脛骨平臺骨折是指膝關(guān)節(jié)在外力作用下導(dǎo)致脛骨平臺骨質(zhì)的連續(xù)性中斷，常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)可對骨折部位進(jìn)行復(fù)位，但此術(shù)式并不能有效修復(fù)關(guān)節(jié)腔內(nèi)的軟組織損傷，術(shù)后恢復(fù)時間較長，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合3D打印技術(shù)治療脛骨平臺骨折，手術(shù)操作者于術(shù)前能夠直觀地了解骨折狀態(tài)、骨折塊的移位情況，按照術(shù)前3D模型上的模擬操作，可以制定出更精準(zhǔn)的實際手術(shù)方案；同時，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)無需切開關(guān)節(jié)囊就可以獲得清晰開闊的術(shù)野，對軟組織的剝離較少，有助于術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，且術(shù)后痛感更輕，能夠明顯縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)中出血量，縮短止血帶使用時間，加快患者術(shù)后恢復(fù)[9]。加速康復(fù)外科護(hù)理干預(yù)通過開展健康宣教、心理疏導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等，關(guān)注患者身心、功能康復(fù)等多個方面，以加快患者術(shù)后恢復(fù)速度；術(shù)后開展鎮(zhèn)痛管理，根據(jù)患者疼痛程度實施個性化鎮(zhèn)痛方案，從而有效減輕患者疼痛感受[10]。本研究中，與A組，B組患者手術(shù)時間、止血帶使用時間、術(shù)后臥床時間、住院時間均更短，術(shù)中出血量更少，術(shù)后24 h、48 h、72 h、1個月B組患者VAS疼痛評分均低于A組，術(shù)后6個月HSS、ADL評分均高于A組，提示關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下復(fù)位內(nèi)固定與3D打印技術(shù)聯(lián)合加速康復(fù)外科護(hù)理能夠有效改善脛骨平臺骨折患者圍術(shù)期指標(biāo)，降低疼痛程度，改善膝關(guān)節(jié)功能，從而提高患者生活質(zhì)量。

TPA和PA可以評估患者術(shù)后的愈合情況，ROM可以評估患者術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能情況。關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合3D打印技術(shù)治療脛骨平臺骨折，利用關(guān)節(jié)鏡可清晰觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)部及膝關(guān)節(jié)后側(cè)損傷情況，且3D打印通過仿真、重現(xiàn)人體關(guān)節(jié)，讓術(shù)者充分掌握骨折信息，確保骨折部位復(fù)位確切；同時有利于處理關(guān)節(jié)內(nèi)半月板損傷、交叉韌帶損傷等合并傷，減輕術(shù)中對關(guān)節(jié)的牽拉和撕扯，避免了不必要的損傷，能夠促進(jìn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[11]。本研究中，術(shù)后6個月B組患者ROM高于A組，但術(shù)后3、6個月兩組患者Rasmussen復(fù)位解剖學(xué)評分，以及術(shù)后3、6個月兩組患者TPA、PA組內(nèi)和組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下復(fù)位內(nèi)固定可以獲得與經(jīng)典切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)相等的手術(shù)效果，但能夠促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

綜上，關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下復(fù)位內(nèi)固定與3D打印技術(shù)聯(lián)合加速康復(fù)外科護(hù)理能夠有效改善脛骨平臺骨折患者圍術(shù)期指標(biāo)，降低疼痛程度，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。但本研究樣本量較小，且為回顧性研究，后期應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行前瞻性研究，證實研究結(jié)果。

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