【摘要】目的 研究頭顱CT平掃對自發(fā)性腦出血患者早期血腫擴大的預(yù)測價值，為臨床提供參考。方法 回顧性分析臨高縣人民醫(yī)院2019年1月至2022年6月收治的62例自發(fā)性腦出血患者的臨床資料，根據(jù)是否發(fā)生早期血腫擴大分為觀察組（12例，發(fā)生早期血腫擴大）和對照組（50例，未發(fā)生早期血腫擴大）。分析兩組患者臨床特征指標(biāo)及CT平掃征象。采用多因素Logistic回歸分析對影響早期血腫擴大的因素進行分析，采用受試者操作特征（ROC）曲線分析CT平掃征象預(yù)測早期血腫擴大的臨床價值。結(jié)果 兩組患者首次血腫量、發(fā)病至首次CT檢查時間及首次CT檢查至復(fù)查時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組患者復(fù)查時血腫量大于對照組（Plt;0.05）。觀察組患者島征、黑洞征、衛(wèi)星征、混合征及漩渦征占比高于對照組（Plt;0.05）。多因素Logistic分析結(jié)果顯示，島征、黑洞征、衛(wèi)星征及混合征均是早期血腫擴大的獨立危險因素（Plt;0.05）。ROC分析結(jié)果顯示，頭顱CT平掃島征、黑洞征、衛(wèi)星征及混合征聯(lián)合預(yù)測判斷早期血腫擴大的曲線下面積（AUC）最高。結(jié)論 自發(fā)性出血患者早期血腫擴大發(fā)生率高，CT平掃各征象聯(lián)合檢測有助于預(yù)測早期血腫擴大風(fēng)險，可及早進行干預(yù)以減少不良預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】自發(fā)性腦出血；CT平掃；早期血腫擴大；影響因素

【中圖分類號】R445.3 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2023.09.0106.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.09.034

自發(fā)性腦出血是非外傷引起的腦血管破裂，其致殘和致死率均較高，預(yù)后差，給患者和家庭造成沉重的負(fù)擔(dān)[1]。早期血腫擴大發(fā)病機制復(fù)雜，既往研究認(rèn)為早期血腫擴大與血管壁結(jié)構(gòu)變化、繼發(fā)性炎癥反應(yīng)等相關(guān)[2]。早期血腫擴大的發(fā)生多提示病情迅速進展，成為臨床預(yù)后不良的誘因[3]。因而對早期血腫擴大進行監(jiān)測不僅有助于判斷患者預(yù)后，還將為自發(fā)性腦出血提供更多診療靶點。CT血管成像（CTA）能有效評估腦出血患者病理改變，其中點征對早期血腫擴大的特異度達0.88[4]。但對于存在肝腎功能不全或?qū)Ρ葎┻^敏者不宜進行CTA檢查，這限制了CTA的臨床應(yīng)用。而常規(guī)CT平掃簡單易行，臨床應(yīng)用廣泛[5]。本研究通過回顧性分析，探討CT平掃判斷早期血腫擴大的價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析臨高縣人民醫(yī)院2019年1月至2022年6月收治的62例自發(fā)性腦出血患者的臨床資料，根據(jù)是否發(fā)生早期血腫擴大分為觀察組（12例，發(fā)生早期血腫擴大）和對照組（50例，未發(fā)生早期血腫擴大）。觀察組患者中男性7例，女性5例；年齡29～64歲，平均年齡（52.49±11.27）歲；入院時格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分[6]3～15分，平均入院時GCS評分（9.82±3.67）分；出血部位：基底核區(qū)6例，腦葉4例，丘腦2例。對照組患者中男性29例，女性21例；年齡30～67歲，平均年齡（51.92±13.01）歲；入院時GCS評分3～15分，平均入院時GCS評分（10.16±3.43）分；出血部位：基底核區(qū)27例，腦葉16例，丘腦7例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)臨高縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《自發(fā)性腦出血診斷治療中國多學(xué)科專家共識》[7]中自發(fā)性腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均接受頭顱CT檢查；②年齡≥18歲，且臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因外傷所致的腦出血；②凝血功能障礙或合并溶血性貧血、白血病等血液系統(tǒng)疾病者；③在CT復(fù)查前接受二次手術(shù)治療者。

1.2 檢查方法 患者均在入院6 h內(nèi)完成首次檢查，在首次檢查后24 h內(nèi)完成第2次復(fù)查。檢查采用頭顱CT[寰熙醫(yī)療器械有限公司，國食藥監(jiān)械（進）字2008第3303600號，型號：MX16EVO]進行，以聽眥線為基線進行掃描，至頭頂部。參數(shù)：管電壓130 kV、電流110 mA、層厚5 mm、間距5 mm、矩陣512×512。記錄出血病灶情況和早期血腫擴大發(fā)生情況。記錄患者CT平掃征象。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者臨床特征指標(biāo)。指標(biāo)包括兩組患者首次血腫量、復(fù)查時血腫量、發(fā)病至首次CT檢查時間及首次CT檢查至復(fù)查時間。②比較兩組患者CT平掃征象。島征：可見3個以上小血腫，呈不規(guī)則形態(tài)，如分葉狀、芽狀或泡狀；黑洞征：CT影像可見低密度區(qū)完全被高密度影包裹，邊界清晰；衛(wèi)星征：可見直徑lt;1.0 cm的血腫，且與主血腫分離；混合征：血腫內(nèi)低密度區(qū)與高密度區(qū)混合性分布；漩渦征：血腫內(nèi)存在條狀或不規(guī)則狀低密度影。③分析自發(fā)性腦出血患者早期血腫擴大的影響因素。④分析CT平掃征象預(yù)測自發(fā)性出血患者早期血腫擴大的臨床價值。根據(jù)《神經(jīng)病學(xué)（第2版）》[8]對早期血腫擴大的診斷標(biāo)準(zhǔn)：即將（復(fù)查時血腫量-首次CT檢查時血腫量）/首次CT檢查時血腫量gt;33%或復(fù)查時血腫體積較首次檢查時增加6 mL診斷為早期血腫擴大。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（x）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較行χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；影響因素采用Logistic回歸分析；預(yù)測價值采用受試者操作特征（ROC）曲線進行分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床特征指標(biāo)比較 兩組患者首次血腫量、發(fā)病至首次CT檢查時間及首次CT檢查至復(fù)查時間的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組患者復(fù)查時血腫量大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者CT平掃征象比較 觀察組患者島征、黑洞征、衛(wèi)星征、混合征及漩渦征占比高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 自發(fā)性腦出血患者早期血腫擴大的多因素Logistic分析 將可能影響早期血腫擴大的影響因素賦值，見表3。將賦值后的各因素納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示島征、黑洞征、衛(wèi)星征及混合征均是早期血腫擴大的獨立危險因素（Plt;0.05），見表4。

2.4 CT平掃征象判斷自發(fā)性出血患者早期血腫擴大的ROC分析 分別以CT平掃征象及聯(lián)合預(yù)測為檢驗變量，以是否發(fā)生早期血腫擴大為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示聯(lián)合預(yù)判斷早期血腫擴大的曲線下面積（AUC）最高（敏感度=0.917，特異度=0.781），見表5、圖1。

3 討論

腦出血病情進展迅速，多數(shù)患者可遺留殘障和神經(jīng)功能缺損，是不良預(yù)后的高危因素[9]。早期血腫擴大不僅可增加不良預(yù)后風(fēng)險，還顯著增加治療難度，增加病死率[10]。因而，對早期血腫擴大進行準(zhǔn)確判斷將有助于指導(dǎo)臨床，改善患者預(yù)后。

CT平掃操作簡便，是臨床常用的影像檢查方法，已在腦出血患者中廣泛應(yīng)用[11]。既往已有研究顯示，CT平掃征象對腦出血后早期血腫擴大的識別有積極作用[12]。其中島征具有較高敏感度，島征的形成可能是在自發(fā)性出血發(fā)生后，血腫對鄰近組織產(chǎn)生擠壓、形成新的動脈血管破裂出血點所致。李琦[13]認(rèn)為島征將不規(guī)則出血具體化，島征的出現(xiàn)多提示可能存在多部位出血，患者血腫擴大的風(fēng)險顯著增加。但單一征象可能存在顯像不明顯問題，且部分患者可能無島征表現(xiàn)，因而單一征象可能存在漏診、導(dǎo)致診療延誤，惡化預(yù)后。

本研究多因素分析結(jié)果證實，黑洞征、衛(wèi)星征及混合征的出現(xiàn)將顯著增加早期血腫擴大風(fēng)險，提示行CT檢查有助于早期血腫擴大的預(yù)測。自發(fā)性出血發(fā)生后，其牽拉剪切力作用逐漸累及鄰近血管，使周圍小血管破裂而出現(xiàn)多灶性、活動性出血，在CT上即可顯示為稍低密度影，而初期出血點已逐漸凝固，表現(xiàn)為高密度，因而呈現(xiàn)出不均勻密度的混合征。黑洞征也是對血腫密度異質(zhì)性的描述，與混合征比較，黑洞征、漩渦征形態(tài)更為清晰、明確[14]。本研究ROC分析，結(jié)果也顯示不同CT平掃征象聯(lián)合能顯著提高早期血腫擴大的預(yù)測效能，這對于指導(dǎo)臨床具有重要價值。這也提示在早期血腫擴大患者中，多點出血與活動性出血可能同時存在，因此，CT平掃上除了可見到島征等表現(xiàn)外，還可因小血管活動性出血而出現(xiàn)混合征、衛(wèi)星征等表現(xiàn)[15]。因而，聯(lián)合檢測CT平掃征象將有助于腦出血后早期血腫擴大的篩查，提高預(yù)測的準(zhǔn)確性。

另外，本研究結(jié)果顯示，兩組患者首次血腫量、發(fā)病至首次CT檢查時間及首次CT檢查至復(fù)查時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而觀察組患者復(fù)查時血腫量大于對照組，可能是因復(fù)發(fā)時血腫量越大，越可能壓迫鄰近腦組織，并引起繼發(fā)性損傷，從而導(dǎo)致早期血腫擴大。但多因素分析結(jié)果提示復(fù)查時血腫量并非獨立影響因素，原因可能在于本研究樣本量較小，且為回顧性分析，部分患者病情較重，這可能對統(tǒng)計結(jié)果產(chǎn)生偏移。今后應(yīng)擴大樣本量、多中心聯(lián)合研究、延長研究周期，以達到將CT平掃用于臨床指導(dǎo)自發(fā)性腦出血的治療并改善預(yù)后的目的。

綜上所述，自發(fā)性出血早期血腫擴大發(fā)生率較高，通過CT平掃獲得影像征象有助于早期血腫擴大的篩查。

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