【摘要】目的 研究血栓彈力圖各項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合血清D-二聚體（D-D）預(yù)測(cè)腦梗死患者出院后發(fā)生腦出血的價(jià)值，為臨床預(yù)防腦梗死患者發(fā)生腦出血提供理論依據(jù)。方法 回顧性分析2021年6月至2022年5月廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院收治的720例腦梗死患者的臨床資料。根據(jù)患者出院后是否發(fā)生腦出血分為未出血組（570例）和出血組（150例）。比較兩組患者臨床指標(biāo)[凝血反應(yīng)時(shí)間（R）、血凝塊形成時(shí)間（K）、凝固角（α角）、最大振幅（MA）、D-D水平、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、凝血酶原時(shí)間（PT）及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）]，分析α角、MA及D-D水平預(yù)測(cè)腦梗死患者出院后發(fā)生腦出血的價(jià)值，分析α角、MA及D-D水平聯(lián)合預(yù)測(cè)腦梗死患者出院后發(fā)生腦出血的效能，明確腦梗死患者出院后發(fā)生腦出血的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 兩組患者R、K、PLT、PT及INR水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；未出血組患者α角、MA及D-D水平明顯低于出血組（Plt;0.05）。受試者操作特征（ROC）曲線分析證實(shí)，α角、MA及D-D水平預(yù)測(cè)腦梗死患者出院后發(fā)生腦出血有一定準(zhǔn)確性，曲線下面積（AUC）分別為0.737、0.637及0.592（均Plt;0.05）。經(jīng)一致性分析，α角、MA及D-D水平聯(lián)合預(yù)測(cè)腦梗死患者出院后發(fā)生腦出血的敏感度為0.887，特異度為0.986，準(zhǔn)確率為0.965，Kappa值為0.892。經(jīng)多因素Logistic回歸分析證實(shí)，α角≥64.495°、MA≥63.495 mm、D-D≥1.115 mg/L是腦梗死患者出院后發(fā)生腦出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Plt;0.05）。結(jié)論 血栓彈力圖中的α角、MA指標(biāo)及D-D水平均可預(yù)測(cè)腦梗死患者出院后是否發(fā)生腦出血，且三者聯(lián)合的預(yù)測(cè)效能更高，臨床可對(duì)以上三項(xiàng)指標(biāo)密切監(jiān)測(cè)，以降低腦梗死患者出院后發(fā)生腦出血概率。

【關(guān)鍵詞】腦梗死；血栓彈力圖；D-二聚體；腦出血

【中圖分類號(hào)】R743.33 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2023.09.0139.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.09.044

腦梗死是由于各種原因?qū)е履X部血供異常，局部腦組織發(fā)生缺血、缺氧性壞死而發(fā)生的[1]。靜脈溶栓是腦梗死的重要治療手段，溶栓治療可以恢復(fù)患者腦部血流供應(yīng)，減輕腦損傷[2]。雖然溶栓治療效果較佳，但部分患者經(jīng)治療后會(huì)發(fā)生腦出血，使腦部受損進(jìn)一步加重[3]。故而盡早、準(zhǔn)確地對(duì)腦梗死患者治療后發(fā)生腦出血的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估具有重要意義，能夠一定程度上改善患者生活質(zhì)量。血栓彈力圖可反映血液凝固動(dòng)態(tài)變化，其常用于評(píng)估手術(shù)前后凝血狀態(tài)、出血風(fēng)險(xiǎn)等[4]。D-二聚體（D-D）是纖維蛋白的降解產(chǎn)物，常用于檢測(cè)凝血功能[5]。目前關(guān)于血栓彈力圖聯(lián)合D-D預(yù)測(cè)腦梗死出院后發(fā)生腦出血的研究較少。因此，本研究對(duì)經(jīng)溶栓治療腦梗死患者的血栓彈力圖等臨床資料進(jìn)行分析，嘗試研究血栓彈力圖聯(lián)合D-D預(yù)測(cè)腦梗死患者出院后發(fā)生腦出血的價(jià)值，為臨床提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年6月至2022年5月廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院收治的720例腦梗死患者的臨床資料，根據(jù)患者出院后是否發(fā)生腦出血分為未出血組（570例）與出血組（150例）。未出血組患者中男性310例，女性260例；年齡51～82歲，平均年齡（68.07±10.12）歲；有高血壓病史387例；有吸煙史（過去1年內(nèi)每天吸煙數(shù)量≥1支）63例。出血組患者中男性86例，女性64例；年齡50～79歲，平均年齡（67.15±10.03）歲；有高血壓病史88例；有吸煙史14例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》[6]中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～96歲；③美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[7]評(píng)分為5～20分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦梗死病史或腦出血病史；②2周內(nèi)接受過溶栓及介入治療；③合并凝血功能障礙；④合并全身感染；⑤合并肝、腎等器官嚴(yán)重疾??；⑥近1個(gè)月內(nèi)服用過可能造成凝血功能異常的藥物；⑦存在溶栓禁忌證；⑧發(fā)病時(shí)間gt;6 h。

1.2 研究方法 患者入院后于次日采集其空腹靜脈血5.4 mL，分別加入乙二胺四乙酸二鉀（EDTA-K2）抗凝管及2支枸櫞酸鈉抗凝管。凝血指標(biāo)檢測(cè)：取血清檢測(cè)，將EDTA-K2抗凝管置于全自動(dòng)血液分析儀（美國(guó)貝克曼，型號(hào)：LH7500）上對(duì)血小板計(jì)數(shù)（PLT）水平進(jìn)行測(cè)定。取枸櫞酸鈉抗凝管進(jìn)行離心處理（轉(zhuǎn)速3 000 r/min、時(shí)長(zhǎng)10 min）取血漿，采用全自動(dòng)凝血分析儀（日本積水，型號(hào)：CP3000）測(cè)定凝血酶原時(shí)間（PT）及D-D水平，并計(jì)算國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。血栓彈力圖指標(biāo)檢測(cè)：取另一支枸櫞酸鈉抗凝管，吸取1 000 μL樣本，添加至高嶺土激活管，混勻后靜置4 min，取340 μL及20 μL氯化鈣試劑混合，采用血栓彈力圖儀（重慶鼎潤(rùn)，型號(hào)：DRNX-I）測(cè)定凝血反應(yīng)時(shí)間（R）、血凝塊形成時(shí)間（K）、凝固角（α角）及最大振幅（MA）水平。患者入院后給予重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）（廣州銘康生物工程有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20150001，規(guī)格：16 mg/支）0.9 mg/kg進(jìn)行靜脈溶栓，同時(shí)根據(jù)患者情況決定是否給予抗血小板藥物，直至出院。出院標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定；②言語、運(yùn)動(dòng)功能障礙等有一定減輕，且無嚴(yán)重并發(fā)癥[8]?；颊叱鲈汉笸ㄟ^電話等方式對(duì)其進(jìn)行6個(gè)月隨訪，每月隨訪1次，記錄有無腦出血情況。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者臨床指標(biāo)。指標(biāo)包括R、K、α角、MA、D-D、PLT、PT及INR。②分析α角、MA及D-D水平預(yù)測(cè)腦梗死患者出院后發(fā)生腦出血的價(jià)值。③分析α角、MA及D-D水平聯(lián)合預(yù)測(cè)腦梗死患者出院后發(fā)生腦出血的準(zhǔn)確率。以α角≥64.495°、MA≥63.495 mm、D-D≥1.115 mg/L判定為陽性，聯(lián)合預(yù)測(cè)中任一項(xiàng)為陽性即判定為陽性。④分析腦梗死患者出院后發(fā)生腦出血的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；預(yù)測(cè)價(jià)值采用受試者操作特征（ROC）曲線分析；多因素分析采用非條件Logistic逐步回歸分析；一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較 兩組患者R、K、PLT、PT及INR水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；未出血組患者α角、MA、D-D水平明顯低于出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 α角、MA及D-D水平預(yù)測(cè)腦梗死患者出院后發(fā)生腦出血的ROC分析 經(jīng)ROC分析證實(shí)，α角、MA及D-D水平對(duì)預(yù)測(cè)腦梗死患者出院后發(fā)生腦出血有一定準(zhǔn)確性，AUC分別為0.737、0.637、0.592（均Plt;0.05），見表2。α角、MA及D-D水平預(yù)測(cè)腦梗死患者出院后發(fā)生腦出血的ROC曲線，見圖1。

2.3 α角、MA及D-D水平聯(lián)合預(yù)測(cè)腦梗死患者出院后發(fā)生腦出血的效能分析 經(jīng)一致性分析，α角、MA及D-D水平聯(lián)合預(yù)測(cè)腦梗死患者出院后發(fā)生腦出血的敏感度為0.887，特異度為0.986，準(zhǔn)確率為0.965，Kappa=0.892，見表3。

2.4 腦梗死患者出院后發(fā)生腦出血的多因素Logistic回歸分析 將單因素比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析，行量化賦值，以出院后是否發(fā)生腦出血為因變量，以α角水平（lt;64.495°=1，≥64.495°=0）、MA水平（lt;63.495 mm=1，≥63.495 mm=0）、D-D水平（lt;1.115 mg/L=1，≥1.115 mg/L=0）為自變量。經(jīng)多因素Logistic回歸分析證實(shí)，α角≥64.495°、MA≥63.495 mm、D-D≥1.115 mg/L是腦梗死患者出院后發(fā)生腦出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Plt;0.05），見表4。

3 討論

腦梗死作為一種致死率、致殘率較高的疾病，可能導(dǎo)致癱瘓、失語等后遺癥，對(duì)患者生活造成嚴(yán)重影響[9]。其基本病因是各種因素（包括高血壓、吸煙及糖尿病等）導(dǎo)致的動(dòng)脈粥樣硬化，使動(dòng)脈中形成血栓，造成動(dòng)脈壁狹窄甚至堵塞，造成腦部血液低灌注。腦梗死是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，在已發(fā)生不可逆損傷的腦組織周圍存在著處于缺血狀態(tài)而尚未完全梗死區(qū)域（缺血半暗帶），因此盡早給予治療能夠最大程度挽救缺血半暗帶，減輕腦損傷[10]。臨床在腦梗死發(fā)病早期通常會(huì)盡量進(jìn)行靜脈溶栓治療，通過溶解血栓達(dá)到血管再通、恢復(fù)腦部血供的目的。

本研究結(jié)果顯示，未出血組患者α角、MA及D-D水平明顯低于出血組，提示上述因素可用于預(yù)測(cè)腦梗死患者出院后發(fā)生腦出血。經(jīng)過溶栓治療后，雖然缺血及梗死組織血供恢復(fù)，但極易因血流灌注導(dǎo)致血管擴(kuò)張，造成血管損傷，即發(fā)生再灌注損傷；血流再灌注導(dǎo)致血管壓力驟升，因此易發(fā)生血管破裂，造成腦出血[11]。血栓彈力圖是通過血栓彈力圖儀描繪出的特殊圖形，其在體外模擬人體內(nèi)環(huán)境下凝血纖溶的過程，并以物理形式將血塊彈性強(qiáng)度轉(zhuǎn)化為圖形，使血凝情況更加直觀。相較于傳統(tǒng)凝血檢測(cè)，血栓彈力圖彌補(bǔ)了傳統(tǒng)凝血檢測(cè)未能反映凝血完整過程的不足，能夠?qū)ρ獕K發(fā)展的整個(gè)階段進(jìn)行監(jiān)測(cè)，可對(duì)凝血全貌進(jìn)行評(píng)估，還能夠反映血小板、纖維蛋白等功能狀態(tài)[12]。若R值、K值上升，α角、MA水平下降，則表示血液處于低凝狀態(tài)，有出血風(fēng)險(xiǎn)。D-D是纖維蛋白的降解產(chǎn)物，而纖維蛋白是血栓的重要組成部分，纖維蛋白含量上升時(shí)，機(jī)體啟動(dòng)纖維蛋白溶解過程，因此若D-D水平上升，則會(huì)有出血風(fēng)險(xiǎn)。

為明確腦梗死患者出院后發(fā)生腦出血的危險(xiǎn)因素，本研究行ROC、Logistic分析，證實(shí)α角≥64.495°、MA≥63.495 mm、D-D≥1.115 mg/L是腦梗死患者出院后發(fā)生腦出血的危險(xiǎn)因素。一致性分析中證實(shí)，α角、MA及D-D三者聯(lián)合預(yù)測(cè)腦梗死患者出院后發(fā)生腦出血的敏感度為0.887，優(yōu)于α角、MA及D-D單獨(dú)預(yù)測(cè)，故在腦梗死患者的治療中對(duì)以上指標(biāo)予以關(guān)注，適時(shí)干預(yù)能夠一定程度上減少出院后腦出血的發(fā)生。

綜上所述，血栓彈力圖中的α角、MA指標(biāo)及D-D水平均可預(yù)測(cè)腦梗死患者出院后是否發(fā)生腦出血，且三者聯(lián)合能夠更好預(yù)測(cè)腦梗死患者出院后發(fā)生腦出血，臨床可對(duì)以上三項(xiàng)指標(biāo)密切監(jiān)測(cè)，采取相應(yīng)措施以減少腦梗死患者出院后腦出血的發(fā)生。

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