【摘要】目的 探討人工股骨頭置換術(shù)（AFHR）與股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定術(shù)（PFNA）治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的治療效果，為臨床提供參考。方法 選取2018年6月至2021年6月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院收治的100例老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各50例。觀察組患者采用AFHR治療，對(duì)照組患者采用PFNA治療。比較兩組患者手術(shù)情況、髖關(guān)節(jié)功能、血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞比容（HCT）、白蛋白（ALB）水平及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，出血量和引流量大于對(duì)照組，住院時(shí)間和下床負(fù)重時(shí)間短于對(duì)照組（Plt;0.05）；兩組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能量表（Harris）評(píng)分高于術(shù)后1個(gè)月，術(shù)后6、12個(gè)月Harris評(píng)分高于術(shù)后3個(gè)月，術(shù)后12個(gè)月Harris評(píng)分高于術(shù)后6個(gè)月，且觀察組高于對(duì)照組（Plt;0.05）；術(shù)后，兩組患者Hb、HCT及ALB水平低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組（Plt;0.05）；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 AFHR治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者，可縮短下床活動(dòng)時(shí)間，更利于髖關(guān)節(jié)恢復(fù)，但出血量和引流量大于PFNA，而兩者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況相近，因此應(yīng)依據(jù)患者臨床實(shí)際情況制訂手術(shù)方案。

【關(guān)鍵詞】人工股骨頭置換術(shù)；股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定術(shù)；不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折；治療效果

【中圖分類號(hào)】R683.42 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2023.09.0132.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.09.042

作為多發(fā)生于老年人群的常見髖部骨折類型，不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折發(fā)生率隨著年齡的增加而上升，老年人往往伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致骨小梁微結(jié)構(gòu)被損壞，受到摔傷等間接暴力后被破壞區(qū)域的軟組織難以傳遞能量，致使能量在粗隆間釋放，造成骨折[1]。因?yàn)楣晒谴致￠g血供豐富，出血量相較髖部其他骨折類型更多，所以其局部腫脹、淤血瘀斑等臨床癥狀更為顯著，且該部位位于髖關(guān)節(jié)外部，不受關(guān)節(jié)囊制約，受創(chuàng)后更易發(fā)生下肢外旋短縮畸形，盡早治療對(duì)提高臨床治愈率，改善患者生活質(zhì)量具有重要意義[2]。目前治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的方式為牽引等保守治療及手術(shù)治療，但因老年患者多伴有全身性基礎(chǔ)疾病，保守治療需長(zhǎng)期臥床，導(dǎo)致髖內(nèi)翻、下肢靜脈栓塞及肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高；而盡早手術(shù)治療有利于早期下床活動(dòng)，不但可縮短術(shù)后臥床時(shí)間，更能夠促進(jìn)患者康復(fù)[3]。人工股骨頭置換術(shù)（AFHR）與股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定術(shù)（PFNA）均是目前常用的手術(shù)治療方式，但關(guān)于以上兩種手術(shù)方式是否適用于治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者的研究較少[4]?；诖?，本研究比較AFHR與PFNA治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床價(jià)值，為該病患者手術(shù)方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2021年6月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院收治的100例老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各50例。觀察組患者中男性28例，女性22例；年齡65～83歲，平均年齡（75.45±7.12）歲；致傷原因：交通事故傷12例，摔傷29例，墜落傷9例；AO分型[5]：A2型27例，A3型23例；合并癥：骨質(zhì)疏松37例，糖尿病29例，高血壓30例，冠心病13例，慢性阻塞性肺疾病22例。對(duì)照組患者中男性30例，女性20例；年齡67～86歲，平均年齡（74.92±7.65）歲；致傷原因：交通事故傷11例，摔傷31例，墜落傷8例；AO分型：A2型24例，A3型26例；合并癥：骨質(zhì)疏松35例，糖尿病27例，高血壓31例，冠心病11例，慢性阻塞性肺疾病25例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《老年髖部骨折診療專家共識(shí)（2017）》[5]中不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT等影像學(xué)檢查確診；②無髖關(guān)節(jié)手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并感染性、免疫系統(tǒng)疾病者；②認(rèn)知功能、精神障礙者；③髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良者；④多發(fā)性骨折者。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者入手術(shù)室后常規(guī)消毒鋪巾并連接監(jiān)護(hù)儀（山東康迪醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)：9000GTA），嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，均采取硬膜外麻醉。觀察組患者采用AFHR治療，取側(cè)臥位，選擇髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，逐層暴露關(guān)節(jié)囊、股骨頸及骨折處，在盡量保留大骨片的基礎(chǔ)上，對(duì)骨折處的粗隆骨折塊使用鋼絲環(huán)形結(jié)扎進(jìn)行復(fù)位，測(cè)量股骨頭直徑；使用髓腔銼進(jìn)行充分?jǐn)U髓，將骨水泥注入髓腔后置入合適型號(hào)的人工股骨頭假體，確保肢體長(zhǎng)度和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及穩(wěn)定性無異常；生理鹽水沖洗切口，常規(guī)留置引流管，并對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行逐層縫合。對(duì)照組患者采用PFNA治療，取仰臥位，使用骨科牽引床進(jìn)行牽引復(fù)位，復(fù)位后經(jīng)C型臂X線機(jī)（南京普愛醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，型號(hào)：PLX119C）透視確認(rèn)復(fù)位情況。切口位置選擇于股骨大轉(zhuǎn)子頂端3～5 cm處，進(jìn)針點(diǎn)選于大粗隆頂點(diǎn)，插入導(dǎo)針并沿導(dǎo)針進(jìn)行充分?jǐn)U髓，選擇合適型號(hào)的髓釘，調(diào)整角度與插入深度后將髓釘插入髓腔，經(jīng)C型臂透視確認(rèn)滿意后，順時(shí)針打入并鎖定螺旋刀片導(dǎo)針，將遠(yuǎn)端靜態(tài)鎖定釘與釘尾螺栓擰入，常規(guī)沖洗切口后逐層縫合。術(shù)后依據(jù)兩組患者情況常規(guī)使用抗生素及靜脈鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛，依據(jù)恢復(fù)情況適當(dāng)進(jìn)行鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者手術(shù)情況。手術(shù)情況包括手術(shù)時(shí)間、出血量（采用稱重法評(píng)估）、引流量、住院時(shí)間及下床負(fù)重時(shí)間。②比較兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能。采用髖關(guān)節(jié)功能量表（Harris）評(píng)價(jià)患者髖關(guān)節(jié)功能。Harris評(píng)分的總分100分，優(yōu)：≥90分，良：80～89分，中等：70～79分，差：lt;70分，評(píng)分越高表示髖關(guān)節(jié)功能越好[6]。③比較兩組患者血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞比容（HCT）及白蛋白（ALB）水平。于術(shù)前及術(shù)后24 h采集患者空腹肘靜脈血3 mL，采用離心機(jī)（湘智離心機(jī)儀器有限公司，型號(hào)：TDZ5-WS）以3 000 r/min離心15 min，使用自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：邁瑞 BC-6900）測(cè)定Hb、HCT及ALB。④比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括深靜脈血栓、髖部疼痛、切口感染及髖關(guān)節(jié)脫位。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，出血量和引流量大于對(duì)照組，住院時(shí)間和下床負(fù)重時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后Harris評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月Harris評(píng)分高于術(shù)后1個(gè)月，術(shù)后6、12個(gè)月Harris評(píng)分高于術(shù)后3個(gè)月，術(shù)后12個(gè)月Harris評(píng)分高于術(shù)后6個(gè)月，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者Hb、HCT及ALB水平比較 術(shù)前，兩組患者Hb、HCT及ALB水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后，兩組患者Hb、HCT及ALB水平低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

骨質(zhì)疏松是導(dǎo)致高齡患者易發(fā)骨折的主要原因，另因老年患者機(jī)體各項(xiàng)生理功能出現(xiàn)不同程度退化，常合并高血壓、糖尿病等多種慢性疾病，導(dǎo)致其骨折后治療難度較大[7]。其中石膏固定、牽引治療等均屬于保守治療，但此種治療方案需長(zhǎng)期臥床，將延緩骨折部位愈合時(shí)間，增加下肢肌肉萎縮、褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床認(rèn)為盡早手術(shù)治療是降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、改善老年患者預(yù)后的關(guān)鍵[8]。AFHR通過置換壞死骨骼，改善髖關(guān)節(jié)功能障礙，可有效治療髖部病變[9]。隨著對(duì)人體解剖學(xué)及生物力學(xué)的深入研究發(fā)現(xiàn)，股骨近端髓內(nèi)釘抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)，適用于骨質(zhì)疏松造成的各類型髖部骨折[10]。但因老年患者手術(shù)耐受性下降，且個(gè)體差異較大，AFHR與PFNA是否適用于治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者尚無明確定論。故本研究將在既往研究基礎(chǔ)上進(jìn)一步探討兩種治療手段的臨床價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組患者術(shù)后住院時(shí)間、下地負(fù)重時(shí)間、術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Harris評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，但觀察組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)后出血量較多，提示兩種手術(shù)均可用于治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者且各有優(yōu)缺點(diǎn)，與趙晗柯等[11]研究結(jié)果一致。AFHR術(shù)中使用骨水泥進(jìn)行固定可發(fā)揮立即穩(wěn)定作用，因此患者得以提早下床鍛煉時(shí)間，可有效加快髖關(guān)節(jié)恢復(fù)速度，使Harris評(píng)分上升，與周智等[12]研究結(jié)果相互印證。Hb、HCT水平變化可直接反映術(shù)中出血量，ALB水平變化可用于預(yù)測(cè)患者應(yīng)激反應(yīng)程度及預(yù)后，AFHR手術(shù)復(fù)位骨折塊的方法復(fù)雜，導(dǎo)致所耗時(shí)間較長(zhǎng)，出血量高，需引起臨床重視，避免失血過多引發(fā)并發(fā)癥[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析是因兩種手術(shù)方式各有利弊，AFHR更適用于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的骨折患者，但手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，將其用于治療老年患者時(shí)需綜合考量其自身實(shí)際情況，術(shù)前血容量較低的患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。而PFNA術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，下肢靜脈栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，存在心血管疾病的患者可考慮AFHR[14]。本研究在既往研究基礎(chǔ)上進(jìn)一步探討AFHR與PFNA用于治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者的臨床價(jià)值，但仍有不足之處，如本次納入樣本數(shù)量較少，結(jié)果可能存在一定偏差，且本研究隨訪時(shí)間較短，以期后續(xù)增加樣本數(shù)量及隨訪時(shí)間，分析AFHR與PFNA對(duì)老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

綜上所述，AFHR與PFNA均可用于治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者，其中AFHR術(shù)后下地時(shí)間早，更利于髖關(guān)節(jié)恢復(fù)，術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間相比PFNA更高，但兩者術(shù)后并發(fā)癥率無明顯差異，因此需依據(jù)患者實(shí)際情況制訂手術(shù)方案。

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