【摘要】目的 探討口腔頜面部腫瘤術(shù)后組織缺損移植修復(fù)術(shù)皮瓣壞死發(fā)生狀況及其影響因素。方法 選取昌樂(lè)縣人民醫(yī)院2018年1月至2022年1月收治的80例口腔頜面部腫瘤術(shù)后組織缺損患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，各40例。對(duì)照組患者接受常規(guī)外科治療，研究組患者接受自體移植修復(fù)術(shù)治療。對(duì)兩組患者治療結(jié)局進(jìn)行分析；對(duì)修復(fù)術(shù)后患者出現(xiàn)皮瓣壞死的影響因素進(jìn)行分析與研究。結(jié)果 研究組患者治療效果優(yōu)于對(duì)照組（Plt;0.05）。研究組患者手術(shù)時(shí)間和愈合時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（Plt;0.05）。研究組患者術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死8例，術(shù)后皮瓣壞死發(fā)生率為20.00%；皮瓣壞死組患者糖尿病和口腔感染占比高于無(wú)皮瓣壞死組，血清白蛋白（ALB）水平低于無(wú)皮瓣壞死組（Plt;0.05）；兩組患者皮瓣缺損位置、吸煙史、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；多因素Logistic回歸分析顯示，糖尿病、ALB水平低及口腔感染是影響口腔頜面部腫瘤術(shù)后組織缺損移植修復(fù)術(shù)發(fā)生皮瓣壞死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Plt;0.05）。結(jié)論 口腔頜面部腫瘤患者術(shù)后出現(xiàn)組織缺損，采取自體移植修復(fù)術(shù)，手術(shù)效果明顯，術(shù)后恢復(fù)較快；術(shù)后患者出現(xiàn)皮瓣壞死影響因素為糖尿病、ALB水平低及口腔感染，需盡早采取干預(yù)措施。

【關(guān)鍵詞】口腔頜面部腫瘤；術(shù)后組織缺損移植修復(fù)術(shù)；皮瓣壞死；影響因素

【中圖分類(lèi)號(hào)】R739.81 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2023.09.0093.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.09.030

口腔頜面部腫瘤較為常見(jiàn)，目前治療多以腫瘤切除為主，常見(jiàn)的手術(shù)方式為腫瘤根治性切除術(shù)，對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高的惡性腫瘤患者，還需要聯(lián)合頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。治療包括原發(fā)灶的擴(kuò)大切除和區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)，這必將導(dǎo)致口腔頜面部復(fù)合組織的嚴(yán)重缺損，造成患者咀嚼、吞咽和語(yǔ)言等生理功能障礙及面容破壞，特別是局部缺損會(huì)造成咀嚼功能、吞咽功能和發(fā)音功能的損害[1]。而在術(shù)后再進(jìn)行修復(fù)手術(shù)干預(yù)，可促進(jìn)術(shù)后缺損的恢復(fù)，既有利于外形的美觀，又可以提高口腔頜面的功能，從而達(dá)到較好的療效[2]?？谇活M面部腫瘤術(shù)后組織缺損移植修復(fù)術(shù)根據(jù)腫瘤原發(fā)灶切除后缺損范圍選擇合適組織瓣進(jìn)行組織修復(fù)，加快創(chuàng)面愈合，使患者的進(jìn)食、呼吸及語(yǔ)言功能得以早日恢復(fù)[3]。臨床建議采用自體皮瓣進(jìn)行修復(fù)，其效果較顯著。自體組織瓣包括自體皮瓣、肌瓣、肌皮瓣、筋膜瓣及復(fù)合組織瓣。術(shù)后皮瓣壞死是一種常見(jiàn)的情況，其發(fā)生往往會(huì)受到多種因素的影響，因此本研究針對(duì)口腔頜面部腫瘤術(shù)后組織缺損移植修復(fù)術(shù)皮瓣壞死發(fā)生的影響因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取昌樂(lè)縣人民醫(yī)院2018年1月至2022年1月收治80例口腔頜面部腫瘤術(shù)后組織缺損患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（常規(guī)外科治療）和研究組（自體移植修復(fù)術(shù)治療），各40例。對(duì)照組患者中男性27例，女性13例；年齡30～75歲，平均年齡（52.23±6.51）歲。研究組患者中男性20例，女性20例；年齡31～77歲，平均年齡（52.13±5.78）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。根據(jù)是否發(fā)生皮瓣壞死將研究組患者分為皮瓣壞死組（8例）和無(wú)皮瓣壞死組（32例）。皮瓣壞死組患者中男性4例，女性4例；年齡30～75歲，平均年齡（52.11±6.47）歲。無(wú)皮瓣壞死組患者中男性16例，女性16例；年齡30～75歲，平均年齡（52.16±6.48）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)昌樂(lè)縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《口腔頜面部腫瘤的現(xiàn)代診斷與治療》[4]中口腔頜面部腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理學(xué)檢查確診。②均有皮瓣移植修復(fù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神類(lèi)疾病者；②凝血功能異常者；③肝、腎功能不全者；④臨床及隨訪資料不完整者。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者行常規(guī)外科治療：根據(jù)皮瓣的缺損程度，選用適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，采用專業(yè)的復(fù)位技術(shù)，對(duì)缺損的頜面組織進(jìn)行修補(bǔ)，同時(shí)進(jìn)行止血、縫合。術(shù)后應(yīng)用阿司匹林（山東新華制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37020354，規(guī)格：50 mg/片）50 mg/次，1次/d，并應(yīng)用抗生素抗感染，持續(xù)3 d?？梢杂?%的雙氧水（廣東恒健制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44023919，規(guī)格：500 mL/瓶）消毒，在手術(shù)后1～2周后拆線，以防止切口感染。研究組患者行自體組織瓣移植修復(fù)治療：手術(shù)應(yīng)用全身麻醉，根據(jù)缺損部位和部位的需要，選用適當(dāng)?shù)钠ぐ?，并?duì)其組織形態(tài)進(jìn)行設(shè)計(jì)，然后進(jìn)行修復(fù)。在修補(bǔ)過(guò)程中，先準(zhǔn)備合適的血管蒂段，等修補(bǔ)完成后再進(jìn)行血管吻合。對(duì)于口腔軟組織和頜面缺損的患者，采用前臂皮瓣移植；如果下頜骨缺損較重，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，選用合適的自體組織，在顯微鏡下修補(bǔ)縫線，同時(shí)將靜脈和其他動(dòng)脈組織進(jìn)行縫合；在3 cm以上皮損的修復(fù)中，選用股前組織進(jìn)行自體皮瓣移植。手術(shù)后的干預(yù)方法與對(duì)照組相同。如術(shù)后出現(xiàn)皮瓣壞死，則選擇合適的皮瓣進(jìn)行二次修復(fù)。兩組患者術(shù)后均隨訪1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者治療效果?？谇灰Ш详P(guān)系、張口度恢復(fù)至正常，面部外觀無(wú)瘢痕，X線檢查顯示恢復(fù)良好為顯效；口腔咬合對(duì)位良好，張口度有所恢復(fù)，對(duì)日常生活無(wú)影響，面部有瘢痕但不明顯為有效；未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效[5]。②比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量（采用稱重法評(píng)估）和愈合時(shí)間。愈合判定標(biāo)準(zhǔn)：縫補(bǔ)處愈合良好，無(wú)紅腫、開(kāi)裂等情況[6]。③分析術(shù)后皮瓣壞死的相關(guān)因素。指標(biāo)包括糖尿病病史、口腔感染、皮瓣缺損位置、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、吸煙史和血清白蛋白（ALB）水平。術(shù)后采集患者肘靜脈血3 mL，以3 000 r/min離心15 min，取上清液送檢，采用化學(xué)定量法檢測(cè)ALB水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；相關(guān)因素分析采用多因素Logistic回歸模型。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 研究組患者治療效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 研究組患者手術(shù)時(shí)間和愈合時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后皮瓣壞死單因素分析 研究組患者術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死8例，術(shù)后皮瓣壞死發(fā)生率為20.00%；皮瓣壞死組患者糖尿病和口腔感染占比高于無(wú)皮瓣壞死組，ALB水平低于無(wú)皮瓣壞死組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組患者皮瓣缺損位置、吸煙史及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 術(shù)后皮瓣壞死多因素Logistic分析 以口腔頜面部腫瘤術(shù)后組織缺損移植修復(fù)術(shù)發(fā)生皮瓣壞死作為因變量，將上述存在差異的單因素作為自變量，納入多因素Logistic回歸分析模型，行量化賦值，見(jiàn)表4。多因素Logistic回歸分析顯示，糖尿病、ALB水平低、口腔感染是影響口腔頜面部腫瘤術(shù)后組織缺損移植修復(fù)術(shù)發(fā)生皮瓣壞死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Plt;0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

口腔頜面部是人體的重要器官，對(duì)維持機(jī)體的呼吸、咀嚼、吞咽及語(yǔ)言功能起著舉足輕重的作用，而口腔頜面部腫瘤是一種常見(jiàn)的腫瘤，可以通過(guò)外科手術(shù)進(jìn)行治療。但由于患者術(shù)后容易發(fā)生面部局部組織缺損，導(dǎo)致吞咽、語(yǔ)言等功能受損，會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生自卑感，從而降低患者的生活質(zhì)量[7-8]。目前，臨床上常用傳統(tǒng)修復(fù)方法，但由于其并發(fā)癥發(fā)生率較高，治療效果還需要進(jìn)一步提高。皮瓣移植是目前治療頜面腫瘤組織缺損的有效方法[9]。然而，由于皮瓣缺損，移植后的療效往往會(huì)受到皮瓣壞死的影響，故本研究旨在探討影響皮瓣缺損的因素，以制訂相應(yīng)的臨床預(yù)防措施。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者手術(shù)時(shí)間和愈合時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組；研究組患者治療效果優(yōu)于對(duì)照組；應(yīng)用自體組織瓣移植修復(fù)顏面缺損，促進(jìn)傷口愈合，加速功能恢復(fù)，有利于降低術(shù)后并發(fā)癥，增加皮瓣的存活率。對(duì)口腔頜面腫瘤切除后，選擇適當(dāng)?shù)慕M織瓣進(jìn)行修補(bǔ)，可以使皮膚適應(yīng)能力得到改善，并能有效地恢復(fù)術(shù)后皮膚的適應(yīng)能力，促進(jìn)周?chē)ぐ甑难貉h(huán)，從而降低皮瓣的壞死率，使患者的語(yǔ)言、呼吸等生理功能得到改善[10]。與傳統(tǒng)的外科手術(shù)相比，自體組織瓣移植后，需要注意的是，多數(shù)皮瓣在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)會(huì)縮小，表皮角質(zhì)層也會(huì)變薄。另外，在頜面腫瘤手術(shù)中，需要先清除頸部的淋巴結(jié)，再進(jìn)行皮瓣重建，不需要改變體位，操作簡(jiǎn)便，可有效地減少術(shù)后感染和并發(fā)癥的發(fā)生[11]。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死8例；皮瓣壞死組患者糖尿病和口腔感染占比高于無(wú)皮瓣壞死組，ALB水平低于無(wú)皮瓣壞死組；兩組患者皮瓣缺損位置、吸煙史、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；多因素Logistic分析顯示，糖尿病、ALB水平低及口腔感染是影響口腔頜面部腫瘤術(shù)后組織缺損移植修復(fù)術(shù)發(fā)生皮瓣壞死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因，ALB通過(guò)肝臟合成和分泌，通過(guò)血液輸送到身體各處，參與了機(jī)體的滲透壓平衡，保持了血管內(nèi)膜的完整性，同時(shí)還能保持血管內(nèi)外的酸堿平衡，抑制血栓形成，保持機(jī)體良好的血液循環(huán)。ALB具有促進(jìn)新陳代謝和加快傷口愈合的作用[12]。結(jié)果表明，ALB的水平過(guò)低會(huì)引起創(chuàng)面的愈合和皮瓣的壞死，臨床應(yīng)注意補(bǔ)充ALB。長(zhǎng)期處于高糖狀態(tài)的糖尿病患者細(xì)胞內(nèi)的滲透壓增高，使細(xì)胞內(nèi)的水分快速流失，從而使皮瓣的組織液流失，引起皮膚的電解質(zhì)代謝失調(diào)，從而引起皮瓣的壞死[13]。所以，要對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)难强刂疲愿纳聘咛黔h(huán)境，減少缺血性皮瓣壞死?？谇桓腥緯?huì)導(dǎo)致全身的炎癥因子水平快速上升，從而引起炎癥反應(yīng)；同時(shí)，由于炎癥的侵襲，會(huì)引起皮瓣的血管痙攣，使移植皮瓣的血液循環(huán)受到嚴(yán)重的影響，使局部的微循環(huán)受到阻礙，從而增加了皮瓣的壞死。因此，臨床上對(duì)合并口腔感染的患者，應(yīng)采取有效的抗感染措施，以減少皮瓣壞死的發(fā)生[14]。臨床中指出，外科醫(yī)師應(yīng)精確把握皮瓣與周邊組織之間的間隙，正確縫合，并根據(jù)患者的病情選擇合適的修復(fù)方式，以增加皮瓣的存活率[15]。

綜上所述，口腔頜面部腫瘤患者術(shù)后出現(xiàn)組織缺損，采取自體移植修復(fù)術(shù)，手術(shù)效果明顯，術(shù)后恢復(fù)較快；術(shù)后患者出現(xiàn)皮瓣壞死影響因素為糖尿病、ALB水平、口腔感染，需要盡早采取干預(yù)措施。

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