【摘要】目的 研究尾側(cè)入路聯(lián)合中間翻頁(yè)式清掃腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)對(duì)右半結(jié)腸癌的療效，為臨床提供參考。 方法 選取2019年4月至2021年4月江門(mén)市新會(huì)區(qū)中醫(yī)院收治的80例右半結(jié)腸癌患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，各40例。對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)開(kāi)放性右半結(jié)腸癌根治術(shù)，研究組患者采用尾側(cè)入路聯(lián)合中間翻頁(yè)式清掃腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)。比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)、臨床療效、腫瘤標(biāo)記物水平及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 研究組患者手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（Plt;0.05）；兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；研究組患者總有效率高于對(duì)照組（Plt;0.05）；術(shù)后，兩組患者血清癌胚抗原（CEA）、糖類(lèi)抗原199（CA199）水平低于術(shù)前，且研究組低于對(duì)照組（Plt;0.05）；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 尾側(cè)入路聯(lián)合中間翻頁(yè)式清掃腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)能夠加速患者術(shù)后恢復(fù)，降低腫瘤標(biāo)記物水平，且安全性良好，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】右半結(jié)腸癌；腹腔鏡；結(jié)腸切除術(shù)；尾側(cè)入路；翻頁(yè)式清掃

【中圖分類(lèi)號(hào)】R735.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2023.09.0072.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.09.023

結(jié)腸癌是臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，早期癥狀不明顯，隨著病情的發(fā)展常表現(xiàn)為便血、腹痛等，發(fā)病率較高[1]。該病主要治療方式是手術(shù)治療，多數(shù)患者經(jīng)早期診斷、治療后可獲得長(zhǎng)期生存，預(yù)后較好。對(duì)于該病的手術(shù)治療主要結(jié)合腹腔鏡技術(shù)，通過(guò)鏡下微創(chuàng)切除腫瘤組織，安全性更高且創(chuàng)傷性更小。臨床研究顯示，在該病的微創(chuàng)手術(shù)中，不同的手術(shù)途徑可能對(duì)手術(shù)指標(biāo)、預(yù)后情況造成影響，右半結(jié)腸切除術(shù)因解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、血管關(guān)系多樣等，增加了手術(shù)的難度，而經(jīng)過(guò)尾側(cè)入路聯(lián)合中間翻頁(yè)式清掃腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)能夠有效解決這一問(wèn)題，優(yōu)化手術(shù)療效[2]。本研究探討尾側(cè)入路聯(lián)合中間翻頁(yè)式清掃腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)對(duì)右半結(jié)腸癌的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月至2021年4月江門(mén)市新會(huì)區(qū)中醫(yī)院收治的80例右半結(jié)腸癌患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，各40例。對(duì)照組患者中男性28例，女性12例；年齡41～76歲，平均年齡（58.81±5.30）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）16～25 kg/m2，平均BMI（20.30±1.20）kg/m2；腫瘤直徑3～8 cm，平均腫瘤直徑（5.70±1.09）cm。研究組患者中男性26例，女性14例；年齡40～75歲，平均年齡（58.56±5.24）歲；BMI 16～25 kg/m2，平均BMI（20.24±1.15）kg/m2；腫瘤直徑3～7 cm，平均腫瘤直徑（5.64±1.05）cm。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)江門(mén)市新會(huì)區(qū)中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)早期結(jié)直腸癌篩查及內(nèi)鏡診治指南（2014，北京）》[3]中右半結(jié)腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)腸鏡提示升結(jié)腸、盲腸、結(jié)腸肝曲或右半橫結(jié)腸腫瘤；②單個(gè)腫瘤最大直徑lt;10 cm；③未行結(jié)直腸手術(shù)或放、化療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前已存在腸梗阻、腸穿孔患者；②結(jié)腸組織周?chē)鷱V泛浸潤(rùn)患者；③合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者；④合并肝、腎功能不全患者。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者給予傳統(tǒng)開(kāi)放性右半結(jié)腸癌根治術(shù)?；颊呷砺樽砗笕⊙雠P位，建立氣腹，置入腹腔鏡（奧林巴斯，型號(hào)：LTF-190-10-3D），探查腫瘤病灶情況，采取外側(cè)入路，自盲腸端向上切開(kāi)腹膜反折至結(jié)腸肝曲；將右結(jié)腸向內(nèi)側(cè)翻，向上游離至升結(jié)腸頂部；切斷結(jié)腸系膜，結(jié)扎中結(jié)腸動(dòng)靜脈右支；切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，向右游離至肝曲，于血管弓外或弓內(nèi)將大網(wǎng)膜的右半部分切開(kāi)；在小腸系膜上根據(jù)選定要切除的小腸邊界，以扇形切除到達(dá)右結(jié)腸，沿著右結(jié)腸和回結(jié)腸血管的走行，清掃對(duì)應(yīng)淋巴結(jié)，結(jié)扎右結(jié)腸和回結(jié)腸血管；最后縫合腸管，止血，沖洗腹腔，常規(guī)引流，關(guān)閉腹腔。研究組患者給予尾側(cè)入路聯(lián)合中間翻頁(yè)式清掃腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)。患者全身麻醉后取仰臥位，建立氣腹，置入腹腔鏡，探查腫瘤病灶情況，暴露小腸系膜根與后腹膜延續(xù)形成的“膜橋”，切開(kāi)膜橋進(jìn)入右側(cè)融合筋膜（Toldt’s）間隙，分離右結(jié)腸后間隙和胰十二指腸前間隙，顯露十二指腸降段及胰頭三角區(qū)，清掃相應(yīng)淋巴結(jié)；翻轉(zhuǎn)至腸系膜前方，以回結(jié)腸血管為標(biāo)志，以腸系膜上靜脈為導(dǎo)向由尾側(cè)向頭側(cè)解剖回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管、中結(jié)腸血管及胃結(jié)腸共同干，清掃相應(yīng)的淋巴結(jié)；橫結(jié)腸上區(qū)及右結(jié)腸外側(cè)區(qū)的游離；最后對(duì)切除腸管進(jìn)行吻合，止血，沖洗腹腔，常規(guī)引流，關(guān)閉腹腔。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)。手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量（采用稱(chēng)重法評(píng)估）、術(shù)后排氣時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間。②比較兩組患者臨床療效。術(shù)后隨訪(fǎng)12個(gè)月，復(fù)查腸鏡、腹腔或盆腔超聲、CT以評(píng)估療效，并觀察復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況。顯效：病灶范圍縮小gt;75%；有效：病灶范圍縮小50%～75%；穩(wěn)定：病灶范圍縮小lt;50%；進(jìn)展：病灶范圍擴(kuò)大（有轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)）[4]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③比較兩組患者血清腫瘤標(biāo)記物水平。分別于術(shù)前、術(shù)后3月采集患者空腹肘靜脈血5 mL，使用高速冷凍離心機(jī)（美國(guó)Sigma，型號(hào)：1-15K），以3 000 r/min進(jìn)行10 min的離心，取血清，采用全自動(dòng)免疫分析儀（美國(guó)雅培，型號(hào)：i2000）檢測(cè)癌胚抗原（CEA）、糖類(lèi)抗原199（CA199）水平。④比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后并發(fā)癥包括切口感染、腸梗阻、吻合口瘺及腹腔感染。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 研究組患者手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者臨床療效比較 研究組患者總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者血清腫瘤標(biāo)記物水平比較 術(shù)前，兩組患者血清CEA、CA199水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后，兩組患者血清CEA、CA199水平低于術(shù)前，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

結(jié)腸癌多發(fā)生于右半結(jié)腸，傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量較多，因此臨床多采用腹腔鏡切除腫瘤組織，減低手術(shù)痛苦、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[5]。手術(shù)創(chuàng)傷還會(huì)引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)分泌功能紊亂、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)，降低患者免疫水平，術(shù)后易發(fā)生感染，因此臨床應(yīng)綜合評(píng)估患者情況并選取手術(shù)方案，以求最好的療效，同時(shí)降低手術(shù)創(chuàng)傷，避免不必要的痛苦。本研究對(duì)照組患者采用開(kāi)放性右半結(jié)腸切除術(shù)，研究組患者采用尾側(cè)入路聯(lián)合中間翻頁(yè)式清掃腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)，首先對(duì)腸系膜血管進(jìn)行處理，并進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，然后再處理腸管，整個(gè)操作流程基本對(duì)腫瘤病灶無(wú)接觸、擠壓等影響，因此保證了腫瘤手術(shù)的安全性，達(dá)到了根治的原則，并能夠降低腫瘤播散的概率。腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)較常見(jiàn)的手術(shù)入路有外側(cè)入路和中間入路兩種，其中尾側(cè)入路多作為常規(guī)入路[6]，但是由于腹腔鏡手術(shù)無(wú)法充分暴露血管，會(huì)增加術(shù)中損傷的風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床開(kāi)始采用中間入路開(kāi)展手術(shù)，此術(shù)式對(duì)醫(yī)師的操作水平要求較高，需要手術(shù)醫(yī)師對(duì)解剖結(jié)構(gòu)有較高的認(rèn)知，否則容易導(dǎo)致十二指腸、輸尿管及胰頭等部位的損傷[7]。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量小于對(duì)照組，提示尾側(cè)入路聯(lián)合中間翻頁(yè)式清掃腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)術(shù)中操作更節(jié)省時(shí)間、創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)速度更快。聯(lián)合入路的手術(shù)方式在完整結(jié)腸系膜切除原則的指導(dǎo)下，先對(duì)右半結(jié)腸后間隙和胰十二指腸前間隙進(jìn)行分離，充分顯露十二指腸降段及胰頭三角區(qū)，對(duì)相應(yīng)淋巴結(jié)進(jìn)行充分清掃后，再翻轉(zhuǎn)至腸系膜前方行中間翻頁(yè)式清掃。由于優(yōu)先解剖胰十二指腸前間隙，所以使靜脈血管分離難度大大降低，從而使手術(shù)更加快速、順利地開(kāi)展，顯著節(jié)約了手術(shù)用時(shí)，同時(shí)也能降低術(shù)中的潛在暴露風(fēng)險(xiǎn)。在術(shù)中以“膜橋”為手術(shù)入口，能夠幫助手術(shù)醫(yī)師直視腹膜后器官，解剖標(biāo)志更為顯著，以此指導(dǎo)后續(xù)操作，增加了手術(shù)的可操作性及視野清晰度；優(yōu)先解剖外科干后方的胰十二指腸前間隙，能夠?yàn)橹虚g分離腸系膜上動(dòng)靜脈做鋪墊，降低根部淋巴結(jié)清掃難度。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)兩種術(shù)式對(duì)于患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)情況改善效果相當(dāng)，但術(shù)后腸道功能的恢復(fù)情況可能與多種因素存在因果關(guān)系，包括患者年齡、麻醉方式、消化道重建方式等，因此具體手術(shù)入路對(duì)胃腸功能的影響還需深入觀察。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者總有效率高于對(duì)照組，且術(shù)后CEA、CA199水平均低于對(duì)照組，提示聯(lián)合治療方案的腫瘤清除效果優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式。臨床實(shí)踐證明，結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移是患者病死率升高的重要原因，在傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)后，雖然得益于術(shù)中對(duì)結(jié)腸系膜的充分分離、對(duì)腸系膜血管及淋巴結(jié)的充分結(jié)扎及清掃，但是仍有殘留和轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)[8]。而尾側(cè)入路聯(lián)合中間翻頁(yè)式清掃腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)則遵循無(wú)瘤原則，對(duì)手術(shù)步驟進(jìn)行合理排序，先分離血管，再切除病灶組織，有效地降低了擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，從而優(yōu)化了手術(shù)療效，降低了術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的概率。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后研究組患者CEA、CA199水平均低于對(duì)照組，提示尾側(cè)入路聯(lián)合中間翻頁(yè)式清掃腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)患者預(yù)后腫瘤標(biāo)記物水平較低，預(yù)后良好。研究表明，腫瘤標(biāo)記物水平的監(jiān)測(cè)能夠?yàn)榕R床預(yù)測(cè)患者預(yù)后提供有效支持[9]，CEA、CA199是較常見(jiàn)的腫瘤標(biāo)記物，能夠?yàn)槟[瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移提供有效的數(shù)據(jù)支持，其中CEA信使能夠使核糖核酸升高，促使腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，CA199水平異常升高則預(yù)示著患者預(yù)后更差，因此在本研究結(jié)果中提示，聯(lián)合入路治療后的患者上述兩指標(biāo)水平更低，對(duì)應(yīng)其預(yù)后更好。

另外，本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示不同手術(shù)治療對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響差異不明顯。由于尾側(cè)入路聯(lián)合中間翻頁(yè)式清掃腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)治療術(shù)中操作更為簡(jiǎn)便，對(duì)腹腔的創(chuàng)傷更小，所以可能術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，患者基本情況恢復(fù)更好，但是這也依托手術(shù)醫(yī)師的解剖層面認(rèn)知度，可能受醫(yī)師操作水平差異影響，因此還需要今后統(tǒng)一手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，再進(jìn)行深入研究。

綜上所述，尾側(cè)入路聯(lián)合中間翻頁(yè)式清掃腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)能夠改善結(jié)腸癌患者的手術(shù)指標(biāo)，術(shù)中出血量更少，安全性良好。

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