【摘要】目的 分析將羅庫溴銨聯(lián)合順式阿曲庫銨應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者對其肌力恢復(fù)、呼吸道感染的影響，為臨床提供參考。方法 選取2019年3月至2021年1月鄒平市中心醫(yī)院收治的102例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與實(shí)驗(yàn)組，各51例。對照組患者給予羅庫溴銨，實(shí)驗(yàn)組患者給予羅庫溴銨聯(lián)合順式阿曲庫銨。比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況、呼吸道感染發(fā)生情況及肌力恢復(fù)情況。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者肌松起效時(shí)間長于對照組，肌松持續(xù)時(shí)間、恢復(fù)指數(shù)時(shí)間短于對照組（Plt;0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者的呼吸道感染率低于對照組（Plt;0.05）；兩組患者0.25TOFr 比值 1 h 后、0.80TOFr、0.90TOFr 肌力恢復(fù)率高于 0.70TOFr，0.25TOFr 比值 1 h 后、0.90TOFr 高于0.80TOFr（Plt;0.05）；兩組患者0.70TOFr、0.80TOFr、0.90TOFr 及 0.25TOFr 比值 1 h 后肌力恢復(fù)率比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓及心率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 對于行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，羅庫溴銨聯(lián)合順式阿曲庫銨可改善其肌力恢復(fù)情況并降低呼吸道感染發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】羅庫溴銨；順式阿曲庫銨；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；肌力恢復(fù)；呼吸道感染

【中圖分類號】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2023.09.0039.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.09.012

腹腔鏡上腹部手術(shù)在臨床中運(yùn)用較廣，腹腔鏡膽囊切除術(shù)可用于治療膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎及膽囊隆起性疾病，將特定導(dǎo)管置入腹膜腔內(nèi)，注入二氧化碳（CO2）建立氣腹，在腹部作一切口，按步驟切除膽囊。肌松藥物在某種程度上可提高手術(shù)安全性，但如肌松藥物使用過量，將會(huì)對患者造成嚴(yán)重危害[1]。羅庫溴銨、順式阿曲庫銨均為臨床使用率較高的肌松藥物。羅庫溴銨為骨骼肌松弛藥，主要用于全身麻醉中，具有起效快、松弛骨骼肌的效果。但若使用劑量不當(dāng)，易導(dǎo)致藥物作用時(shí)間不穩(wěn)定，使患者術(shù)后殘余肌松率增加。順式阿曲庫銨屬于神經(jīng)肌肉阻滯類藥物，具有作用時(shí)間較長、起效慢的特點(diǎn)。隨著對兩種藥物在臨床應(yīng)用中的深入研究，發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合效果更理想，不良反應(yīng)發(fā)生率較低[2]?；诖?，本研究探討羅庫溴銨聯(lián)合順式阿曲庫銨在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2021年1月鄒平市中心醫(yī)院收治的102例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，各51例。實(shí)驗(yàn)組患者中男性28例，女性23例；年齡40～73歲，平均年齡（56.78±9.23）歲；美國麻醉學(xué)協(xié)會(huì)（ASA）分級[3]：Ⅰ級41例、Ⅱ級10例。對照組患者中男性29例，女性22例；年齡41～72歲，平均年齡（56.12±9.06）歲；ASA分級：Ⅰ級38例、Ⅱ級13例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)鄒平市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國慢性膽囊炎、 膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識意見 （2018年 ）》[4]中膽囊相關(guān)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無手術(shù)禁忌證者；③適用全身麻醉氣管插管者；④近期未進(jìn)行相關(guān)手術(shù)治療者；⑤可有效配合，溝通無礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①ASA分級為Ⅲ～Ⅳ級者；②合并全身惡性腫瘤者；③其他器官功能受損者；④術(shù)前3個(gè)月內(nèi)無肌松傳遞功能治療史者；⑤妊娠或哺乳期患者。

1.2 研究方法 所有患者均予全身麻醉氣管插管，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射硫酸阿托品注射液（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020382，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg）0.02 mg/kg；咪達(dá)唑倫注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 mL∶10 mg）0.06 mg/kg＋丙泊酚注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010368，規(guī)格：10 mL∶0.1 g）1 mg/kg＋枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：2 mL∶100 μg）3～5 μg/kg，待患者呼吸平穩(wěn)后采用肌松藥——注射用維庫溴銨（南京新百藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20067267，規(guī)格：4 mg）0.05 mg/kg進(jìn)行靜脈推注。對照組患者給予羅庫溴銨（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183109，規(guī)格：5 mL∶50 mg）0.30 mg/kg，實(shí)驗(yàn)組患者在此基礎(chǔ)給予順式阿曲庫銨[上藥東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060927，規(guī)格：5 mg]0.05 mg/kg。根據(jù)四個(gè)成串刺激比值（TOFr）判斷插管時(shí)間，當(dāng)比值在5%以下時(shí)進(jìn)行氣管插管操作，后保持頻率為12～15次/min的機(jī)械通氣。術(shù)后，TOFr比值到0.7且患者意識回復(fù)，將氣管導(dǎo)管拔除，后將其送至蘇醒室，持續(xù)監(jiān)測患者TOFr值和生命體征。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)。包括肌松起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間及恢復(fù)指數(shù)時(shí)間。肌松起效時(shí)間：按羅庫溴銨和順式阿曲庫銨完全注入靜脈到第一個(gè)肌搐反應(yīng)達(dá)最大阻滯時(shí)間；肌松持續(xù)時(shí)間：按羅庫溴銨和順式阿曲庫銨注入至靜脈完畢第一個(gè)肌搐反應(yīng)恢復(fù)至25%所花時(shí)間；恢復(fù)指數(shù)時(shí)間：記錄出現(xiàn)首次肌搐反應(yīng)到恢復(fù)至75%所用時(shí)間。②比較兩組患者呼吸道感染發(fā)生情況。記錄患者手術(shù)后呼吸道感染情況，感染發(fā)生率=感染發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。③比較兩組患者肌力恢復(fù)情況。分別在0.70、0.80、0.90TOFr及0.25TOFr比值1 h后采用電子握力器（廣東香山衡器集團(tuán)股份有限公司，型號：EH101）評估患者肌力恢復(fù)情況，以百分比形式評估肌力恢復(fù)程度。④比較兩組患者平均動(dòng)脈壓及心率。采用監(jiān)護(hù)儀（邁瑞醫(yī)療器械有限公司，型號：uMEC7）分別于誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后1 min及誘導(dǎo)后5 min測量患者平均動(dòng)脈壓及心率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)比較行重復(fù)測量的方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 實(shí)驗(yàn)組患者肌松起效時(shí)間長于對照組，肌松持續(xù)時(shí)間、恢復(fù)指數(shù)時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者呼吸道感染發(fā)生情況比較 實(shí)驗(yàn)組患者的呼吸道感染率（5.88%）低于對照組（29.41%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.714，Plt;0.05），見圖1。

2.3 兩組患者肌力恢復(fù)情況比較 兩組患者0.25TOFr比值1 h后、0.80TOFr、0.90TOFr肌力恢復(fù)率高于0.70TOFr，0.25TOFr比值1 h后、0.90TOFr高于0.80TOFr，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組患者0.70TOFr、0.80TOFr、0.90TOFr及0.25TOFr比值1 h后肌力恢復(fù)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

2.4 兩組患者平均動(dòng)脈壓及心率比較 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓及心率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

3 討論

肌松藥可用于全身麻醉時(shí)誘導(dǎo)氣管導(dǎo)管插入，或在部分手術(shù)中使患者保持肌肉松弛狀態(tài)，該類藥物臨床使用頻率較高[5]。腹部手術(shù)在臨床較為常見，尤其是腹腔鏡膽囊切除術(shù)中需插入導(dǎo)管，若術(shù)中適量使用肌松藥，可改善置管條件，避免置管失敗。因此選擇合適的肌松藥有較大臨床價(jià)值。羅庫溴銨和順式阿曲庫銨為臨床常見非去極化肌松藥，被廣泛運(yùn)用于外科手術(shù)全身麻醉氣管插管中[6]。羅庫溴銨經(jīng)肝臟代謝，產(chǎn)物經(jīng)膽汁和尿液排出，具有起效快、肌松效果好等優(yōu)點(diǎn)，可為插管提供良好條件[7-8]；順式阿曲庫銨無明顯心血管反應(yīng)，組胺釋放較少，對肝臟及腎功能不全患者尤為適用[9]。有研究表明，兩者藥物聯(lián)合時(shí)具有協(xié)同作用[10]。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者肌松起效時(shí)間長于對照組，肌松持續(xù)時(shí)間及恢復(fù)指數(shù)時(shí)間短于對照組。這說明羅庫溴銨與順式阿曲庫銨聯(lián)合使用能夠縮短肌松持續(xù)時(shí)間，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)效率，減少不良反應(yīng)。此外，羅庫溴銨主要由膽汁分泌，經(jīng)肝臟代謝。順式阿曲庫銨消除半衰期較長，與其他中等時(shí)效肌松藥相比，起效時(shí)間較長。研究表明，羅庫溴銨與順式阿曲庫銨聯(lián)合使用時(shí)能夠有較好的應(yīng)用效果[11]。推測其主要原因可能為：①兩種藥物相互作用后可影響藥代動(dòng)力學(xué)；②機(jī)體內(nèi)神經(jīng)肌肉接頭有多個(gè)藥物結(jié)合位點(diǎn)，包括突觸前、后受體及多個(gè)離子通道，不同位點(diǎn)對藥物親和力不同，因此兩種藥聯(lián)合使用時(shí)產(chǎn)生協(xié)同作用[12]。

本研究結(jié)果顯示，在0.70TOFr、0.80TOFr、0.90TOFr、0.25TOFr比值1 h后對患者肌力進(jìn)行測量，發(fā)現(xiàn)兩組患者肌力恢復(fù)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示肌力恢復(fù)情況與肌松藥類型無關(guān)，而與TOFr比值相關(guān)。在手術(shù)中適量使用初始插管劑量，可提高手術(shù)效果，但過量使用易增加術(shù)后神經(jīng)肌肉阻滯風(fēng)險(xiǎn)，特別是持續(xù)時(shí)間短的手術(shù)中，可導(dǎo)致麻醉持續(xù)時(shí)間延長。

在本研究結(jié)果中，兩組患者不同時(shí)間平均動(dòng)脈壓及心率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明不同肌松藥物對平均動(dòng)脈壓及心率不會(huì)造成明顯影響，對心血管無明顯不良反應(yīng)。有學(xué)者報(bào)道，羅庫溴銨療效存在個(gè)體差異，老年患者作用效果更差[13]。因此，羅庫溴銨在使用方面存在一定限制。另外，臨床中將兩種藥物聯(lián)合使用時(shí)，應(yīng)注意羅庫溴銨的配伍禁忌，該藥與頭孢唑啉、硫唑嘌呤、地塞米松及法莫替丁等藥物同時(shí)使用時(shí)存在配伍禁忌。同時(shí)，與異丙酯、芬太尼聯(lián)合作用時(shí)，可增強(qiáng)其作用強(qiáng)度[14]。本研究樣本量較小，且有關(guān)肌松藥物聯(lián)合使用時(shí)對肌松效應(yīng)的影響原理還未探究透徹，因此其安全性有待進(jìn)一步分析。

綜上所述，相較于單獨(dú)使用羅庫溴銨，羅庫溴銨聯(lián)合順式阿曲庫銨在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中起效快，能夠改善肌力恢復(fù)，降低呼吸道感染發(fā)生率，對平均動(dòng)脈壓及心率無影響。

參考文獻(xiàn)

楊晨，耿桂啟，孫婷婷，等.全麻誘導(dǎo)期肺順應(yīng)性變化率與肌松藥起效時(shí)間的相關(guān)性分析[J].臨床麻醉學(xué)雜志， 2019， 35（6）： 565-567.

李春漾，馮海歡，孫麟，等.膽囊炎疾病診斷相關(guān)分組與細(xì)分組研究初探[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理， 2018， 25（2）： 9-12.

趙以林，羅愛林. 2018版美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)適度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛指南解讀[J].臨床外科雜志， 2019， 27（1）： 24-28.

中華消化雜志編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)肝膽疾病協(xié)作組.中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識意見（2018年）[J].中華消化雜志， 2019， 39（2）： 73-79.

郝建禮，張維清，黃澤清.不同給藥方式的順式阿曲庫銨深肌松應(yīng)用于老年腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的臨床觀察[J].實(shí)用藥物與臨床， 2022， 25（3）： 209-213.

賀愷，羅艷，許春梅，等.順阿曲庫銨不同持續(xù)泵注速度對上腹部開腹手術(shù)肌肉松弛和肌肉松弛恢復(fù)的影響[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2021， 41（8）： 1125-1128.

劉兆惠.閉環(huán)肌松輸注羅庫溴銨在老年腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中的作用及安全性分析[J].黑龍江醫(yī)學(xué)， 2022， 46（10）： 1203-1206.

張新建，徐世元，許平，等.不同劑量新斯的明和阿托品拮抗羅庫溴銨對血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].中國醫(yī)師雜志， 2007， 9（4）： 550-551.

何鑫冉，張建敏，胡璟，等.閉環(huán)靶控輸注順式阿曲庫銨在腹腔鏡手術(shù)患兒中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志， 2021， 37（4）： 364-366.

吳敏仙，李士通.體溫對老年人順式阿曲庫銨與羅庫溴銨恢復(fù)時(shí)相影響的比較[J].上海醫(yī)學(xué)， 2012， 35（6）： 484-487.

林風(fēng)武，高宏偉，張強(qiáng)，等.羅庫溴銨和順式阿曲庫銨聯(lián)合美維庫銨在食管癌微創(chuàng)手術(shù)中肌松效應(yīng)的比較[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)， 2015， 19（9）： 1566-1567.

裴大慶，周紅梅，周清河，等.羅庫溴銨復(fù)合順式阿曲庫銨在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的肌松效果[J].醫(yī)學(xué)研究雜志， 2020， 49（3）： 126-129.

董慶龍，冉建，楊漢宇，等.羅庫溴銨和順阿曲庫銨肌松殘余作用發(fā)生率分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2019， 25（22）： 1740-1744， 1751.

黃勇，吳爽，李士通，等.面肌和肢體骨骼肌對羅庫溴銨敏感性差異與面神經(jīng)誘發(fā)肌電位監(jiān)測的研究[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志， 2019， 40（11）： 1006-1012.