【摘要】目的 探究子宮局部壓迫縫合術(shù)聯(lián)合子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)治療前置胎盤產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的效果，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2018年4月至2021年4月貴州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的100例前置胎盤產(chǎn)后出血患者的臨床資料，根據(jù)治療方式的不同分為對照組和研究組，各50例。對照組患者僅實施子宮局部壓迫縫合術(shù)治療，研究組患者則在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)治療。比較兩組患者的治療效果、出血量變化、產(chǎn)后并發(fā)癥及術(shù)后隨訪結(jié)果。結(jié)果 研究組患者臨床療效顯著優(yōu)于對照組（Plt;0.05）。研究組患者術(shù)中、術(shù)后2 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h的出血量均少于對照組（均Plt;0.05）。研究組患者產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（Plt;0.05）。研究組患者住院時間、惡露持續(xù)時間及月經(jīng)恢復(fù)時間短于對照組（Plt;0.05）。結(jié)論 子宮局部壓迫縫合術(shù)聯(lián)合子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)治療前置胎盤的效果優(yōu)良，安全性高，還能促進(jìn)患者康復(fù)，縮短住院時間，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】前置胎盤；產(chǎn)后出血；子宮局部壓迫縫合術(shù)；子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)

【中圖分類號】R714 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2023.09.0036.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.09.011

前置胎盤是胎盤的異常狀態(tài)，是指妊娠28周后，胎盤仍附著于子宮下段，位置低于胎兒先露處，為妊娠晚期出血的主要因素之一，也是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，若未能采取有效的治療手段，會威脅母體和胎兒的生命安全[1]。臨床上針對前置胎盤產(chǎn)后出血患者，常會使用子宮按摩、宮縮劑等治療方式，但效果不理想。子宮局部壓迫縫合術(shù)是治療此類患者的常用術(shù)式，優(yōu)點在于操作便捷、迅速及安全，能提升治療成功率，減少患者產(chǎn)后出血量，并對保持患者器官完整性有積極作用[2]。與此同時，子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)是減少子宮出血的常見手段。本研究探究兩種手術(shù)聯(lián)合治療前置胎盤產(chǎn)后出血的臨床效果及安全性，以期為臨床治療提供可靠參照，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年4月至2021年4月貴州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的100例前置胎盤產(chǎn)后出血患者的臨床資料，根據(jù)治療方式的不同分為研究組和對照組，各50例。研究組患者年齡22～38歲，平均年齡（28.30±1.80）歲；孕周34～41周，平均孕周（36.20±2.50）周；早產(chǎn)18例，足月產(chǎn)32例。對照組患者年齡23～38歲，平均年齡（29.15±2.40）歲；孕周34～43周，平均孕周（37.10±5.30）周；早產(chǎn)17例，足月產(chǎn)33例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)貴州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《前置胎盤的臨床診斷與處理指南》[3]關(guān)于前置胎盤的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者妊娠28周以后，胎盤位置低于胎先露部，附著在子宮下段，下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口；且超聲檢查清楚顯示子宮壁、胎盤、胎先露部及宮頸的位置，明確患者前置胎盤的類型。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②均于貴州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院接受剖宮產(chǎn)手術(shù)；③患者均發(fā)生產(chǎn)后出血，且術(shù)中的出血量超出1 000 mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者；②精神、認(rèn)知功能障礙者；③肝、腎功能不全者；④有細(xì)菌感染性疾病者；⑤有心臟疾病者。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均行剖宮產(chǎn)手術(shù)，采用人工法剝離胎盤，確保剝離完全。手術(shù)選用硬膜外麻醉，操作中盡可能避開胎盤附著部位、血管怒張部位等。對照組患者實施子宮局部壓迫縫合術(shù)：將子宮提出于腹腔外部，清理宮腔內(nèi)積血。打開膀胱腹膜反折下推膀胱，于子宮下段處離切緣下3 cm、距右側(cè)緣2～3 cm處進(jìn)針，且用1-0可吸收線操作。進(jìn)針后穿過宮腔，于子宮切緣上2～3 cm出針。出針后繞過子宮底，到子宮后壁平子宮切口水平進(jìn)針、出針，跨度4 cm左右，又從子宮后壁繞到子宮前壁，在對側(cè)子宮切緣上下3 cm處進(jìn)針、出針，用可吸收線縫合。按相同模式，對左半部從子宮后壁朝前壁縫合。助手向內(nèi)、向下用適當(dāng)力度來擠壓患者宮體，將縫線扯緊，并打4～6個結(jié)。觀察患者子宮是否出血，觀察30 min后及時縫合子宮切口，清點器械。術(shù)中嚴(yán)密注意患者生命體征，警惕各種異常情況。術(shù)后行針對性抗感染、促宮縮治療。研究組患者在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)：將子宮提出腹腔，打開膀胱腹膜反折下推膀胱，左手握住子宮使其向一側(cè)牽拉，大拇指向外向上提圓韌帶暴露闊韌帶無血管區(qū)域，左手掌墊置于子宮下段后壁，以防縫線損傷腸管，注意避開圓韌帶，以防損傷患者周圍組織。于子宮切口下2 cm宮側(cè)緣2～3 cm處用1-0可吸收線圓針進(jìn)針，穿透子宮后側(cè)壁并繞穿過闊韌帶無血管區(qū)再打結(jié)3～4個。縫合時注意保護(hù)子宮兩側(cè)旁，盡可能地降低其他損傷?？p針后觀察胎盤剝離面是否滲血，若此時滲血量少，或基本無滲血，可將子宮移回腹腔內(nèi)部；如果子宮收縮乏力，仍然需要聯(lián)合子宮壓迫縫合術(shù)。同時密切觀察的陰道出血情況，無異常及時關(guān)閉腹腔。術(shù)后行常規(guī)抗感染、促宮縮治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者臨床療效。有效：治療后無出血；一般：出血量明顯減少；無效：出血量無變化甚至更嚴(yán)重[4]。②比較兩組患者出血量變化。統(tǒng)計患者術(shù)中和術(shù)后2 h、12 h、24 h的出血量，方法包括稱重法和容積法。稱重法以（濕敷料重-干敷料重）/1.05，得到出血量；容積法則用術(shù)中負(fù)壓瓶量-羊水量[5]。③比較兩組患者產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括切口裂開、貧血、感染及發(fā)熱等。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。④比較兩組患者術(shù)后隨訪結(jié)果。指標(biāo)包括住院時間、惡露持續(xù)時間及月經(jīng)恢復(fù)時間等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料以（x）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，不同時間點結(jié)果比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 研究組患者臨床療效顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者出血量變化比較 研究組患者術(shù)中、術(shù)后2 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h的出血量均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組患者產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后隨訪結(jié)果比較 研究組患者住院時間、惡露持續(xù)時間及月經(jīng)恢復(fù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

分娩后24 h內(nèi)陰道分娩產(chǎn)婦出血量≥500 mL，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦出血量≥1 000 mL可以判定為產(chǎn)后出血，是一種嚴(yán)重分娩并發(fā)癥。產(chǎn)后出血患者主要表現(xiàn)為陰道流血，嚴(yán)重時還可能存在失血性休克、貧血等癥狀，死亡率較高[6]。前置胎盤是胎盤異常狀態(tài)，其典型癥狀是妊娠晚期或臨產(chǎn)后，產(chǎn)婦發(fā)生陰道流血甚至是大出血。前置胎盤產(chǎn)后大出血大多需要剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，但子宮切口很難避開子宮前壁胎盤，導(dǎo)致陰道出血量增多。分娩后產(chǎn)婦子宮下段肌層組織菲薄，再加之子宮收縮能力弱，胎盤不易被完全剝離。剝離后開放血竇不易關(guān)閉，加大產(chǎn)后出血量的同時也增加治療難度。前置胎盤是由于子宮下段蛻膜發(fā)育不良，胎盤絨毛穿透底蛻膜，侵入子宮肌層，使胎盤剝離不全而發(fā)生產(chǎn)后出血。臨床針對此類患者多采取先進(jìn)手術(shù)治療方案，如子宮局部壓迫縫合術(shù)、子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)等，以期達(dá)到止血效果、全面保障產(chǎn)婦健康。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者臨床療效顯著優(yōu)于對照組，證實研究組患者術(shù)后整體的治療效果更佳，兩組患者的產(chǎn)后出血情況均得到一定程度的改善，且研究組改善情況優(yōu)于對照組，研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。這提示經(jīng)兩種手術(shù)聯(lián)合治療后，患者的療效更好，安全性更高，能降低單一治療導(dǎo)致的并發(fā)癥風(fēng)險，更具有應(yīng)用價值。通過隨訪調(diào)查一方面能掌握患者當(dāng)前的恢復(fù)信息資料、詳細(xì)記錄，另外也是為了針對患者當(dāng)前的作息、飲食、情緒、運(yùn)動等方面提出指導(dǎo)性的意見，促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提高。在本研究中，隨訪以兩組患者的月經(jīng)恢復(fù)、惡露持續(xù)時間等指標(biāo)為判斷恢復(fù)情況的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示研究組患者惡露持續(xù)時間、住院時間及月經(jīng)恢復(fù)時間更短，證明研究組患者恢復(fù)速度更快。

上述結(jié)果提示在聯(lián)合手術(shù)治療的方式不僅有利于消除患者身心壓力，還能一定程度減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對構(gòu)建和諧的醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系及獲得患者的認(rèn)可均有積極作用。探究出現(xiàn)上述結(jié)果的原因，其一，子宮局部壓迫縫合術(shù)也被稱作剖腹產(chǎn)子宮捆扎術(shù)，是專門針對產(chǎn)后出血的保守療法，比較適用于前置胎盤、凝血障礙、子宮收縮乏力等情況下導(dǎo)致的出血[7]。該術(shù)式操作相對便捷，且迅速有效，安全性高，也適合在基層醫(yī)院中推廣。此手術(shù)的止血機(jī)制，是醫(yī)師通過手術(shù)操作，并聯(lián)合局部的壓迫，幫助患者的子宮處于持續(xù)壓縮狀態(tài)，擠壓子宮壁肌纖維血管，從而關(guān)閉處于開放狀態(tài)的血竇，發(fā)揮止血效果[8]。但由于此手術(shù)的操作中需要穿透患者的子宮壁，可能會阻礙到血流排出，術(shù)后患者發(fā)生局部缺血、宮腔粘連等風(fēng)險相對較大。若縫合線從子宮底脫落，甚至造成更嚴(yán)重的情況。需要警惕該手術(shù)方法避免在高危產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血預(yù)防中運(yùn)用，壓迫縫合雖對于子宮收縮乏力尤其宮體收縮乏力止血治療效果好，但是對前置胎盤子宮下段出血效果欠佳。順利完成手術(shù)操作后，要在術(shù)后安排定期隨訪調(diào)查工作，便于及時發(fā)現(xiàn)及處理患者可能存在的并發(fā)癥，全面保障患者的健康，最大化減少手術(shù)風(fēng)險。其二，子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)是將患者的子宮動脈上行支加以縫合，以達(dá)到止血的效果。手術(shù)優(yōu)點在于操作手法相對簡單，術(shù)后并發(fā)癥少。子宮動脈位于患者子宮頸部，包含上下兩支，其中上支相對較粗，會沿著子宮側(cè)壁迂曲上行，通過手術(shù)來結(jié)扎此支，能避免上行的支流血流量過多，從而減少患者子宮的血流灌注[9]。此手術(shù)多被用于產(chǎn)后出血等患者中，在緊急情況下，還能發(fā)揮“止血”“保留子宮”的雙重效果，必要時聯(lián)合局部子宮下段壓迫縫合術(shù)效果好。此外，子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)還具備的卓越優(yōu)勢是術(shù)后通常不影響患者的經(jīng)期、生育等方面，據(jù)臨床統(tǒng)計患者對該術(shù)式的接受度相對會更高。

綜上所述，子宮局部壓迫縫合術(shù)聯(lián)合子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)治療前置胎盤產(chǎn)后出血安全、有效可行，不但效果良好、并發(fā)癥少，而且患者恢復(fù)快，能很大程度上改善患者生活質(zhì)量。本研究條件有限，望能在未來工作中繼續(xù)學(xué)習(xí)并總結(jié)經(jīng)驗，從手術(shù)操作等更寬泛角度深入分析。

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