【摘要】目的 研究跗骨竇入路與“L”形入路切開復位內(nèi)固定術(shù)用于跟骨骨折的效果，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2020年10月至2022年6月昆山市第四人民醫(yī)院收治的80例跟骨骨折患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)入路不同將患者分為觀察組（42例，跗骨竇入路）和對照組（38例，“L”形入路）。記錄兩組患者手術(shù)治療情況和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，比較兩組患者影像學指標、關(guān)節(jié)功能及疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分。結(jié)果 兩組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；觀察組患者手術(shù)切口長度短于對照組，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量少于對照組，術(shù)后住院時間短于對照組（均Plt;0.05）。術(shù)后3 d，兩組患者跟骨長度長于術(shù)前，跟骨交叉角（Gissane角）和跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角（Bohler角）大于術(shù)前（Plt;0.05）；兩組患者跟骨長度、Gissane角及Bohler角比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（Plt;0.05）。術(shù)后1 d和術(shù)后3 d時，兩組患者VAS評分低于術(shù)前，且觀察組低于對照組（均Plt;0.05）。結(jié)論 跗骨竇入路與“L”形入路切開復位內(nèi)固定術(shù)用于跟骨骨折患者復位效果相近，但跗骨竇入路術(shù)后并發(fā)癥更少，恢復時間更短。

【關(guān)鍵詞】跗骨竇入路；“L”形入路；切開復位內(nèi)固定術(shù)；跟骨骨折

【中圖分類號】R683.42 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2023.09.0021.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.09.006

跟骨骨折屬跗骨骨折范疇，多因暴力或高處墜落引起，不僅可引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，導致局部疼痛和活動受限，還可造成畸形愈合，治療不當者還可遺留殘障[1]。手術(shù)是跟骨骨折的主要治療方法，跟骨骨折涉及3個距下關(guān)節(jié)面和1個跟骰關(guān)節(jié)面，生物力學和解剖關(guān)系復雜，增加了手術(shù)治療難度[2]。切開復位內(nèi)固定術(shù)能有效恢復跟骨解剖形態(tài)，并平整關(guān)節(jié)面，有助于保護關(guān)節(jié)功能。但近年研究顯示，常規(guī)切開復位內(nèi)固定術(shù)對軟組織具有較大創(chuàng)傷，易導致術(shù)后感染、關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，影響康復進程[3]。因此有關(guān)切開復位內(nèi)固定術(shù)的改良研究備受關(guān)注。“L”形入路可為手術(shù)提供清晰視野，能有效復位。跗骨竇入路手術(shù)切口小，符合微創(chuàng)理念[4]。為進一步探討兩種入路方式的應用效果，本研究通過回顧性分析比較兩種入路方式的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年10月至2022年6月昆山市第四人民醫(yī)院收治的80例跟骨骨折患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)入路不同將患者分為觀察組（42例，跗骨竇入路）和對照組（38例，“L”形入路）。觀察組患者中男性28例，女性14例；年齡25～68歲，平均年齡（52.49±13.08）歲；骨折部位：左側(cè)30例，右側(cè)12例；Sanders分型[5]：Ⅱ型26例，Ⅲ型16例。對照組患者中男性23例，女性15例；年齡27～65歲，平均年齡（51.76±12.91）歲；骨折部位：左側(cè)26例，女12例；Sanders分型：Ⅱ型20例，Ⅲ型18例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)昆山市第四人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①符合《加速康復外科理念下跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折診療規(guī)范專家共識》[6]有關(guān)跟骨骨折的診斷標準，且經(jīng)CT確診；②均接受切開復位內(nèi)固定術(shù)，且臨床資料完整。排除標準：①Sanders分型Ⅰ型或伴有開放性損傷者；②合并椎骨骨折、脊髓損傷者；③妊娠或哺乳期患者；④合并凝血功能障礙者；⑤合并惡性腫瘤者。

1.2 手術(shù)方法 觀察組患者以跗骨竇入路行切開復位內(nèi)固定術(shù)。患者行椎管內(nèi)麻醉，取健側(cè)臥位，外踝朝上，常規(guī)消毒鋪巾。手法壓齊，糾正翻轉(zhuǎn)畸形，恢復跟骨形態(tài)。標注外踝、第五跖骨基底部及腓骨肌腱體表投影，勾畫預切口。自外踝尖偏下方平行于腓骨肌腱走行，向第4跖骨基底部作切口，全層切開。牽開切口下方腓骨肌腱和上方趾短伸肌肌腱，剝離骨面，暴露跗骨竇外側(cè)口和跗骨竇平面，沖洗摘除血凝塊后，暴露后距下關(guān)節(jié)面。在跟骨骨折線處翹拔，解除內(nèi)側(cè)軟組織嵌頓，然后在跟骨結(jié)節(jié)處橫穿一克氏針，行骨折復位?；謴透墙徊娼牵℅issane角）和跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角（Bohler角），用克氏針固定，由跗骨竇切口向足底做鈍性剝離，用鋼板內(nèi)固定。在皮膚投影處作橫行切口，留置引流管。間斷縫合骨膜和深層組織，在撤出引流管后逐層縫合皮膚，加壓包扎。對照組患者以“L”形入路行切開復位內(nèi)固定術(shù)。麻醉和體位同觀察組。繪制外側(cè)“L”形預切口，在外踝平面上標記腓骨后緣和跟腱前緣，在中后1/3處向下作直切口，至足跟部轉(zhuǎn)向足尖，至第五跖骨基底部后方1 cm處。消毒后全層切開，沿骨面做鈍性分離。顯露跟骨外側(cè)，將塌陷的關(guān)節(jié)面翹拔復位，糾正跟骨外翻畸形，關(guān)閉外側(cè)壁骨塊，植入鋼板內(nèi)固定，留置引流管，縫合方法同觀察組?；颊咝g(shù)后隨訪6個月。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者手術(shù)治療情況。記錄患者手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量（采用稱重法測定）、術(shù)后引流量及術(shù)后住院時間。②比較兩組患者影像學指標。于術(shù)前和術(shù)后3 d時行軸位X線片[江蘇魚躍醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，蘇食藥監(jiān)械（準）字2013第2300296號，型號：DR200M]檢查，記錄跟骨長度、Gissane角及Bohler角。③比較兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能。在術(shù)后6個月時采用美國足踝外科協(xié)會踝-后足量表（AOFAS）[7]記錄患者術(shù)后踝-后足功能恢復效果。AOFAS評分包括疼痛、功能和自主活動、最大步行距離、地面步行、異常步態(tài)、前后活動、后足運動、踝與后足的穩(wěn)定性及足部對線共9項，評分范圍0～100分，得分越高說明關(guān)節(jié)功能恢復越好。以AOFAS評分≥90分為優(yōu)，75分≤AOFAS評分lt;90分為良，50分≤AOFAS評分lt;75分為可，AOFAS評分lt;50分為差。④比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后并發(fā)癥包括切口感染、切口滲液及距下關(guān)節(jié)僵硬等。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑤比較兩組患者手術(shù)前后疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分。分別在術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后3 d時采用VAS[8]評估患者疼痛水平，總分10分，0分無痛，10分最痛，評分越高則疼痛越劇烈。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以（x）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，多時間點比較行重復測量方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較行χ2檢驗，等級資料比較行秩和檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)治療情況比較 兩組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；觀察組患者手術(shù)切口長度短于對照組，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量少于對照組，術(shù)后住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者影像學指標比較 術(shù)前，兩組患者跟骨長度、Gissane角及Bohler角比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者跟骨長度長于術(shù)前，Gissane角和Bohler角大于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），但兩組患者跟骨長度、Gissane角及Bohler角比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能比較 兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表4。

2.5 兩組患者手術(shù)前后VAS評分比較 術(shù)后1 d和術(shù)后3 d，兩組患者VAS評分低于術(shù)前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表5。

3 討論

跟骨關(guān)節(jié)解剖關(guān)系復雜，參與內(nèi)側(cè)弓和外側(cè)弓的構(gòu)成，是組成足弓的重要結(jié)構(gòu)。跟骨骨折后高度降低，且伴有外翻或內(nèi)翻畸形[9]。良好的復位效果有助于保護踝-后足功能，提高患者生活質(zhì)量。若跟骨畸形愈合，則可能使重心前移，降低穩(wěn)定性，影響生物力學。因而，手術(shù)治療關(guān)鍵在于恢復正常解剖結(jié)構(gòu)，促進關(guān)節(jié)功能恢復。切開復位內(nèi)固定術(shù)是目前跟骨骨折的主要治療方法，但有關(guān)其手術(shù)入路仍未形成規(guī)范。

“L”形入路能充分顯露跟骨外側(cè)壁、距下關(guān)節(jié)，為骨折重建提供方便[10]。同時“L”形入路有助于內(nèi)固定物的植入，且手術(shù)適應證廣泛[11]。因而，長期以來受到臨床醫(yī)師青睞。但因跟骰關(guān)節(jié)面切口與腓腸肌腱不處于同一水平線[12]，在經(jīng)“L”形入路作切口時易損傷腓腸神經(jīng)，臨床應注意保護，避免術(shù)后因神經(jīng)損傷所致的關(guān)節(jié)僵硬，而經(jīng)跗骨竇入路具有微創(chuàng)優(yōu)勢。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后3 d時跟骨長度、Gissane角及Bohler角比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示兩種手術(shù)入路可獲得相近的解剖復位效果。另外，與“L”形入路相比，跗骨竇入路創(chuàng)傷更小，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量更少，這有助于患者術(shù)后早期開展功能鍛煉，促進術(shù)后關(guān)節(jié)功能的早期恢復。但本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后6月時關(guān)節(jié)功能恢復效果比較，差異無統(tǒng)計學意義，這可能與本研究樣本量小有關(guān)。

術(shù)后并發(fā)癥與患者術(shù)后康復進程密切相關(guān)。與“L”形入路相比，跗骨竇入路對軟組織剝離更少，切口更小，這不僅有助于減輕術(shù)后疼痛，還可降低術(shù)后切口感染概率。本研究結(jié)果也顯示，術(shù)后1 d和術(shù)后3 d時，兩組患者VAS評分低于術(shù)前，且觀察組低于對照組，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，證實跗骨竇入路有助于縮短跟骨骨折患者術(shù)后住院時間，促進早期恢復。陳俊杰等[13]也認為跗骨竇入路沿骨面由切口處向足底剝離，可為手術(shù)提供充足的鋼板內(nèi)固定空間。但臨床也有學者提出因跗骨竇入路切口較小，較“L”形入路顯露有限，影響操作，術(shù)中可能損傷腓腸神經(jīng)，存在較長的學習曲線，這對術(shù)者提出更高技術(shù)要求[14]。

綜上所述，與外側(cè)“L”形入路相比，跗骨竇入路用于切開復位內(nèi)固定術(shù)可獲得相近骨折復位效果，且術(shù)后并發(fā)癥更少，有助于術(shù)后早期康復。

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