【摘要】目的 觀察超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（SGB）治療頭面部急性帶狀皰疹（AHZ）的效果及對患者免疫功能的影響，為臨床提供參考。方法 選取2018年1月至2019年12月上海市松江區(qū)中心醫(yī)院收治的50例頭面部AHZ患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為S組（25例，行盲探法SGB治療）和U組（25例，行超聲引導(dǎo)下SGB治療）。檢測兩組患者治療前和治療后第7天的CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞百分比和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）水平，評估治療前和治療后第7、14、21和28天的疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、生活質(zhì)量評分（QOL），計(jì)算治療有效率，記錄治療過程中的頭暈、嗜睡及皮膚水腫等不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 治療后7、14、21、28 d兩組患者VAS評分均低于治療前，且U組低于S組（Plt;0.05）；治療后U組患者的治療有效率高于S組（Plt;0.05）。治療后7、14、21、28 d兩組患者QOL評分高于治療前，且U組高于S組（Plt;0.05）。治療后兩組患者的CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞百分比高于治療前，CD8+T淋巴細(xì)胞百分比低于治療前，治療后U組患者的CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞百分比高于S組（Plt;0.05）。治療后，兩組患者TNF-α、IL-1β水平低于治療前，IL-10水平高于治療前，且U組患者的TNF-α、IL-1β水平低于S組，IL-10水平高于S組（Plt;0.05）。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下SGB治療頭面部AHZ可以提供更好的鎮(zhèn)痛效果，改善患者生活質(zhì)量，促進(jìn)患者免疫功能的快速恢復(fù)，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】帶狀皰疹；神經(jīng)痛；星狀神經(jīng)節(jié)阻滯

【中圖分類號】R441.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2023.09.0009.05

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.09.003

Clinical effect of ultrasound-guided stellate ganglion block on cephalic and facial acute herpes zoster and its effect on immune function

ZHAN Ailing， ZHU Tao， WU Dehua

（Department of Anesthesiology， Shanghai Songjiang District Central Hospital， 201600， Shanghai， China）

【Abstract】Objective To explore the clinical efficacy and immune function changes of ultrasound-guided stellate ganglion block （SGB） in the treatment of cephalic and facial acute herpes zoster （AHZ）， to provide reference for clinical practice. Methods A total of 50 patients with cephalic and facial "AHZ diagnosed and treated at Shanghai Songjiang District Central Hospital from January 2018 to December 2019 were randomly divided into S group （25 cases， treated with blind probe SGB） and U group （25 cases， treated with ultrasound-guided SGB） according to the random number table method. "The CD3+， CD4+， and CD8+ lymphocyte counts and plasma concentration of tumor necrosis factor-α（TNF-α），interleukin-1β（IL-1β），interleukin-10（IL-10） in both groups of patients before and on the 7th day after treatment were tested， and the visual analog scale （VAS） and Quality of life （QOL）before and on the 7th， 14th， 21st and 28th day after treatment were evaluated， the effective rate of treatment was calculated， and adverse reactions were recorded during the treatment. Results At 7， 14， 21 and 28 days after treatment， VAS scores in two groups were lower than before， and VAS scores at 7， 14 and 21 days after treatment in U group were lower than those in S group （Plt;0.05）. After treatment， the effective rate of U group "was higher than that of S group "（Plt;0.05）. After 7， 14， 21 and 28 days of treatment， QOL scores of the two groups were significantly higher than before， and QOL scores of the U group were higher than those of the S group after 7， 14 and 21 days of treatment （Plt;0.05）. After treatment， the percentages of CD3+ and CD4+T-lymphocytes in two groups were "higher than before treatment， and the percentages of CD8+T-lymphocytes were "lower than before treatment， and the percentages of CD3+ and CD4+T-lymphocytes in U group were significantly higher than those in S group （Plt;0.05）. After treatment， the levels of TNF-α and IL-1β were lower than before treatment， and the levels of IL-10 were higher than before treatment， and the levels of TNF-α and IL-1β in U group were lower than those in S group， and the levels of IL-10 in U group were "higher than those in S group （Plt;0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between two groups （Pgt;0.05）. Conclusion Ultrasound-guided SGB in the treatment of cephalic and facial AHZ can provide better analgesic effect， improve patients' quality of life， and promote the rapid recovery of patients' immune function， which is worthy of clinical application.

【Keywords】 Herpes zoster; Neuralgia; Stellate ganglion block

頭面部急性帶狀皰疹（acute herpes zoster，AHZ）因解剖位置復(fù)雜而使治療難度較大[1]，常見治療方法為口服藥物聯(lián)合頸部星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法（SGB）[2]。SGB操作方法包括盲探的氣管旁入路法和超聲引導(dǎo)定位法，傳統(tǒng)的盲探法由于注射點(diǎn)定位不夠精準(zhǔn)，常常需要注入較大劑量的藥物以達(dá)到較理想的臨床效果，會增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。超聲引導(dǎo)下的選擇性SGB技術(shù)能夠提高穿刺的準(zhǔn)確性，同時(shí)能夠更好地識別臨近的動靜脈，可提高SGB的安全性和有效性[3-5]。本研究采用相同的治療藥物和相同的注射劑量，觀察盲探法SGB和超聲引導(dǎo)下SGB兩種方法治療頭面部AHZ患者的效果和治療前后患者炎癥因子和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年12月上海市松江區(qū)中心醫(yī)院收治的50例頭面部AHZ患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為S組（25例，采用盲探法SGB治療）和U組（25例，采用超聲引導(dǎo)下SGB治療）。S組患者中男性8例，女性17例；年齡42～72歲，平均年齡（55.40±8.18）歲；病程2～7 d，平均病程（4.40±1.44）d。U組患者中男性11例，女性14例；年齡42～70歲，平均年齡（57.44±10.09）歲；病程2～7 d，平均病程（5.04±1.79）d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)上海市松江區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均對研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國臨床皮膚病學(xué)（第2版）》[6]中AHZ的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②自然病程未超過1周者；③病變區(qū)域在頭面部者；④愿意配合治療和實(shí)驗(yàn)檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重自身免疫性疾病者；②合并嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、肺及肝腎疾病等系統(tǒng)性疾病者；③合并嚴(yán)重感染者。

1.2 治療方法 S組患者口服加巴噴丁膠囊（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030662，規(guī)格：0.1 g/粒）0.3 g/次，3次/d：甲鈷胺片[衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143107，規(guī)格：0.5 mg/片]0.5 mg/次，3次/d；曲馬多緩釋片[萌蒂（中國）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19980214，規(guī)格：100 mg/片]25～50 mg/次，2次/d，視疼痛程度加減劑量。在口服藥物基礎(chǔ)上進(jìn)行盲探氣管旁SGB，患者去枕平臥，肩下墊薄枕，頭后仰。操作者位于患側(cè)，穿刺點(diǎn)定于胸鎖關(guān)節(jié)上2.5 cm，正中線外1.5 cm。常規(guī)消毒鋪巾后用左手中指與食指將頸動脈推向外側(cè)，使其盡量與氣管分開，中指尖稍用力即可觸到頸6橫突前結(jié)節(jié)。針尖刺入皮下后觸及頸6橫突前結(jié)節(jié)后，再退針少許，針尖朝向內(nèi)側(cè)骸方，須觸及頸7橫突基底部，回抽無空氣無血液方可注藥。注射藥物的配制方法為2%利多卡因（上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20023777，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）5 mL和維生素B12注射液（山東方明藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H37021054，規(guī)格：2 mL∶0.5 mg）0.5 mg，用生理鹽水稀釋成20 mL混合藥液，10 mL/次，1次/d。U組患者的口服藥物與S組相同，神經(jīng)阻滯操作為超聲引導(dǎo)下定位解剖位置后穿刺操作。具體方法如下：患者平臥于治療床上，肩下墊一薄枕，頭偏向?qū)?cè)，消毒鋪巾后將無菌處理后的超聲探頭放在環(huán)狀軟骨水平，緩慢向阻滯側(cè)滑動探頭，定位到頸6橫突后探頭向下移動直至畫面定位到頸7橫突，在頸7水平調(diào)整探頭至頸長肌顯像清晰，采用平面內(nèi)進(jìn)針法，在超聲畫面直視穿刺針針尖至頸長肌表面的錐前筋膜，回抽無回血無氣體后注射藥液，直至藥液包繞頸長肌。注射藥液配置和注射劑量與S組相同，1次/d。兩組患者均治療5 d，完成治療流程后，提醒患者在首診后第7天復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分。于治療前及治療后7、14、21、28 d采用VAS評估患者疼痛程度。0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛[7]。②比較兩組患者治療效果。療效評價(jià)：治療后28 d的VAS 評分與治療前相比，VAS改善程度≥75%為顯效；50%≤VAS改善程度lt;75%為有效；VAS改善程度lt;50%為無效[8]。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③比較兩組患者生活質(zhì)量評分（QOL）。于治療前及治療后7、14、21、28 d采用QOL評估患者生活質(zhì)量，QOL評分總分100分，分值越高表示生存質(zhì)量越好[9]。④比較兩組患者淋巴細(xì)胞和炎癥因子水平。采集患者治療前和治療后第7天的靜脈血5 mL，3 000 r/min離心3 min取血清，使用流式細(xì)胞儀（中國邁瑞公司，型號：BriCyte E6）檢測血清中CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞百分比，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測標(biāo)本中的腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）及白細(xì)胞介素-10（IL-10）水平。⑤比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括頭昏、嗜睡和皮膚水腫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗(yàn)；多時(shí)間點(diǎn)結(jié)果比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，等級資料比較行秩和檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS評分比較 治療前兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），治療后7、14、21、28 d兩組患者VAS評分均低于治療前，且U組低于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療有效率比較 治療后U組患者的治療有效率高于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者QOL評分比較 治療前兩組患者QOL評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后7、14、21、28 d兩組患者QOL評分高于治療前，且U組高于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者淋巴細(xì)胞水平比較 治療前兩組患者的CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞百分比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后兩組患者的CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞百分比高于治療前，CD8+T淋巴細(xì)胞百分比低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。治療后U組患者的CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞百分比高于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組患者治療后CD8+T淋巴細(xì)胞百分比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

2.5 兩組患者炎癥因子水平比較 治療前，兩組患者TNF-α、IL-1β及IL-10水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組患者TNF-α、IL-1β水平低于治療前，IL-10水平高于治療前，且U組患者TNF-α、IL-1β水平低于S組，IL-10水平高于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表5。

2.6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者不良反應(yīng)均較輕，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表6。

3 討論

頭面部AHZ常常累及眼神經(jīng)、面神經(jīng)、三叉神經(jīng)及耳神經(jīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)燒灼樣、針刺樣及電擊樣疼痛，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)耳鳴、面癱、眼瞼水腫及角膜炎等癥狀，嚴(yán)重影響患者的日常生活，個(gè)別患者可因難忍疼痛而出現(xiàn)自殺傾向[10]。經(jīng)典的AHZ治療手段為口服藥物控制，包括抗病毒藥物、營養(yǎng)神經(jīng)藥物和鎮(zhèn)痛藥物。

目前對頭面部AHZ的治療多在口服藥物的基礎(chǔ)上聯(lián)合SGB治療，效果較單純口服藥物更好。SGB是通過微創(chuàng)的方式，將藥物注射至星狀神經(jīng)節(jié)旁，抑制交感神經(jīng)收縮血管、分泌腺體及傳導(dǎo)疼痛的作用，改善局部組織的缺血缺氧和代謝異常，減輕疼痛。SGB可以明顯降低5-羥色胺、P物質(zhì)及血管緊張素等致痛因子的水平，阻斷疼痛惡性循環(huán)，增強(qiáng)淋巴細(xì)胞活性，減輕神經(jīng)炎癥[11]。進(jìn)行SGB操作時(shí)，因?yàn)榇┐涛恢幂^高，藥物濃度和劑量大，所以選擇合理的操作方法十分重要。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用超聲輔助進(jìn)行SGB的U組患者，其VAS評分、治療有效率、QOL評分及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)等方面均優(yōu)于盲探操作的S組患者，并且U組患者VAS評分和QOL評分在治療后早期的改善情況優(yōu)于S組，提示超聲輔助下進(jìn)行的SGB操作在頭面部AHZ患者治療中有十分重要的作用，可以明顯增加患者舒適性和有效性。SGB與重要血管和器官位置相近，盲探操作時(shí)穿刺針誤入誤傷可導(dǎo)致氣胸、食管損傷、局部麻醉藥中毒等不良反應(yīng)[12]；并且由于盲探穿刺的不確定性，在推注局部麻醉藥時(shí)會盡量加大劑量以防阻滯效果不佳，這會導(dǎo)致患者局部感覺和知覺的延遲恢復(fù)，相應(yīng)的操作后監(jiān)測時(shí)間也需延長，患者舒適性和依從性下降。而在超聲輔助下進(jìn)行SGB操作可以直接觀察到局部解剖結(jié)構(gòu)，定位清晰[13]，使穿刺注藥更加便捷。同時(shí)，超聲輔助下藥物在局部擴(kuò)散易于控制，在治療早期藥物能更精確地發(fā)揮作用。

ANZ一般被認(rèn)為是潛伏在脊髓神經(jīng)元中的水痘帶狀皰疹病毒（VZV）在患者自身免疫力下降時(shí)侵犯相應(yīng)神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)末梢而導(dǎo)致神經(jīng)痛和皮膚皰疹。細(xì)胞免疫的改變與AHZ的發(fā)生有密切聯(lián)系[14]，輔助型T淋巴細(xì)胞CD4+和抑制性T淋巴細(xì)胞CD8+是T淋巴細(xì)胞CD3+的兩種亞型， 研究顯示，AHZ患者可出現(xiàn)CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞百分比下降，甚至處于恢復(fù)期的AHZ患者CD8+水平仍顯著降低[15-16]。而靳艷茹等[17]研究表明AHZ患者CD3+及CD4+T淋巴細(xì)胞水平低于健康人群，CD8+T淋巴細(xì)胞水平高于健康人群，且隨著病情發(fā)展，CD3+和CD4+T淋巴細(xì)胞進(jìn)一步降低，同時(shí)CD8+T淋巴細(xì)胞水平逐漸升高。以上研究表明AHZ患者存在急性細(xì)胞免疫功能的紊亂。CD4+T淋巴細(xì)胞輔助誘導(dǎo)機(jī)體免疫，其比例降低會提高病毒感染的機(jī)會，而CD8+T淋巴細(xì)胞則具有細(xì)胞毒及一定的免疫抑制功能。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者CD3+和CD4+T淋巴細(xì)胞百分比高于治療前，而CD8+T淋巴細(xì)胞治療后計(jì)數(shù)下降，可能因?yàn)樵诩毙云诨颊叩募?xì)胞免疫功能處于抑制，在進(jìn)行口服藥物聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療后，被病毒破壞的免疫應(yīng)答恢復(fù)正常。與S組相比，U組患者淋巴細(xì)胞亞群恢復(fù)更明顯，說明在治療早期依靠超聲輔助進(jìn)行神經(jīng)阻滯，藥物直達(dá)神經(jīng)節(jié)，作用更確切有效，有助于患者的康復(fù)。

炎癥因子TNF-α、IL-1β與神經(jīng)病理性疼痛形成有密切聯(lián)系，其中一些效應(yīng)是由細(xì)胞因子自身產(chǎn)生的，另一些則是通過調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)其他介質(zhì)的合成和釋放而產(chǎn)生的。改變神經(jīng)元功能會促進(jìn)神經(jīng)性疼痛的發(fā)展和慢性化。抑制上述炎癥因子的治療可以減輕痛覺過敏。TNF-α對神經(jīng)元的存活既有有害的影響，也有有益的作用，這取決于其與其他因素的濃度關(guān)系：TNF-α作為一種調(diào)節(jié)因子，可引導(dǎo)急慢性炎癥反應(yīng)，消除有害刺激，恢復(fù)體內(nèi)平衡；然而，如果水平異常升高，炎癥會持續(xù)較長時(shí)間，并可能導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙和疾病的發(fā)生。IL-1β對疼痛和炎癥過程也有很強(qiáng)的影響，包括外周和中樞；IL-1β介導(dǎo)損傷部位的細(xì)胞（如膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)元）之間的相互作用，可能促進(jìn)突觸活動和疼痛傳遞，并有助于慢性疼痛的發(fā)展。IL-10則作為重要的抗炎分子，抑制炎癥細(xì)胞的激活和炎癥因子的合成與釋放，在炎性損傷后也會明顯升高[18-19]。本研究結(jié)果也顯示，AHZ患者在接受治療后的TNF-α、IL-1β水平下降，IL-10水平升高，并且U組患者的炎癥因子變化程度更為顯著，說明U組患者炎癥狀態(tài)得到更加及時(shí)的控制，相應(yīng)炎性損傷也能得到更快的修復(fù)。但限于臨床工作條件，對于兩種治療方法的遠(yuǎn)期療效、對神經(jīng)痛后遺癥的預(yù)防效果及對于有神經(jīng)后遺癥患者炎癥狀態(tài)的影響，本研究未予觀察，這將是后期研究的重點(diǎn)之一。

綜上所述，在治療頭面部AHZ患者時(shí)，在早期使用超聲輔助下SGB可以更有效減輕疼痛、提高治療效果、恢復(fù)患者免疫功能，優(yōu)于盲探操作的SGB，值得臨床應(yīng)用。

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