【摘要】目的 探討在全身麻醉下行非心臟手術(shù)的高齡患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，并分析其危險因素。方法 回顧性分析2020年1月至2021年12月于上海市松江區(qū)中心醫(yī)院在全身麻醉下行非心臟手術(shù)的427例高齡患者的臨床資料，根據(jù)是否發(fā)生并發(fā)癥分為發(fā)生組（57例）和未發(fā)生組（370例），采用單因素和多因素回歸分析明確術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素。結(jié)果 57例（13.35%）患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。發(fā)生組患者術(shù)中累計低血壓時間長于未發(fā)生組，入ICU比例、ICU停留時間及住院時間多于未發(fā)生組。多因素Logistic回歸分析顯示，長時間手術(shù)、術(shù)前腎功能不全、術(shù)后入ICU及術(shù)后更長的ICU停留時間是術(shù)后總體并發(fā)癥增加的獨立危險因素（Plt;0.05）。結(jié)論 全身麻醉行非心臟手術(shù)的高齡患者圍術(shù)期具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)前腎功能不全、長時間手術(shù)、術(shù)后入ICU及術(shù)后更長的ICU停留時間是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增加的獨立危險因素，臨床應(yīng)加以重視。

【關(guān)鍵詞】 高齡；全身麻醉；非心臟手術(shù)；并發(fā)癥

【中圖分類號】R614.2 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2023.09.0001.05

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.09.001

Perioperative complications and risk factors of non-cardiac surgery in elderly patients under general anesthesia

SHI Yanxuan， WU Dehua*， WANG Weixing， TANG Jiawen， ZHU Tao

（Department of Anesthesiology， Shanghai Songjiang District Central Hospital， 201600， Shanghai， China）

【Abstract】Objective To investigate the incidence of perioperative complications of non-cardiac surgery in elderly patients under general anesthesia and analyze its risk factors. Methods A total of 427 elderly patients undergoing non-cardiac surgery under general anesthesia were reviewed between January 2020 and December 2021 at Shanghai Songjiang District Central Hospital. Patients were divided into both of complication group （57 cases） and non-complication group （370 cases） based on whether postoperative complications were developed or not. Univariate and multivariate analyses were performed to identify risk factors for postoperative complications. Results Postoperative complications occurred in 57 patients （13.35%）. Compared with patients in non-complication group， those patients in complication group experienced longer duration of intraoperative hypotension. The rate of ICU admit， ICU stay and length of hospital stay were higher or longer. Multivariable logistic analysis identified increased operation time， preoperative renal dysfunction， "ICU admit and longer ICU stay as risk factors of postoperative complications （Plt;0.05）. Conclusion Elderly patients undergoing non-cardiac surgery under general anesthesia have a higher incidence of perioperative complications. Preoperative renal insufficiency， prolonged operation， ICU admit and longer ICU stay are independent risk factors for increased postoperative complications， which should be paid attention in clinical work.

【Keywords】Elderly; General anesthsia; Non-cardiac surgery; Complications

隨著我國老齡化形勢日益嚴(yán)峻，需要手術(shù)治療的高齡患者數(shù)量不斷增加。80歲以上的高齡患者作為特殊群體，常常伴有多種內(nèi)科疾病，各器官功能隨年齡的增長逐步減退，對麻醉及手術(shù)耐受程度降低，圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險較高，甚至增加死亡的風(fēng)險[1-2]。隨著外科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越多患有外科疾病的高齡患者獲得了手術(shù)機會，但其多需要接受全身麻醉[3-4]。而全身麻醉下行非心臟手術(shù)的高齡患者圍術(shù)期總體并發(fā)癥發(fā)生率及其危險因素相關(guān)研究較少。因此，本研究探討全身麻醉下行非心臟手術(shù)的高齡患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況及危險因素，為提高臨床安全性提供依據(jù)和指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2021年12月于上海市松江區(qū)中心醫(yī)院在全身麻醉下行非心臟手術(shù)的427例患者的臨床資料?；颊咧心行?91例，女性236例；年齡80～97歲，平均年齡（84.16±3.25）歲。美國麻醉師協(xié)會分級（ASA）[5]I～Ⅴ級，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥分為發(fā)生組（57例）和未發(fā)生組（370例）。按照實施手術(shù)的部位和特點分為4大類型：①盆腹腔手術(shù)，包括腹腔手術(shù)、盆腔手術(shù)及泌尿手術(shù)；②頸乳五官手術(shù)，包括頸部甲狀腺手術(shù)、乳房手術(shù)和口腔、眼及耳鼻喉手術(shù)；③骨科手術(shù)，包括脊柱、骨盆及四肢骨科手術(shù)；④胸顱內(nèi)血管手術(shù)，包括胸外科手術(shù)、腦外科手術(shù)和血管外科手術(shù)。麻醉方法分為2大類：①插管全身麻醉；②全身麻醉聯(lián)合阻滯麻醉。上述2種麻醉方法的實施按照上海市松江區(qū)中心醫(yī)院麻醉管理規(guī)范進行。插管全身麻醉誘導(dǎo)期采用丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字HJ20150655，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）1.5 mg/kg、舒芬太尼[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg（按C22H30N2O2S計）]0.2～0.4 μg/kg、順阿曲庫銨[南京健友生化制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203700，規(guī)格：5 mL∶10 mg（按C53H72N2O12計）]0.15 mg/kg，2 min后氣管插管，麻醉維持采用吸入七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 mL/瓶）或地氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183269，規(guī)格：240 mL/瓶），維持吸入麻醉濃度為0.6～1 肺泡有效濃度（MAC），瑞芬太尼[江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143315，規(guī)格：2 mg（按C20H28N2O5計）]靜脈微泵注射速度為0.1～0.3 μg/（kg·min）。神經(jīng)阻滯麻醉包括在超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯、頸叢神經(jīng)阻滯、椎旁神經(jīng)阻滯和腹橫肌平面阻滯，采用0.3%～0.5%羅哌卡因（吉林四長制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20223490，規(guī)格：10 mL∶100 mg）20～30 mL單次阻滯。對所有患者常規(guī)監(jiān)護血壓（包括有創(chuàng)壓和無創(chuàng)壓）、心率、經(jīng)皮血氧飽和度及呼氣末二氧化碳濃度，根據(jù)需要行動脈血血氣分析并糾正異常血氣和電解質(zhì)。術(shù)后按照常規(guī)實施患者自控靜脈鎮(zhèn)痛。本研究經(jīng)上海市松江區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥80歲；②擇期手術(shù)及手術(shù)操作在麻醉醫(yī)生實施麻醉下完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：①局部麻醉完成手術(shù)操作；②臨床資料不完整；③急診手術(shù)；④術(shù)前昏迷不醒。

1.2 研究方法 查詢并記錄所有患者的一般情況、術(shù)前合并癥、手術(shù)類型、手術(shù)時間、麻醉前和術(shù)中血流動力學(xué)參數(shù)、術(shù)中低血壓累計時間、心率變化情況、術(shù)中出血量、入住ICU情況、ICU停留時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。②比較兩組患者臨床資料。③分析影響患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以（x）表示，不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)Q2（50%）[Q1（25%），Q3（75%）]表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或Mann-Whitney U 檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher直接概率法，等級資料比較采用秩和檢驗。術(shù)后總體并發(fā)癥危險因素分析采用多因素Logistic回歸模型進行分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥情況分析 427例患者中有57例（13.35%）患者發(fā)生了需要處理的術(shù)后并發(fā)癥，其中呼吸系統(tǒng)27例（肺部感染24例，肺水腫2例，呼吸衰竭1例），心血管系統(tǒng)10例（房顫4例，心肌梗死3例，深靜脈血栓2例，心力衰竭1例），神經(jīng)系統(tǒng)10例（譫妄7例，腦梗死1例，腦出血2例），出血4例，腎功能不全4例，脾梗死1例，腸梗阻1例。

2.2 兩組患者術(shù)前情況、手術(shù)類型、手術(shù)時間及ASA等資料比較 與未發(fā)生組比較，發(fā)生組患者手術(shù)時間更長，術(shù)前合并冠心病、肺功能不全和腎功能不全比例更高，ASA分級為Ⅳ級和Ⅴ級的比例更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.3 兩組患者術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)和出入量比較 與未發(fā)生組比較，發(fā)生組患者術(shù)中最低收縮壓和最低舒張壓均更低，術(shù)中收縮壓低于120 mmHg累計時間、術(shù)中舒張壓低于60 mmHg累計時間及術(shù)中平均動脈壓低于70 mmHg累計時間均更長；麻醉前心率、術(shù)中最高心率和術(shù)中最低心率均更快，術(shù)中出血量和輸液量均更多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.4 兩組患者術(shù)后拔管時間、入ICU情況及住院時間比較 與未發(fā)生組比較，發(fā)生組患者入ICU比例、ICU停留時間和住院時間更長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic分析，結(jié)果顯示，長時間手術(shù)、術(shù)前腎功能不全、術(shù)后入ICU及術(shù)后更長的ICU停留時間是術(shù)后總體并發(fā)癥增加的獨立危險因素（Plt;0.05），見表4。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，80以上高齡患者全身麻醉下行非心臟手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率達13.35%。健康人群（ASAⅠ和Ⅱ級）術(shù)后30 d內(nèi)總體心腦血管和感染并發(fā)癥發(fā)生率為0.77%，與Gabriel等[6]及Aimar等[7]研究結(jié)果一致，進一步支持高齡患者在全身麻醉下行非心臟手術(shù)具有更高的并發(fā)癥發(fā)生率。

圍術(shù)期低血壓在外科手術(shù)中較常見，1/5的手術(shù)患者經(jīng)歷過至少1次持續(xù)時間大于1 min的低血壓事件。研究表明，術(shù)中低血壓時間累計超過10 min，就可增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[8]。對于術(shù)前有高血壓的高齡患者而言，圍術(shù)期低血壓可造成更差的預(yù)后[9]，全因死亡風(fēng)險明顯增加[10]。本研究結(jié)果顯示，有術(shù)后并發(fā)癥的患者，術(shù)中最低收縮壓約為90 mmHg，比無術(shù)后并發(fā)癥的患者低10 mmHg；術(shù)中最低舒張壓也明顯低于無術(shù)后并發(fā)癥的患者。另外，有術(shù)后并發(fā)癥患者的術(shù)中收縮壓低于120 mmHg累計時間、術(shù)中舒張壓低于60 mmHg累計時間和術(shù)中平均動脈壓低于70 mmHg累計時間均明顯長于無術(shù)后并發(fā)癥的患者。這提示對于80歲以上高齡患者，術(shù)中較長時間低血壓明顯增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。除了術(shù)后有并發(fā)癥患者術(shù)中經(jīng)歷更長時間的低血壓外，麻醉前和麻醉中的心率也比術(shù)后無并發(fā)癥的患者更快。但是多因素分析顯示麻醉前血壓和心率并非術(shù)后并發(fā)癥增加的獨立危險因素。

本研究顯示，術(shù)后有并發(fā)癥的患者術(shù)中手術(shù)時間更長、術(shù)后入ICU比例更高、ICU停留時間及住院時間更長。研究表明，高齡患者術(shù)后住院時間明顯更長[6，11]，考慮高齡患者隨著手術(shù)時間的延長，術(shù)中低血壓發(fā)生率和累計時間增加，術(shù)后并發(fā)癥增加，從而增加ICU入住比例、延長ICU停留時間和住院時間。

本研究多因素分析顯示，長時間手術(shù)、術(shù)前腎功能不全、術(shù)后入ICU和術(shù)后更長的 ICU 停留時間是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。因此，對于高齡患者，術(shù)前積極改善各器官的功能狀態(tài)，特別是術(shù)前合并腎功能不全的患者，應(yīng)加強術(shù)前優(yōu)化處理；雖然手術(shù)時間屬于不可控因素，但熟練的手術(shù)操作能爭取盡可能短的手術(shù)時間；術(shù)中維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)，防止長時間低血壓；以及進一步加強和改善入ICU后高齡患者的術(shù)后監(jiān)護和治療，對提高高齡患者對非心臟手術(shù)的耐受性、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率具有重要作用。研究顯示，術(shù)前慢性腎功能不全是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的危險因素[12]。術(shù)前腎功能不全是高齡患者圍術(shù)期發(fā)生水電解質(zhì)紊亂、急性腎功能衰竭及其他術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的主要原因[13]。因此，合并慢性腎功能不全的高齡患者，手術(shù)風(fēng)險更大。不同手術(shù)類型的研究均表明，老齡患者的手術(shù)時間越長術(shù)后并發(fā)癥更高[14]。ICU停留時間對術(shù)后住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率也有重要影響。Voeten等[15]聯(lián)合16家醫(yī)院對微創(chuàng)食管癌手術(shù)患者的研究表明，更長的ICU停留時間可導(dǎo)致住院時間延長，術(shù)后并發(fā)癥增加。

綜上所述，年齡≥80歲的高齡患者全身麻醉下行非心臟手術(shù)具有較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。長時間手術(shù)、術(shù)前腎功能不全、術(shù)后入ICU及術(shù)后更長的ICU停留時間是術(shù)后總體并發(fā)癥增加的獨立危險因素，臨床應(yīng)加以重視。

參考文獻

羅經(jīng)宏.高齡老年髖部骨折患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生的危險因素分析[J].老年醫(yī)學(xué)研究， 2021， 2（5）： 11-14.

WANG Y， LI H， YE H， et al. Postoperative infectious complications in elderly patients after elective surgery in China： Results of a 7-day cohort study from the international surgical outcomes study[J]. Psychogeriatrics， 2021， 21（2）： 158-165.

GUO J， WANG Z， FU M， et al. Super elderly patients with intertrochanteric fractures do not predict worse outcomes and higher mortality than elderly paitents： A propensity score matched analysis[J]. Aging （Albany NY）， 2020， 12（13）： 13583-13593.

MARTINAITIS L， TUERO C， FORTUN L M， et al. The long-term benefits of bariatric surgery in elderly and super-obese populations[J]. Rev Esp Enferm Dig， 2019， 111（5）： 371-377.

李秋萍，韓斌如.衰弱評估聯(lián)合麻醉分級對老年患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測研究[J].中華護理雜志， 2019， 54（5）： 645-648.

GABRIEL R A， SZTAIN J F， A’COURT A M， et al. Postoperative mortality and morbidity following non-cardiac surgery in a healthy patient population[J]. J Anesth， 2018， 32（1）： 112-119.

AIMAR E， LESS G， MEZZA F， et al. Complications of degenerative lumbar spondylolisthesis and stenosis surgery in patients over 80 s： Comparative study with over 60 s and 70 s. Experience with 678 cases[J]. Acta Neurochir， 2022， 164（3）： 923-931.

GREGORY A， STAPELFELDT W H， KHANNA A K， et al. Intraoperative hypotension is associated with adverse clinical outcomes after noncardiac surgery[J]. Anesth Analg， 2021， 132（6）： 1654-1665.

蘇振宇，李銳.術(shù)中不同血壓管理策略對老年患者胃腸腫瘤根治術(shù)后心肌損傷的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志， 2021， 37（3）： 273-276.

劉蘋，郭曉斌，吳壽嶺，等.高齡老年高血壓人群收縮壓與全因死亡的關(guān)系[J].實用老年醫(yī)學(xué)， 2020， 34（5）： 472-475， 478.

OGATA T， YOSHIDA N， SADAKARI Y， et al. Colorectal cancer surgery in elderly patients 80 years and older： A comparison with younger age groups[J]. J Gastrointest Oncol， 2022， 13（1）： 137-148.

CHEN Q C， ZHENG Y L， CHEN J H， et al. Differences of intraoperative outcomes and postoperative complications between intrahepatic cholangiocarcinoma and colorectal liver metastasis in different surgical methods[J]. Transl Cancer Res， 2021， 10（9）： 4020-4032.

YITGIN Y， ALTINKAYA N， TURALIEV N， et al. Evaluation of the optimal duration for retrograde intrarenal stone surgery to prevent postoperative complications[J]. Scot Med J， 2022， 67（3）： 121-125.

CERESOLI M， CARISSIMI F， NIGRO A， et al. Emergency hernia repair in the elderly： Multivariate analysis of morbidity and mortality from an Italian registry[J]. Hernia， 2022， 26（1）： 165-175.

VOETEN D M， WERF L R V D， GISBERTZ S S， et al. Postoperative intensive care unit stay after minimally invasive esophagectomy shows large hospital variation. Results from the Dutch upper gastrointestinal cancer audit[J]. Eur J Surg Oncol， 2021， 47（8）： 1961-1968.