【摘要】 目的：探討自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟不良的影響因素并構(gòu)建預(yù)測(cè)模型。方法：選取2016年6月-2021年6月萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院1 001例建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的慢性腎臟病5期患者為研究對(duì)象。根據(jù)患者內(nèi)瘺是否成熟分為內(nèi)瘺成熟組（n=735）和內(nèi)瘺成熟不良組（n=266）。收集患者臨床資料，用多因素logistic回歸分析內(nèi)瘺成熟不良的影響因素，并構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，評(píng)價(jià)模型的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果：肥胖（OR=2.542）、糖尿?。∣R=4.923）、低蛋白血癥（OR=3.408）、橈動(dòng)脈內(nèi)徑（OR=0.416）、頭靜脈內(nèi)徑（OR=0.587）、C反應(yīng)蛋白（OR=3.487）是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟不良的影響因素（Plt;0.05）。構(gòu)建預(yù)測(cè)模型：Y=1/（1+e-x），X=-2.958+0.933×肥胖+1.594×糖尿病+1.226×低蛋白血癥-0.877×橈動(dòng)脈內(nèi)徑-0.533×頭靜脈內(nèi)徑+1.249×C反應(yīng)蛋白。ROC曲線(xiàn)下面積為0.820[95%CI（0.794，0.846），Plt;0.001]，敏感度為81.55%，特異度為67.26%。結(jié)論：肥胖、糖尿病、低蛋白血癥、橈動(dòng)脈內(nèi)徑、頭靜脈內(nèi)徑、C反應(yīng)蛋白與自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟不良密切相關(guān)，本研究構(gòu)建的模型預(yù)測(cè)價(jià)值良好，可供臨床借鑒。

【關(guān)鍵詞】 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 內(nèi)瘺成熟 影響因素 預(yù)測(cè)模型 回歸分析

Multivariate Regression Study on Immature Autologous Internal Arteriovenous Fistula/WANG Dao， LIAO Wen， CAO Shan， LIU Haohao， SUN Fenfen. //Medical Innovation of China， 2023， 20（17）： -171

[Abstract] Objective： To investigate the influencing factors of immature autologous internal arteriovenous fistula and construct a prediction model. Method： A total of 1 001 patients with stage 5 chronic kidney disease who had established autologous internal arteriovenous fistula in Pingxiang People's Hospital from June 2016 to June 2021 were selected as the research subjects. According to whether the patients' internal fistula had mature， they were divided into mature internal fistula group （n=735） and immature internal fistula group （n=266）. The clinical data of patients were collected， and the influencing factors of immature autologous internal arteriovenous fistula were analyzed by multivariate logistic regression， and a prediction model was constructed， and its predictive value was evaluated. Result： Obesity （OR=2.542）， diabetes （OR=4.923）， hypoproteinemia （OR=3.408）， diameter of radial artery （OR=0.416）， diameter of cephalic vein （OR=0.587） and C reactive protein （OR=3.487） were influencing factors of immature autologous internal arteriovenous fistula （Plt;0.05）. The prediction model was constructed： Y=1/（1+e-x），

X=-2.958 + 0.933×obesity + 1.594×diabetes + 1.226×hypoalbuminemia - 0.877×diameter of radial artery -0.533×diameter of cephalic vein + 1.249×C reactive protein. The area under the ROC curve was 0.820 [95%CI （0.794， 0.846）， Plt;0.001]， the sensitivity was 81.55%， and the specificity was 67.26%. Conclusion： Obesity， diabetes， hypoproteinemia， diameter of radial artery， diameter of cephalic vein and C reactive protein are closely related to immature autologous internal arteriovenous fistula， the model constructed in this study has good prediction value and can be used for clinical reference.

[Key words] Autologous internal arteriovenous fistula Mature internal fistula Influencing factor Prediction model Regression analysis

First-author's address： Pingxiang People's Hospital， Jiangxi Province， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.17.039

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是終末期腎病患者血液透析的重要血管通路，相較中心靜脈置管具有感染率低、并發(fā)癥少、可反復(fù)穿刺、使用壽命長(zhǎng)的優(yōu)勢(shì)，是臨床首選的血管通路[1-2]。但是，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺需要等待血管重塑達(dá)到成熟標(biāo)準(zhǔn)，才符合血液透析要求。臨床發(fā)現(xiàn)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟率為60%～80%[3]，部分患者內(nèi)瘺成熟不良無(wú)法發(fā)揮正常的血管通路功能，嚴(yán)重影響血液透析質(zhì)量[4]。因此，如何預(yù)測(cè)患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟不良風(fēng)險(xiǎn)具有重要的臨床意義。目前有關(guān)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟不良的研究較為豐富，但缺乏有效可行的內(nèi)瘺成熟不良預(yù)測(cè)模型。本研究應(yīng)用多因素logistic回歸分析自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟不良的影響因素，并構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，篩查高危患者，為進(jìn)一步預(yù)防和早期給予促內(nèi)瘺成熟措施干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月-2021年6月萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院1 001例建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的慢性腎臟病5期患者為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性腎臟病5期診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡≥18歲；③預(yù)計(jì)存活期≥9個(gè)月；④病歷資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并原發(fā)性血管疾?。虎诤喜?dòng)靜脈變異或動(dòng)靜脈畸形；③內(nèi)瘺側(cè)中心靜脈狹窄；④自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺禁忌證；⑤治療依從性差，血液透析不規(guī)律。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。內(nèi)瘺成熟判定標(biāo)準(zhǔn)：參考文獻(xiàn)[6]《中國(guó)血液透析用血管通路專(zhuān)家共識(shí)（第1版）》，術(shù)后12周超聲監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺血流量gt;500 mL/min，靜脈直徑≥5 mm，距皮深度lt;6 mm，或術(shù)后12周連續(xù)成功3次以上透析治療。根據(jù)患者是否內(nèi)瘺成熟分為內(nèi)瘺成熟組（n=735）和內(nèi)瘺成熟不良組（n=266）。

1.2 方法 由1名資料收集員專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)收集患者的臨床資料，通過(guò)登錄醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，查找患者個(gè)人信息、疾病信息和各項(xiàng)檢查結(jié)果。資料內(nèi)容包括：性別、年齡、肥胖、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、術(shù)后抗凝、低蛋白血癥、橈動(dòng)脈內(nèi)徑、頭靜脈內(nèi)徑、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原、D-二聚體、C反應(yīng)蛋白、血尿酸、血肌酐、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素水平。肥胖定義為體重指數(shù)gt;27.9 kg/m2，體重指數(shù)=體重（kg）/身高（m2）[7]。高血壓、糖尿病、高脂血癥的定義參考相關(guān)指南[8-10]。橈動(dòng)脈內(nèi)徑、頭靜脈內(nèi)徑均于患者建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺前采用多普勒超聲檢查。血液學(xué)指標(biāo)均于患者建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺前采集外周靜脈血送檢驗(yàn)科檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料滿(mǎn)足正態(tài)分布以（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。多因素分析采用logistic回歸分析，并構(gòu)建模型，采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評(píng)價(jià)該模型的校準(zhǔn)度，模型的預(yù)測(cè)價(jià)值采用受試者操作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線(xiàn)分析。以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟不良的單因素分析 內(nèi)瘺成熟不良組肥胖、高血壓、糖尿病、低蛋白血癥的比例均高于內(nèi)瘺成熟組，橈動(dòng)脈內(nèi)徑、頭靜脈內(nèi)徑均小于內(nèi)瘺成熟組，血清C反應(yīng)蛋白水平高于內(nèi)瘺成熟組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。在性別、年齡、吸煙、高脂血癥、術(shù)后抗凝、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原、D-二聚體、血尿酸、血肌酐、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素水平上，內(nèi)瘺成熟組與內(nèi)瘺成熟不良組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟不良的多因素logistic回歸分析 以自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是否成熟為應(yīng)變量，以肥胖、高血壓、糖尿病、低蛋白血癥、橈動(dòng)脈內(nèi)徑、頭靜脈內(nèi)徑、C反應(yīng)蛋白為自變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析?？紤]到混雜因素影響及因素間的交互效應(yīng)，先進(jìn)行因素調(diào)整，調(diào)整前后的回歸系數(shù)（β）和優(yōu)勢(shì)比（OR）的變化小于10%，可以認(rèn)為混雜因素的作用較弱，各因素間不存在交互作用。logistic回歸分析結(jié)果顯示，肥胖（OR=2.542）、糖尿?。∣R=4.923）、低蛋白血癥（OR=3.408）、橈動(dòng)脈內(nèi)徑（OR=0.416）、頭靜脈內(nèi)徑（OR=0.587）、C反應(yīng)蛋白（OR=3.487）是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟不良的影響因素（Plt;0.05）。見(jiàn)表2、3。

2.3 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟不良模型的構(gòu)建 根據(jù)表3中的影響因素構(gòu)建自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟不良的預(yù)測(cè)模型：Y=1/（1+e-x），X=-2.958+0.933×肥胖+1.594×糖尿病+1.226×低蛋白血癥-0.877×橈動(dòng)脈內(nèi)徑-0.533×頭靜脈內(nèi)徑+1.249×C反應(yīng)蛋白。采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評(píng)價(jià)該模型的校準(zhǔn)度，字2=9.765，P=0.282，調(diào)整后的R2=0.502，提示該回歸模型的擬合水平較好。采用ROC曲線(xiàn)驗(yàn)證此預(yù)測(cè)模型，結(jié)果顯示ROC曲線(xiàn)下面積為0.820[95%CI（0.794，0.846），Plt;0.001]。取最佳截?cái)嘀禐?.569，敏感度為81.55%，特異度為67.26%，約登指數(shù)為0.488。見(jiàn)圖1。

3 討論

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的成熟是一個(gè)復(fù)雜的血管重塑過(guò)程，在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)后，血流量明顯增加，血管壓力增加，血管壁引起代償性血管重塑，血管內(nèi)皮和基質(zhì)重構(gòu)，為血液透析提供良好的血流環(huán)境[11]。內(nèi)瘺若成熟不良，血流量則無(wú)法滿(mǎn)足血液透析需要。本研究發(fā)現(xiàn)，肥胖、糖尿病、低蛋白血癥、橈動(dòng)脈內(nèi)徑、頭靜脈內(nèi)徑、C反應(yīng)蛋白很大程度上可以預(yù)測(cè)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是否成熟。

3.1 肥胖 本研究顯示慢性腎臟病5期自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟不良患者中肥胖的比例高于內(nèi)瘺成熟患者，肥胖是導(dǎo)致慢性腎臟病5期患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟不良的危險(xiǎn)因素，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟不良與較高的體重指數(shù)相關(guān)。分析原因：肥胖患者的前臂脂肪較厚，動(dòng)靜脈血管距離皮膚表面較深，一般看不見(jiàn)表淺靜脈，增加了血管切開(kāi)的難度，故肥胖患者在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)前有必要進(jìn)行多普勒超聲檢查[12]，評(píng)估血管分布和穿刺條件，選擇合適的血管進(jìn)行穿刺。

3.2 糖尿病 在慢性腎臟病5期患者中，部分患者是由于糖尿病微血管病變繼發(fā)的糖尿病性腎病。臨床發(fā)現(xiàn)，對(duì)于合并糖尿病的慢性腎臟病5期患者，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟不良率顯著高于無(wú)糖尿病的患者[13]。國(guó)外也有研究報(bào)道糖尿病是血管重塑不良的高危因素[14]。分析原因：糖尿病患者存在糖脂代謝紊亂，高血糖、胰島素抵抗可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，血管壁動(dòng)脈粥樣硬化，血栓形成，細(xì)胞外基質(zhì)沉積，血管鈣化，影響血管收縮和舒張功能，血流動(dòng)力學(xué)改變，引起血管重塑不良[15]。

3.3 低蛋白血癥 低蛋白血癥臨床表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)機(jī)體的影響是多個(gè)方面的。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病5期合并低蛋白血癥的患者發(fā)生自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟不良的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于營(yíng)養(yǎng)正常患者[16-17]。分析原因：營(yíng)養(yǎng)不良患者血漿白蛋白漏出，毛細(xì)血管通透性增加，組織間隙腫脹，血管內(nèi)皮和基質(zhì)重構(gòu)困難，血管壁增生不夠，血管脆性增加。

3.4 血管內(nèi)徑 本研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)瘺成熟不良組橈動(dòng)脈內(nèi)徑、頭靜脈內(nèi)徑均小于內(nèi)瘺成熟組。甘文淵等[18]研究也表示，動(dòng)靜脈內(nèi)徑與自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是否成熟存在顯著關(guān)聯(lián)，血管內(nèi)徑越大，內(nèi)瘺成熟情況越好。目前學(xué)術(shù)界一般認(rèn)為，內(nèi)瘺成熟的最佳動(dòng)脈內(nèi)徑應(yīng)大于2 mm，可接受的最小動(dòng)脈內(nèi)徑為1.5 mm；內(nèi)瘺成熟的最佳靜脈內(nèi)徑應(yīng)大于2.5 mm，可接受的最小靜脈內(nèi)徑為2 mm；若動(dòng)脈內(nèi)徑小于1.5 mm或靜脈內(nèi)徑小于2 mm內(nèi)瘺成熟率不足20%[19]。分析原因：血管內(nèi)徑越小，在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)后擴(kuò)張困難，血管重塑較難達(dá)到靜脈直徑gt;5 mm的要求。而且較細(xì)的血管在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)中容易造成血管內(nèi)膜損傷，形成血栓，也有可能血管吻合后形成渦流，刺激局部血管內(nèi)膜增生，加重血管管腔狹窄[20]。

3.5 C反應(yīng)蛋白 本研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)瘺成熟不良組血清C反應(yīng)蛋白水平高于內(nèi)瘺成熟組。C反應(yīng)蛋白是一種非特異性炎性標(biāo)志物，多項(xiàng)研究也表示炎癥反應(yīng)與自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟不良明顯關(guān)聯(lián)。分析原因：在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)后，動(dòng)脈與靜脈系統(tǒng)相連，但由于靜脈管壁缺乏內(nèi)彈力層，平滑肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞易從中膜遷移至內(nèi)膜，血管內(nèi)皮無(wú)法分泌充足的一氧化氮和前列腺素，故靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞容易損傷，導(dǎo)致新生內(nèi)膜基質(zhì)沉積，激發(fā)靜脈血管內(nèi)膜增生，成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，內(nèi)皮表面黏附分子增加，促進(jìn)血管微炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步誘發(fā)血管平滑肌細(xì)胞增殖，導(dǎo)致血管硬化、管腔狹窄，影響血管舒張功能。

3.6 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟不良的預(yù)測(cè)模型 本研究構(gòu)建的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟不良的預(yù)測(cè)模型，包括肥胖、糖尿病、低蛋白血癥、橈動(dòng)脈內(nèi)徑、頭靜脈內(nèi)徑、C反應(yīng)蛋白6個(gè)因素，模型的擬合水平較好，經(jīng)ROC曲線(xiàn)驗(yàn)證顯示曲線(xiàn)下面積為0.820，敏感度為81.55%，特異度為67.26%，預(yù)測(cè)價(jià)值較高，有助于早期篩查自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟不良風(fēng)險(xiǎn)的慢性腎臟病血液透析患者，這對(duì)改善患者血液透析質(zhì)量、提高遠(yuǎn)期生活質(zhì)量具有重要意義。

綜上所述，本研究構(gòu)建的模型能較好地預(yù)測(cè)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟不良風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)測(cè)價(jià)值良好，可供臨床借鑒。

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（收稿日期：2023-03-14） （本文編輯：陳韻）