【摘要】 目的：分析妊娠期糖尿病合并難產(chǎn)在分娩鎮(zhèn)痛狀態(tài)下采用徒手轉(zhuǎn)胎位，對于其剖宮產(chǎn)率及會(huì)陰側(cè)切率的影響。方法：針對泉州市婦幼保健院兒童醫(yī)院2020年1-12月接收分娩的124例妊娠期糖尿病合并難產(chǎn)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。按照不同的處理方式分為產(chǎn)鉗助產(chǎn)組（產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)）45例與徒手轉(zhuǎn)胎位組（分娩鎮(zhèn)痛下徒手轉(zhuǎn)胎位）79例。對比兩組陰道分娩率、剖宮產(chǎn)率、會(huì)陰側(cè)切率、會(huì)陰裂傷及裂傷程度、會(huì)陰疼痛程度、新生兒情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：與產(chǎn)鉗助產(chǎn)組相比，徒手轉(zhuǎn)胎位組陰道分娩率較高，剖宮產(chǎn)率、會(huì)陰疼痛程度及并發(fā)癥發(fā)生率均較低（Plt;0.05）。與產(chǎn)鉗助產(chǎn)組陰道分娩者相比，徒手轉(zhuǎn)胎位組陰道分娩者會(huì)陰側(cè)切率、會(huì)陰裂傷率均較低（Plt;0.05），但兩組會(huì)陰裂傷者在會(huì)陰裂傷程度上對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：通過在分娩鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上對妊娠期糖尿病合并難產(chǎn)采用徒手轉(zhuǎn)胎位，剖宮產(chǎn)率、會(huì)陰側(cè)切率大幅度下降，有效緩解會(huì)陰疼痛。

【關(guān)鍵詞】 分娩鎮(zhèn)痛 徒手轉(zhuǎn)胎位 妊娠期糖尿病合并難產(chǎn) 剖宮產(chǎn) 會(huì)陰側(cè)切 陰道分娩

Effect of Free Hand Fetal Position Transfer under Labor Analgesia on Patients with Gestational Diabetes Mellitus Complicated with Dystocia/SHI Guili， AI Suzhen， HUANG Tingting. //Medical Innovation of China， 2023， 20（17）： -144

[Abstract] Objective： To analyze the effect of free hand fetal position transfer on cesarean section rate and perineal lateral resection rate of gestational diabetes mellitus complicated with dystocia during labor analgesia. Method： A retrospective analysis was made on the clinical data of 124 cases with gestational diabetes mellitus complicated with dystocia who received delivery in Quanzhou Women's and Children's Hospital from January to December 2020. According to different treatment methods， 45 cases were divided into forceps assisted delivery group （forceps assisted delivery） and 79 cases were divided into free hand transfer group （free hand fetal position transfer under labor analgesia）. The vaginal delivery rate， cesarean section rate， lateral perineal resection rate， perineal laceration and laceration degree， perineal pain degree， neonatal conditions and complications were compared between the two groups. Result： Compared with the forceps assisted delivery group， the vaginal delivery rate， cesarean section rate， perineal pain degree and complication rate were higher than those in the free hand transfer group （Plt;0.05）. Compared with the vaginal delivery patients in forceps assisted delivery group， the lateral perineal incision rate and perineal laceration rate of vaginal delivery patients in the free hand transfer group were lower （Plt;0.05）， but there was no statistical significance in the perineal laceration degree of patients with perineal laceration in the two groups was compared （Pgt;0.05）. Conclusion： On the basis of labor analgesia for gestational diabetes complicated with dystocia using free hand transfer of fetal position， the rate of cesarean section and perineal lateral resection decreased significantly， effectively relieve perineal pain.

[Key words] Labor analgesia Free hand fetal position transfer Gestational diabetes mellitus complicated with dystocia Cesarean section Episiotomy Vaginal delivery

First-author's address： Quanzhou Women's and Children's Hospital， Fujian Province， Quanzhou 362000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.17.033

妊娠期糖尿病是一種典型的妊娠期并發(fā)癥，當(dāng)妊娠期孕婦合并糖尿病時(shí)，會(huì)大大提升不良妊娠結(jié)局的產(chǎn)生，極不利于胎兒的正常發(fā)育，并嚴(yán)重威脅孕婦的身體健康[1-2]?，F(xiàn)階段，因人們生活的逐漸升高，各種高糖食物的過量攝入，間接地提升了妊娠期糖尿病發(fā)病率，而嚴(yán)重的妊娠期糖尿病會(huì)造成孕婦分娩時(shí)難產(chǎn)的狀況，導(dǎo)致母嬰死亡風(fēng)險(xiǎn)升高[3-4]。有研究得出，徒手轉(zhuǎn)胎位的方式對于頭位難產(chǎn)情況的解決效果較為顯著，能夠有效縮短孕婦產(chǎn)程，臨床使用效果較為可觀[5]?；诖?，本研究在分娩鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上使用徒手轉(zhuǎn)胎位對妊娠期糖尿病合并難產(chǎn)者進(jìn)行處理，旨在為臨床使用提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 針對泉州市婦幼保健院兒童醫(yī)院2020年1-12月接收分娩的妊娠期糖尿病合并難產(chǎn)124例的臨床資料做回顧性分析。按照不同的難產(chǎn)處理方式分為產(chǎn)鉗助產(chǎn)組45例、徒手轉(zhuǎn)胎位組79例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合文獻(xiàn)[6]《妊娠期糖尿病篩查和診斷研究進(jìn)展》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并在分娩過程中出現(xiàn)頭位難產(chǎn)。單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：除糖尿病外存在其他合并癥；存在剖宮產(chǎn)指征；呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重受阻；機(jī)體凝血功能存在嚴(yán)重障礙；存在聽力障礙或語言障礙。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 產(chǎn)鉗助產(chǎn)組：由專業(yè)產(chǎn)科醫(yī)師進(jìn)行全程操作，將左葉產(chǎn)鉗自盆腔右側(cè)垂直滑行，將鉗葉固定于胎兒頭部左側(cè)最佳位置，右葉產(chǎn)鉗采用同上方式固定于胎兒頭部右側(cè)最佳位置；伴隨著產(chǎn)婦宮縮將產(chǎn)鉗同時(shí)向外、向下牽拉，使胎頭娩出；待胎頭降至恥骨下方時(shí)，均勻用力將產(chǎn)鉗向上牽拉；待胎兒枕部完全娩出后，撤去產(chǎn)鉗，按照常規(guī)方式繼續(xù)進(jìn)行分娩，取出胎盤。徒手轉(zhuǎn)胎位組：當(dāng)產(chǎn)婦難產(chǎn)癥狀初次出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)的行針對性的鎮(zhèn)痛處理：硬外腔注射5 mL利多卡因（生產(chǎn)廠家：西安風(fēng)華藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H61020861，規(guī)格：5 mL︰0.1 g），硬外泵注100 mL鹽酸羅哌卡因注射液（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20163207，規(guī)格：10 mL︰20 mg）+50 μg枸櫞酸舒芬太尼注射液（生廠廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20113508，規(guī)格：2 mL︰0.1 mg）+0.9%氯化鈉溶液100 mL，鎮(zhèn)痛期間使用催產(chǎn)藥物增加產(chǎn)婦宮縮運(yùn)動(dòng)。待宮口完全張開，產(chǎn)婦宮縮間歇期，將中指、食指伸入陰道內(nèi)，兩根手指末端分別位于頂骨及小囟門處，輕柔地將胎兒向下推動(dòng)，旋轉(zhuǎn)胎頭并固定，頭轉(zhuǎn)位期間遵循“右順左逆”的方式進(jìn)行。成功后囑咐產(chǎn)婦屏氣，促進(jìn)胎頭下降至不容易轉(zhuǎn)回原始位置。待產(chǎn)婦下次宮縮時(shí)抽出手指。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 陰道分娩率、剖宮產(chǎn)率和陰道分娩者會(huì)陰側(cè)切、會(huì)陰裂傷情況及裂傷程度 會(huì)陰裂傷程度：會(huì)陰處皮膚及陰道入口黏膜存在少許裂傷，并伴隨少量出血為Ⅰ度；會(huì)陰部皮膚及陰道黏膜肌肉層侵襲均出現(xiàn)大小不一的裂傷，伴隨大量出血為Ⅱ度；裂傷已擴(kuò)展至?xí)幧畈坎⒊尸F(xiàn)深處擴(kuò)展趨勢為Ⅲ度[7]。

1.3.2 會(huì)陰疼痛程度 在兩組產(chǎn)婦分娩48 h后參照WHO四級疼痛分級法評價(jià)會(huì)陰疼痛情況，其中0級：無痛；Ⅰ級：疼痛可忍受；Ⅱ級：疼痛難以忍受；Ⅲ級：疼痛無法忍受，嚴(yán)重影響睡眠，需要采用鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛[8]。

1.3.3 新生兒評價(jià) 在胎兒分娩出1、5 min進(jìn)行Apgar評分，新生兒Apgar評分包括皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運(yùn)動(dòng)、反射五項(xiàng)，總分為10分，得分越高說明新生兒身體狀況越好。

1.3.4 并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、會(huì)陰感染發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用字2檢驗(yàn)，等級資料比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，事后兩兩比較采用Nemenyi檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床基礎(chǔ)資料對比 兩組臨床基礎(chǔ)資料對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），均衡可比，見表1。

2.2 兩組陰道分娩率、剖宮產(chǎn)率對比 與產(chǎn)鉗助產(chǎn)組相比，徒手轉(zhuǎn)胎位組陰道分娩率較高，剖宮產(chǎn)率較低（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組陰道分娩產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切、會(huì)陰裂傷及裂傷程度對比 與產(chǎn)鉗助產(chǎn)組陰道分娩者相比，徒手轉(zhuǎn)胎位組陰道分娩者會(huì)陰側(cè)切率、會(huì)陰裂傷率較低（Plt;0.05），但兩組會(huì)陰裂傷者在會(huì)陰裂傷程度上對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.800，P=0.407），見表3、4。

2.4 兩組會(huì)陰疼痛程度對比 與產(chǎn)鉗助產(chǎn)組相比，徒手轉(zhuǎn)胎位組會(huì)陰疼痛程度較輕（Z=43.940，P=0.001），見表5。

2.5 兩組新生兒Apgar評分對比 兩組1、5 min新生兒Apgar評分對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表6。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 與產(chǎn)鉗助產(chǎn)組相比，徒手轉(zhuǎn)胎位組并發(fā)癥發(fā)生率較低（字2=6.931，P=0.008），見表7。

3 討論

頭位難產(chǎn)屬于一種較為常見的難產(chǎn)類型，是指胎兒在娩出過程中頭先露，在試產(chǎn)后胎位無法轉(zhuǎn)至枕前位，其占所有難產(chǎn)的60%～80%，發(fā)生率較高[7]。臨床研究顯示，近年來隨著圍產(chǎn)期產(chǎn)婦營養(yǎng)過剩越來越嚴(yán)重和妊娠期合并癥發(fā)生率的不斷增多，導(dǎo)致難產(chǎn)的發(fā)生率隨之上升，嚴(yán)重威脅著母嬰生命健康[8]。

以往有學(xué)者研究表示，針對難產(chǎn)產(chǎn)婦選擇合適的處理方式極為重要，針對頭位難產(chǎn)產(chǎn)婦采用糾正胎位的方式進(jìn)行及時(shí)處理最為合理[9-12]。徒手轉(zhuǎn)胎位是臨床上最常使用于頭位難產(chǎn)產(chǎn)婦的處理方式，該方式具有降低剖宮產(chǎn)率，改善妊娠結(jié)局的效果，但在運(yùn)用過程中仍需把握使用時(shí)機(jī)，若過早或頻繁的采用徒手轉(zhuǎn)胎位處理，有可能會(huì)造成產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間上升，加大產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率[13-15]。根據(jù)以往研究結(jié)果得出，徒手轉(zhuǎn)胎位作用于難產(chǎn)產(chǎn)婦的臨床使用價(jià)值較高[16]。將本研究結(jié)果與以往研究相結(jié)合，可以得出將徒手轉(zhuǎn)胎位應(yīng)用于妊娠期糖尿病合并難產(chǎn)產(chǎn)婦中，仍然具備較佳的價(jià)值，減少臨床剖宮產(chǎn)率。

分娩時(shí)會(huì)陰損傷主要包括會(huì)陰側(cè)切和會(huì)陰自然裂傷，會(huì)陰側(cè)切可在一定程度上防止會(huì)陰重度裂傷的發(fā)生，以保護(hù)患者會(huì)陰組織和盆底組織，促進(jìn)產(chǎn)后性功能的恢復(fù)[17-19]。研究發(fā)現(xiàn)，會(huì)陰裂傷的發(fā)生與分娩出胎兒胎頭的產(chǎn)力、胎兒大小等相關(guān)，若胎頭經(jīng)產(chǎn)道時(shí)緩慢擴(kuò)張陰道，以增加產(chǎn)道張力，在胎兒分娩時(shí)胎頭對陰道的壓力均勻分布，無阻力，則可避免會(huì)陰側(cè)切、會(huì)陰裂傷的發(fā)生，甚至無裂傷[20-21]。本研究顯示，在分娩鎮(zhèn)痛下行徒手轉(zhuǎn)胎位的產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切率、會(huì)陰裂傷率均明顯降低，此結(jié)果可能與徒手轉(zhuǎn)胎位在修正胎兒胎位的前提下增加陰道分娩率，進(jìn)而降低對產(chǎn)婦陰道的損傷，最終降低會(huì)陰側(cè)切率、會(huì)陰裂傷率，且產(chǎn)婦分娩后會(huì)陰疼痛程度較輕，可促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后快速恢復(fù)。

另外在本研究中分析新生兒健康狀況，結(jié)果顯示，無論是產(chǎn)鉗助產(chǎn)還是分娩鎮(zhèn)痛下徒手轉(zhuǎn)胎位均不會(huì)對新生兒產(chǎn)生損傷，可保證新生兒安全，但相比產(chǎn)鉗助產(chǎn)，分娩鎮(zhèn)痛下徒手轉(zhuǎn)胎位可明顯降低產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生，其仍具有較大的優(yōu)勢。雖然本文認(rèn)為妊娠期糖尿病合并難產(chǎn)患者采用分娩鎮(zhèn)痛下徒手轉(zhuǎn)胎位理想，但目前臨床上并未有研究將此種難產(chǎn)處理方式應(yīng)用于妊娠期糖尿病合并難產(chǎn)中，且本次研究所分析的樣本量較少，若需進(jìn)一步分析其應(yīng)用價(jià)值，還需進(jìn)一步增加樣本量深入研究，以期望造福于更多的患者。

綜上所述，相比于傳統(tǒng)產(chǎn)鉗助產(chǎn)，徒手轉(zhuǎn)胎位助產(chǎn)針對妊娠期糖尿病合并難產(chǎn)的難產(chǎn)處理效果更為顯著，能夠一定程度上降低產(chǎn)婦會(huì)陰疼痛程度，有效減少剖宮產(chǎn)及會(huì)陰側(cè)切率，具有一定臨床價(jià)值。

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（收稿日期：2023-04-06） （本文編輯：田婧）