【摘要】 目的：探討健脾疏肝方聯(lián)合枸櫞酸氯米芬治療多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）伴焦慮患者的臨床效果。方法：選擇2019年12月-2020年12月在江西省婦幼保健院中醫(yī)科門診就診的PCOS患者，將其中處于焦慮狀態(tài)的患者納入臨床研究，共96例。將患者隨機分為對照組（n=47）和治療組（n=49）。在促排卵治療時，對照組給予枸櫞酸氯米芬，研究組在對照組基礎上給予健脾疏肝方。比較兩組療效、激素水平、月經周期改善情況及妊娠率。結果：治療組總有效率為81.63%，高于對照組的53.19%，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；治療組抗米勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）、睪酮（testosterone，T）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）均低于對照組，卵泡激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；對照組妊娠率為23.40%，治療組妊娠率為55.10%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；兩組月經周期改善有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。結論：健脾疏肝方聯(lián)合枸櫞酸氯米芬較單用枸櫞酸氯米芬能更為有效地改善PCOS伴焦慮患者激素水平，提高臨床療效及妊娠率。

【關鍵詞】 健脾疏肝方 多囊卵巢綜合征 枸櫞酸氯米芬 焦慮

Clinical Study of Jianpi Shugan Formula Combined with Clomifene Citrate in the Treatment of Patients with Polycystic Ovary Syndrome Complicated with Anxiety/GUO Chen， WANG Liqun， CHEN Lingyan. //Medical Innovation of China， 2023， 20（17）： 0-090

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of Jianpi Shugan Formula combined with Clomifene Citrate in the treatment of patients with polycystic ovary syndrome （PCOS） complicated with anxiety. Method： A total of 96 patients with PCOS complicated with anxiety who were treated in the outpatient Department of Traditional Chinese Medicine of Jiangxi Maternal and Child Health Hospital from December 2019 to December 2020 were included in the clinical study. Patients were randomly divided into control group （n=47） and treatment group （n=49）. In ovulation induction treatment， the control group was given Clomifene Citrate， and the treatment group was given Jianpi Shugan Formula on the basis of the control group. The curative effect， hormone level， improvement of menstrual cycle and pregnancy rate were compared between the two groups. Result： The total effective rate in the treatment group was 81.63%， which was higher than 53.19% that in the control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. The anti-Müllerian hormone （AMH）， testosterone （T） and luteinizing hormone （LH） in the treatment group were lower than those in the control group， and the follicle-stimulating hormone （FSH） was higher than that in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The pregnancy rate in the control group was 23.40%， and that in the treatment group was 55.10%， the difference between the two groups was statistically significant （Plt;0.05）. There was no significant difference in the effective rate of menstrual cycle improvement between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： Jianpi Shugan Formula combined with Clomifene Citrate was more effective than Clomifene Citrate alone in improving the hormone levels， clinical efficacy and pregnancy rate of PCOS patients with anxiety.

[Key words] Jianpi Shugan Formula PCOS Clomifene Citrate Anxiety

First-author's address： Jiangxi Maternal and Child Health Hospital， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.17.020

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）為女性常見的生殖內分泌疾病，多以無排卵性閉經、高雄激素和胰島素抵抗為特點，有學者報道PCOS占排卵障礙性不孕的比例達50%～70%[1]。其中多數(shù)患者伴有自卑、焦慮、偏激、難以獲得精神滿足及對未來失去希望等不良心理狀態(tài)，研究稱其抑郁發(fā)生率為35.7%，焦慮發(fā)生率達25.1%[2-4]。研究還認為，焦慮等不良心理應激狀態(tài)反過來也影響下丘腦-垂體-卵巢（HPO）軸的相關激素合成分泌，從而進入惡性循環(huán)[5-6]。因此，針對伴有焦慮的PCOS合并不孕患者，促排卵時僅使用枸櫞酸氯米芬，療效可能不顯著，而中醫(yī)在治療此類不孕癥患者時卻有獨到優(yōu)勢[7]，在改善月經紊亂、排卵障礙的同時，也能緩解焦慮抑郁帶來的肝氣郁結、心神不寧等，對于改善病情，提高妊娠率均有一定幫助?，F(xiàn)將本研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年12月-2020年12月在江西省婦幼保健院中醫(yī)科門診就診的PCOS伴焦慮患者，共96例。（1）納入標準：①有生育要求，年齡20～40歲，臨床確診為排卵障礙性不孕癥；②符合PCOS西醫(yī)診斷標準且伴有胰島素抵抗相關表現(xiàn)，標準參照文獻[8]《多囊卵巢綜合征中國診療指南》；③符合脾腎氣虛型，辨證標準參照文獻[9]《中醫(yī)病證診斷療效標準》；④進行焦慮自評量表（SAS）評分，評分50分及以上[10]；⑤3個月內未使用與本試驗同類藥物及激素進行治療。（2）排除標準：①合并其他因素致不孕，如輸卵管梗阻、子宮腺肌病、子宮內膜息肉、宮腔粘連、遺傳等；②伴有泌尿生殖系統(tǒng)急性炎癥；③合并惡性腫瘤；④合并重要臟器嚴重慢性疾病或嚴重肝腎損傷；⑤傳染性疾?。虎抻胁涣忌钍群没蚪佑|有毒品；⑦男方因素致不孕。將患者隨機分組，治療組49例，對照組47例。研究通過本院醫(yī)學倫理委員會審批，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）對照組：患者在月經來潮第5天（閉經者按既往月經周期第5天）開始口服炔雌醇環(huán)丙孕酮片（生產廠家：Bayer Weimar GmbH und Co.KG，注冊證號：國藥準字J20140114，規(guī)格：每片含醋酸環(huán)丙孕酮2 mg和炔雌醇0.035 mg），每次1片，每日1次，連續(xù)口服21 d后停藥7 d，連續(xù)治療3個月；服用鹽酸二甲雙胍片（生產廠家：默克制藥江蘇有限公司，批準文號：國藥準字H20023370，規(guī)格：0.5 g），每次0.5 g，每日3次，連續(xù)口服3個月。經先期降調治療3個月后，從第4個月開始，每次月經來潮第5天口服枸櫞酸氯米芬片（生產廠家：高特制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20040352，規(guī)格：50 mg），每日1片，連服5日；若月經未來潮超過2周，排外妊娠可能后，口服黃體酮膠囊（生產廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20041902，規(guī)格：50 mg），每日2次，每次100 mg，連服5～10 d，月經若來潮，則重新開始下一個促排周期。共進行3～6個月經周期促排卵治療。若第1個月經周期促排卵無效，則第2個周期每日枸櫞酸氯米芬片劑量增加為2片，最大用量每日3片后不再增加。（2）治療組：降調及促排卵治療均同對照組，在促排卵治療時每月再聯(lián)合口服健脾疏肝方。為自擬方，組方：木香10 g，砂仁3 g，白術10 g，黨參15 g，茯苓10 g，柴胡6 g，白芍10 g，當歸12 g，川芎10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，青皮10 g，菟絲子10 g，淫羊藿10 g，甘草6 g。煎服，1次/d，每月連續(xù)7 d。兩組患者在整個治療過程中，均予飲食運動指導。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）療效判定：治療后3個月，以文獻[9]《中醫(yī)病證診斷療效標準》及文獻[11]《中醫(yī)婦科學》為依據(jù)，治愈：癥狀消失；有效：癥狀減輕；無效：癥狀未改善或加重?？傆行?治愈+有效。（2）激素水平變化情況：激素指標包括卵泡激素（FSH）、黃體生成素（LH）、睪酮（T）、抗米勒管激素（AMH）。標本采集時間為月經來潮第1～5天，檢測方法為抽取患者血清（需要空腹、飲食清淡、避免煙酒等），以酶聯(lián)免疫法檢測AMH、T，以放射免疫法檢測FSH、LH。評價時間為治療前及治療后3個月。（3）兩組月經周期改善情況比較：月經周期21～35 d為正常月經周期[8]，以月經周期縮短至21～35 d為周期改善有效，評價時間為治療后3個月。（4）臨床妊娠情況。隨訪至停藥后3個月，記錄隨訪期間每組的總妊娠人數(shù)，計算妊娠率。

1.4 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0進行統(tǒng)計學分析。對符合正態(tài)分布和方差齊性的計量資料用（x±s）進行統(tǒng)計學描述，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，采用字2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料對比 兩組年齡、體重指數(shù)（BMI）、SAS評分及病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組臨床療效對比 治療組總有效率為81.63%，高于對照組的53.19%，差異有統(tǒng)計學意義（字2=8.875，P=0.003），見表2。

2.3 兩組激素水平對比 治療前，兩組AMH、T、FSH、LH比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；治療后，治療組AMH、T及LH均明顯低于對照組，F(xiàn)SH高于對照組（Plt;0.05）。見表3。

2.4 兩組月經周期改善情況對比 對照組月經周期改善有效37例，無效10例，月經周期改善有效率為78.72%（37/47），治療組月經周期改善有效43例，無效6例，月經周期改善有效率為87.76%（43/49），兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（字2=1.409，P=0.235）。

2.5 兩組妊娠率對比 對照組妊娠11例，未妊娠36例，妊娠占比為23.40%（11/47）；治療組妊娠27例，未妊娠22例，妊娠占比為55.10%（27/49），兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（字2=10.079，P=0.002）。

3 討論

PCOS發(fā)病機制尚不明確，可能與環(huán)境、遺傳、免疫等因素有關，以月經紊亂、排卵異常、高雄激素、胰島素代謝異常等為特點，嚴重妨礙育齡期女性生殖健康，影響家庭穩(wěn)定[12-13]。同時，不少PCOS患者長期因閉經、肥胖及不孕等問題困擾[14]，而焦慮等不良情緒易致體內腎上腺素等激素濃度發(fā)生變化，干擾促性腺激素釋放激素（GnRH）分泌，HPO軸也因之受影響，引起排卵障礙及干擾子宮內膜轉化，甚至導致盆腔器官充血及性喚起障礙等，最后致使促排卵及備孕失敗[15-16]。

中醫(yī)腎-天癸-沖任-胞宮認為，腎主生殖本源，若腎氣不足、精血虧虛，則氣血虛弱，無法下達胞宮，有閉經、不孕之象；而脾主運化，若脾胃虛弱，則化源乏力，可見“經遲”“不孕”等病證[17]。多數(shù)中醫(yī)學者認為PCOS以脾腎氣虛為主，治療用藥可以補虛藥、活血化濕藥為主導[18]。對于焦慮癥的臨床治療，若以西藥為主，如苯二氮類藥物等，有不少副作用，難以被備孕期間的PCOS患者接受，造成依從性差。而中醫(yī)認為，焦慮屬“郁證”，與肝功能紊亂密切相關，七情損傷、情志不舒是其主要病因，機體氣機瘀滯，氣血紊亂為其表現(xiàn)，因此，治療分清主次，辨清六郁、理氣開郁即可[19]。

因此，結合以上中西醫(yī)對PCOS及焦慮癥的認識，筆者的自擬方從腎虛、沖任乏源，脾腎氣虛，肝氣郁結、化熱化火而導致本類疾病的發(fā)生角度出發(fā)，以補虛藥、活血化瘀藥為核心，以健脾補腎、疏肝為主要治療原則[20]。方中黨參、木香、砂仁、白術健脾理氣，茯苓、白芍，當歸、川芎、青皮、菟絲子、淫羊藿起滋補腎精、健脾疏肝通絡之效，同時加入柴胡、陳皮、法半夏化痰開竅、疏肝解郁，最后又以甘草為使藥調和全方，最終使成方達到提高患者妊娠率的目的。

本研究結果顯示，對照組和治療組總有效率分別為53.19%、81.63%，治療組總有效率明顯高于對照組（Plt;0.05）；盡管在月經周期改善有效率上無明顯改變，分別為78.72%、87.76%，但治療組患者經治療后，血清中的T、AMH、LH水平均顯著低于對照組，F(xiàn)SH高于對照組（Plt;0.05）；并且在妊娠率方面，兩組差異亦較為明顯，治療組（55.10%）高于對照組（23.40%）。上述結果提示，自擬健脾疏肝方聯(lián)合枸櫞酸氯米芬較單用枸櫞酸氯米芬能更為有效提升焦慮合并PCOS患者的臨床療效，改善月經情況及T和LH等指標，并可一定程度提高妊娠率。今后工作應擴大樣本量，進一步明確中醫(yī)藥對妊娠的具體作用及相關機制，并將繼續(xù)積極探索中醫(yī)藥在PCOS患者整個備孕及孕期中的治療方案，進一步提高此類患者的妊娠率及胚胎質量。

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（收稿日期：2022-12-01） （本文編輯：陳韻）