【摘要】 目的：探討Maitland關(guān)節(jié)松動術(shù)聯(lián)合中藥熏蒸對肩袖損傷患者關(guān)節(jié)功能及疼痛介質(zhì)的影響。方法：納入2020年9月-2022年9月在新余鋼鐵集團(tuán)有限公司中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的肩袖損傷患者68例，將其隨機(jī)分為兩組。對照組（n=34）單純采用Maitland關(guān)節(jié)松動術(shù)治療，研究組（n=34）采用Maitland關(guān)節(jié)松動術(shù)聯(lián)合中藥熏藥治療，兩組均治療6周。對比兩組治療前后肩關(guān)節(jié)活動度、肩關(guān)節(jié)功能及疼痛介質(zhì)[P物質(zhì)（substance P，SP）及前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）]水平，并對比兩組臨床療效。結(jié)果：研究組總有效率（94.12%）比對照組（70.59%）明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。治療后兩組肩關(guān)節(jié)外展、前屈、外旋及內(nèi)旋活動度較治療前均增加，且研究組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。治療后兩組疼痛、肌力、關(guān)節(jié)活動度、日常生活評分及總分均較治療前升高，且研究組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。治療后兩組血清PGE2、SP均較治療前降低，且研究組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：Maitland關(guān)節(jié)松動術(shù)聯(lián)合中藥熏蒸能明顯提高肩袖損傷的臨床療效，對患者肩關(guān)節(jié)功能及肩關(guān)節(jié)活動度的改善明顯，能有效降低疼痛介質(zhì)水平。

【關(guān)鍵詞】 肩袖損傷 Maitland關(guān)節(jié)松動術(shù) 中藥熏蒸 關(guān)節(jié)功能 疼痛介質(zhì)

Effect of Maitland Joint Mobilization Combined with Traditional Chinese Medicine Fumigation on Joint Function and Pain Mediators of Patients with Rotator Cuff Injury/CHEN Dan， WEN Zhenyu， ZHANG Junhui， HUANG Kai. //Medical Innovation of China， 2023， 20（17）： 0-086

[Abstract] Objective： To investigate the effect of Maitland joint mobilization combined with traditional Chinese medicine fumigation on joint function and pain mediators of patients with rotator cuff injury. Method： A total of 68 inpatients with rotator cuff injury from September 2020 to September 2022 in the Department of Rehabilitation Medicine， Central Hospital of Xinyu Iron and Steel Group Co.， Ltd. were included and randomly divided into two groups. The control group （n=34） was treated with Maitland joint mobilization alone， and the research group （n=34） was treated with Maitland joint mobilization combined with traditional Chinese medicine fumigation. Both groups were treated for 6 weeks. The shoulder joint range of motion， shoulder joint function， and pain mediator [substance P （SP）] and prostaglandin E2 （PGE2）] levels before and after treatment in the two groups were compared， and the clinical effects of the two groups were compared. Result： The total effective rate of the research group （94.12%） was significantly higher than that of the control group （70.59%）， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. After treatment， the range of abduction， flexion， external rotation and internal rotation of the shoulder joint in both groups increased than those before treatment， and those in the research group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. After treatment， the pain， muscle strength， range of motion， daily life scores and total scores of the two groups were higher than those before treatment， and those in the research group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. After treatment， serum PGE2 and SP in both groups were lower than those before treatment， and those in the research group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Maitland joint mobilization combined with traditional Chinese medicine fumigation can significantly improve the clinical efficacy of rotator cuff injury， improve the shoulder joint function and range of motion， and effectively reduce the levels of pain mediators.

[Key words] Rotator cuff injury Maitland joint mobilizatio Traditional Chinese medicine fumigation Joint function Pain mediators

First-author's address： Central Hospital of Xinyu Iron and Steel Group Co.， Ltd.， Xinyu 338000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.17.019

肩袖損傷是康復(fù)科常見病之一，目前該病治療方法包括手術(shù)和非手術(shù)兩大類。非手術(shù)類治療對于肩袖損傷患者而言更易被接受，包括藥物、針灸、推拿、電針、小針刀、超聲波及關(guān)節(jié)松動術(shù)等[1]。其中Maitland關(guān)節(jié)松動術(shù)是指通過關(guān)節(jié)的生理運(yùn)動和附屬運(yùn)動來打破關(guān)節(jié)產(chǎn)生的粘連，恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能，其康復(fù)治療效果及安全性已得到國內(nèi)外廣泛認(rèn)可[2]。中藥熏蒸是祖國醫(yī)學(xué)最常用的一種傳統(tǒng)外治方法，具有疏松腠理，緩解痙攣，疏通經(jīng)脈，活血止痛作用[3]，且操作方便，適應(yīng)證廣，藥簡價廉，安全無創(chuàng)，療效顯著，患者易于接受。但目前國內(nèi)關(guān)于中藥熏蒸聯(lián)合Maitland關(guān)節(jié)松動術(shù)治療肩袖損傷的臨床效果的研究報道較少，故筆者基于此課題展開研究，探究該治療方法的可行性和有效性，為肩袖損傷提供新的治療思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2020年9月-2022年9月在新余鋼鐵集團(tuán)有限公司中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的肩袖損傷患者68例。（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：①參照文獻(xiàn)[4]中的肩袖損傷西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②參照文獻(xiàn)[5]《中醫(yī)臨床病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于風(fēng)寒痹阻證的辨證標(biāo)準(zhǔn)，癥見肩臂酸痛沉重，肩周活動受限，畏風(fēng)惡寒，得溫痛減，舌紅苔白，脈弦緊。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)肩關(guān)節(jié)磁共振成像確診；③年齡20～80歲。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：①易過敏；②合并惡性腫瘤、嚴(yán)重臟器性疾病及感染性疾??；③存在認(rèn)知功能障礙或精神疾?。虎苷Z言功能障礙，無法完成量表評估；⑤合并肩部外傷或骨折；⑥依從性差，無法嚴(yán)格遵循研究。將患者隨機(jī)分為兩組，各34例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)?；颊呋蚣覍僖押炇鹬橥鈺?。

1.2 方法 （1）對照組單純采用Maitland關(guān)節(jié)松動術(shù)治療。①分離牽引：醫(yī)者站在患者患側(cè)，囑咐患者仰臥位；醫(yī)者雙手放于患者患側(cè)肱骨近端，行冠狀面牽引，分離關(guān)節(jié)面。②前后方向滑動：醫(yī)者雙手放于患者患側(cè)肱骨近端并固定，然后活動肩部，自前向后，使盂肱關(guān)節(jié)呈矢狀面滑動。③長袖牽引：患者采取仰臥位，醫(yī)者取一枕墊放在患者肩部下方，雙手持握患側(cè)手臂，并牽拉手臂。④肩胛骨松動：先放松患側(cè)周圍肌肉，醫(yī)者一手握住患者患側(cè)上臂，另一手托住患側(cè)肩胛下緣，向上、向前及向外活動肩胛骨，8～12次；而后滑動肩胛骨，即醫(yī)者用一只手由下向上包繞整個患側(cè)腋窩，另一手抱握患肩，分別從上下前后四個方向滑動肩胛骨，8～12次?；瑒蛹珉喂菚r要求操作有節(jié)律且流暢，手法強(qiáng)度為1～2級，每秒3～5次，每個方向操作完畢后歇10 s，4個方向?yàn)?組，共操作5組。每天治療1次，6 d為1個療程，中途歇息1 d，共治療6周。（2）研究組在對照組基礎(chǔ)上行中藥熏蒸治療，處方：桑枝20 g，威靈仙15 g，透骨草、桂枝各12 g，蘇木、防己、白芷、雞血藤、防風(fēng)、甘草、當(dāng)歸各10 g，紅花6 g，將中藥材放入熏蒸器中，加入2 000 mL清水，先用武火煎煮，再改為文火煎煮，取1 500 mL藥液進(jìn)行熏蒸。將肩部裸露，用毛巾或其他隔熱物品包裹住熏蒸器的出氣口，使藥氣直接吹向患處?？刂坪脺囟群蜁r間，熏蒸溫度為45 ℃，30 min/次，每天1次。熏蒸后用干毛巾擦干肩部，注意保暖，避免風(fēng)寒侵襲。6 d為1個療程，中途歇息1 d，共治療6周。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）治療后參照文獻(xiàn)[6]《肩周炎診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》予以療效評定。①肩關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)，肩部疼痛消失，判定為顯效；②肩關(guān)節(jié)功能有所改善，肩部疼痛有所減輕，判定為有效；③肩關(guān)節(jié)功能及肩部疼痛均未改善，判定為無效。顯效率與有效率之和為總有效率。（2）對比兩組治療前后肩關(guān)節(jié)活動度，應(yīng)用X線片檢查，測定患側(cè)肩關(guān)節(jié)（肩肱）外旋、內(nèi)旋、前屈及外展活動度。（3）對比兩組治療前后患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能，評估工具為Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分量表（CMS），共4個維度，日常生活、疼痛、肌力及關(guān)節(jié)活動度分別0～20分、0～15分、0～25分、0～40分，分值越高說明肩關(guān)節(jié)功能越好[7]。（4）對比兩組治療前后血清P物質(zhì)（substance P，SP）及前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）水平，采集空腹血樣5 mL，離心處理，取上清液。以上疼痛介質(zhì)均采用酶聯(lián)免疫吸附法測定，酶標(biāo)儀和試劑盒均購自邁瑞醫(yī)療器械有限公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行字2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（x±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)。Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對比 對照組男16例，女18例；

年齡32～68歲，平均（54.28±4.52）歲；患側(cè)：左肩12例，右肩22例；病程3～16個月，平均（8.63±1.08）個月；Bigliani肩峰分型：Ⅰ型8例、Ⅱ型16例、Ⅲ型10例。研究組男14例，女20例；年齡32～67歲，平均（53.84±4.46）歲；患側(cè)：左肩15例，右肩19例；病程3～17個月，平均（8.76±1.12）個月；Bigliani肩峰分型：Ⅰ型7例、Ⅱ型15例、Ⅲ型12例。兩組一般資料對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效對比 研究組總有效率（94.12%）與對照組（70.59%）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=11.769，P=0.001），見表1。

2.3 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)活動度對比 治療前兩組肩關(guān)節(jié)活動度對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后兩組肩關(guān)節(jié)外展、前屈、外旋及內(nèi)旋活動度較治療前均增加，且研究組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)功能對比 治療前兩組CMS各維度評分對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后兩組疼痛、肌力、關(guān)節(jié)活動度、日常生活評分及總分均較治療前均升高，且研究組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。

2.5 兩組治療前后疼痛介質(zhì)對比 治療前兩組疼痛介質(zhì)水平對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后兩組血清PGE2、SP較治療前均降低，且研究組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表4。

3 討論

肩袖損傷是指肩關(guān)節(jié)周圍的一組肌腱（包括岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下?。┌l(fā)生部分或完全撕裂的損傷，是常見的肩關(guān)節(jié)疾病之一。有研究表明，肩袖損傷與反復(fù)的肩峰下撞擊、缺血退變和不正常的生物力學(xué)因素有關(guān)[8]。肩袖損傷的癥狀主要有肩部疼痛、活動受限，患肩疼痛發(fā)作時間不規(guī)律，患側(cè)臥位睡眠時常被疼痛驚醒，有時患者在疲勞后會發(fā)生疼痛[9]。臨床治療肩袖損傷的方法以手術(shù)療法與非手術(shù)療法為主，前者適用于撕裂較大的肩袖損傷，而肩袖的中小型撕裂常用非手術(shù)治療。Maitland關(guān)節(jié)松動術(shù)目前被廣泛應(yīng)用于關(guān)節(jié)運(yùn)動障礙的治療中，能有效改善關(guān)節(jié)僵硬、腫脹、疼痛及活動不利[10]。該手法通過滑動和擺動關(guān)節(jié)的生理性和附屬性運(yùn)動方向，解決肩關(guān)節(jié)粘連，使患肩附屬性運(yùn)動得以最大限度地改善，進(jìn)而恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能[11]。

中醫(yī)學(xué)將肩袖損傷歸屬于“痹癥”，好發(fā)于中老年人，多因年老體弱、長期勞作、外感風(fēng)寒濕邪導(dǎo)致氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)不通，正如古言“通則不痛，痛則不通”[12]，造成患者韌帶、肌肉、關(guān)節(jié)等受損，引發(fā)肩痛。本病多見風(fēng)寒痹阻證，以肩臂酸痛沉重、肩周活動受限、畏風(fēng)惡寒及得溫痛減為主要表現(xiàn)，治療應(yīng)當(dāng)以祛風(fēng)散寒、活血化瘀為原則[13]。中藥熏蒸為傳統(tǒng)中醫(yī)療法，將藥物與高溫結(jié)合，能迅速透過表皮層進(jìn)入病灶部位，改善局部血液循環(huán)[14]。目前中藥熏蒸療法已被應(yīng)用于多種康復(fù)科疾病的治療，如肩周炎、腰椎間盤突出癥等。龔悅誠等[15]在關(guān)節(jié)腔注射及運(yùn)動療法的基礎(chǔ)上，對粘連期肩周炎患者應(yīng)用中藥熏洗治療，發(fā)現(xiàn)中藥熏洗能進(jìn)一步提升療效，且在改善肩關(guān)節(jié)功能及活動度方面的優(yōu)勢更大。本研究自擬中藥熏蒸方中桑枝、威靈仙具有通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)之功；雞血藤、當(dāng)歸及紅花，三藥相配，活血化瘀、舒經(jīng)活絡(luò)；透骨草、桂枝具有祛風(fēng)散寒止痛之功；蘇木、防己消腫止痛；防風(fēng)、白芷具有祛風(fēng)散寒、勝濕止痛之功；甘草調(diào)和諸藥，緩急止痛。全方共奏活血行氣、祛風(fēng)散寒、通痹止痛之功。

本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率比對照組更高，治療后研究組CMS評分及肩關(guān)節(jié)活動度均比對照組優(yōu)，提示Maitland關(guān)節(jié)松動術(shù)聯(lián)合中藥熏蒸能明顯提高肩袖損傷的臨床療效，對肩關(guān)節(jié)功能及肩關(guān)節(jié)活動度的改善明顯。分析原因，Maitland關(guān)節(jié)松動術(shù)能調(diào)節(jié)患側(cè)肩部肌肉，解決肌肉粘連及痙攣，使肩部活動功能恢復(fù)。而中藥熏蒸能將溫?zé)嶙饔门c藥物作用相結(jié)合，有效擴(kuò)張毛細(xì)血管，促進(jìn)血液循環(huán)及皮膚組織新陳代謝，促進(jìn)炎癥滲出物和血腫吸收，軟化松解瘢痕粘連，使末梢神經(jīng)的興奮性降低，維持肌張力平衡[16]。同時溫?zé)嶙饔媚苁贵w表的溫度升高，并刺激皮膚的感覺神經(jīng)末梢，傳導(dǎo)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起反射性的血管擴(kuò)張和汗腺分泌增加，促進(jìn)淋巴和血液回流，最終改善肩關(guān)節(jié)活動度，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。

疼痛是多種細(xì)胞因子異常表達(dá)而引發(fā)的綜合感受，其本質(zhì)是疼痛介質(zhì)，如PGE2、SP含量的改變[17]。PGE2在炎癥和損傷的組織中含量顯著增加，通過激活EP受體，可以直接或間接地刺激感覺神經(jīng)末梢，增加其對機(jī)械、化學(xué)和溫度刺激的敏感性，從而引起痛覺的產(chǎn)生和增強(qiáng)[18]。SP主要在神經(jīng)纖維組織上表達(dá)，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)則會增加分泌SP，轉(zhuǎn)導(dǎo)疼痛信號[19]。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組血清PGE2、SP水平均低于對照組，提示Maitland關(guān)節(jié)松動術(shù)聯(lián)合中藥熏蒸能降低疼痛介質(zhì)水平，減輕肩袖損傷患者的疼痛程度。分析原因，一方面是Maitland關(guān)節(jié)松動術(shù)能緩解肌肉緊張，控制肌肉的神經(jīng)傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可實(shí)現(xiàn)對患者大腦皮層的刺激，一定程度上改善患者疼痛感。另一方面是中藥熏蒸能發(fā)揮行氣活血、祛風(fēng)散寒的功效，可減輕因瘀血所致的疼痛[20]。

綜上所述，Maitland關(guān)節(jié)松動術(shù)聯(lián)合中藥熏蒸能明顯提高肩袖損傷的臨床療效，對肩關(guān)節(jié)功能及肩關(guān)節(jié)活動度的改善明顯，能有效降低疼痛介質(zhì)水平。

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（收稿日期：2023-04-14） （本文編輯：陳韻）