【摘要】 目的：探討經(jīng)腹膽雙鏡術(shù)結(jié)合茵陳柴胡湯治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床效果及對患者肝功能、免疫功能的影響。方法：選取豐城市中醫(yī)院2020年1月-2021年12月收治的膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者82例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各41例。對照組予以經(jīng)腹膽雙鏡術(shù)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用茵陳柴胡湯治療，術(shù)后14 d評價比較兩組臨床療效、肝功能指標、免疫功能指標及并發(fā)癥，術(shù)后3個月比較兩組中醫(yī)癥候積分。結(jié)果：觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。觀察組術(shù)后14 d谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）、總膽汁酸（TBA）及谷丙轉(zhuǎn)氨酶（GPT）水平分別為（57.63±5.49）U/L、（16.58±2.11）μmol/L、（52.96±5.42）U/L，均低于對照組的（65.47±5.76）U/L、

（21.05±2.28）μmol/L、（60.24±6.19）U/L，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。觀察組術(shù)后14 d CD4+、CD4+/CD8+分別為（44.79±4.05）%、（1.67±0.21），均高于對照組的（40.31±3.88）%、（1.42±0.19），CD8+為（26.89±2.04）%，低于對照組的（28.32±2.11）%，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。觀察組術(shù)后3個月上腹飽脹、惡心嘔吐、腹痛、壓痛積分分別為（0.65±0.11）、（0.52±0.11）、（0.71±0.12）、（0.68±0.12）分，均低于對照組的（0.87±0.14）、（0.79±0.12）、（0.89±0.14）、（0.82±0.13）分，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。結(jié)論：聯(lián)用經(jīng)腹膽雙鏡術(shù)及茵陳柴胡湯可提高膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者療效，減輕肝功能損害，加快免疫功能恢復(fù)，降低中醫(yī)癥候積分，減少并發(fā)癥發(fā)生，安全可靠。

【關(guān)鍵詞】 膽囊結(jié)石 膽總管結(jié)石 腹膽雙鏡術(shù) 茵陳柴胡湯 肝功能

Effect of Laparoscopic and Choledochoscopic Surgery Combined with Yinchen Chaihu Decoction on Liver Function and Immune Function in Patients with Cholecystolithiasis and Choledocholithiasis/XIONG Binhua. //Medical Innovation of China， 2023， 20（17）： 067-071

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of laparoscopic and choledochoscopic surgery combined with Yinchen Chaihu Decoction in the treatment of cholecystolithiasis combined with choledocholithiasis and its influence on liver function and immune function. Method： A total of 82 patients with cholecystolithiasis and choledocholithiasis admitted to Fengcheng Traditional Chinese Medicine Hospital from January 2020 to December 2021 were randomly divided into the control group and the observation group， with 41 patients in each group. The control group was treated with laparoscopic and choledochoscopic surgery， the observation group was treated with Yinchen Chaihu Decoction on the basis of the control group. The clinical efficacy， liver function indexes， immune function indexes and complications were evaluated and compared between the two groups 14 days after operation. The TCM syndrome scores were compared between the two groups 3 months after operation. Result： The total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. 14 days after surgery， the levels of GOT， TBA and GPT in the observation group were （57.63±5.49） U/L， （16.58±2.11） μmol/L， （52.96±5.42） U/L， which were lower than （65.47±5.76） U/L，

（21.05±2.28） μmol/L， （60.24±6.19） U/L of the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. 14 days after surgery， CD4+， CD4+/CD8+ in the observation group were （44.79±4.05）%， （1.67±0.21）， which were higher than （40.31±3.88）%， （1.42±0.19） in the control group， CD8+ was （26.89±2.04）%， which was lower than （28.32±2.11）% in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Three months after surgery， the scores of upper abdominal fullness， nausea and vomiting， abdominal pain and tenderness in the observation group were （0.65±0.11）， （0.52±0.11）， （0.71±0.12） and （0.68±0.12） points， which were lower than （0.87±0.14）， （0.79±0.12）， （0.89±0.14） and （0.82±0.13） points in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The total incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Laparoscopic and choledochoscopic surgery combined with Yinchen Chaihu Decoction can improve the curative effect of patients with cholecystolithiasis combined with choledocholithiasis， reduce the damage of liver function， accelerate the recovery of immune function， reduce the TCM syndrome score， reduce the occurrence of complications， and be safe and reliable.

[Key words] Cholecystolithiasis Choledocholithiasis Laparoscopic and choledochoscopic surgery Yinchen Chaihu Decoction Liver function

First-author's address： Fengcheng Traditional Chinese Medicine Hospital， Jiangxi Province， Fengcheng 331100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.17.016

膽囊結(jié)石為臨床常見膽囊疾病，可引起膽絞痛、上腹不適等癥狀，影響患者工作及生活[1-2]。膽總管結(jié)石亦常見，多由膽囊或肝內(nèi)膽管結(jié)石排出后進入膽總管所致。兩種疾病常合并發(fā)生，使得病情更為復(fù)雜，加重患者痛苦[3-4]。經(jīng)腹膽雙鏡術(shù)是臨床治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的重要手術(shù)方案，在兩種腔鏡輔助下開展手術(shù)操作，可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)中出血量[5-6]。但手術(shù)仍屬于創(chuàng)傷性操作，會損傷肝功能及免疫功能，影響患者術(shù)后恢復(fù)。中醫(yī)將該病歸為“黃疸”“肋痛”等范疇，認為其病因在于肝郁氣滯、肝陰不足、濕熱蘊蒸等，臨床治療還需考慮病因病機。茵陳柴胡湯為中藥湯劑，內(nèi)含茵陳、柴胡、厚樸、白術(shù)等多種藥材，具有疏肝解郁、清熱利濕等多種功效。鑒于此，本研究分析聯(lián)用腹膽雙鏡術(shù)及茵陳柴胡湯在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石中的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取豐城市中醫(yī)院2020年1月-

2021年12月收治的82例膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者。納入標準：符合文獻[7]《實用外科學》中膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石診斷，伴有膽絞痛、上腹不適、噯氣等癥狀，并經(jīng)彩超、CT等明確診斷；符合文獻[8]《中醫(yī)病證診斷療效標準》中肝膽氣郁證、肝陰不足證診斷；結(jié)石數(shù)目lt;5個，結(jié)石直徑lt;20 mm。排除標準：認知障礙；凝血功能障礙；心肺功能欠佳；肝門處存在嚴重狹窄；存在膽道手術(shù)史。按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各41例。經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。

1.2 方法 兩組均完善術(shù)前檢查，明確無手術(shù)禁忌，術(shù)前常規(guī)禁水、禁食、灌腸清潔。對照組予以經(jīng)腹膽雙鏡術(shù)治療：全身麻醉后，取患者平臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，先建立二氧化碳（CO2）人工氣腹，保持氣腹壓力14 mmHg，之后將腹腔鏡經(jīng)Trocar插入，并分別于右腋前線肋下3 cm、右鎖骨中線肋下3 cm、劍突下 4 cm處做切口，調(diào)整患者體位后，鏡下明確膽囊結(jié)石位置等情況，先分離膽囊三角區(qū)，再游離膽囊動脈、膽囊頸管，以Hemolock生物夾夾閉膽囊動脈、膽囊頸管后離斷處理，之后切除膽囊組織，止血；解剖肝十二指腸韌帶，以細針穿刺膽總管，若有膽汁溢出則為膽總管，分別縫扎膽總管兩側(cè)，提起兩側(cè)牽引線，縱行剪開膽總管前臂，吸出膽汁，放入纖維膽道鏡，明確膽總管狀況，取出膽總管結(jié)石，對于嵌頓結(jié)石或難以取出的大結(jié)石可先行碎石后再取石，之后仔細探查左右肝總管內(nèi)、膽總管下段等部位，明確無殘留結(jié)石后，以4-0可吸收線縫合膽總管；并以生理鹽水沖洗腹腔，明確無活動性出血等現(xiàn)象后，留置負壓引流管，縫合切口。觀察組同對照組行腹膽雙鏡術(shù)，術(shù)后予以茵陳柴胡湯治療：方劑組成為茵陳20 g，柴胡10 g，厚樸10 g，白術(shù)10 g，郁金10 g，枳殼10 g，黃芪10 g，山梔10 g，青蒿10 g，益母草15 g，夏枯草15 g，制大黃6 g；上述藥材加水煎服，取汁300 mL，早晚頓服，7 d為1個療程，連用2個療程。

1.3 觀察指標及評價標準 （1）中醫(yī)癥候積分。術(shù)前及術(shù)后3個月，兩組均以4級評分法評價上腹飽脹、惡心嘔吐、腹痛、壓痛等，每項計0、1、2、4分，對應(yīng)無癥狀、輕度、中度、重度，得分越低提示癥狀越輕。（2）臨床療效。治愈：臨床癥狀消失，中醫(yī)癥候積分下降≥90%；顯效：臨床癥狀疾病消失，中醫(yī)癥候積分下降70%～89%；有效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，中醫(yī)癥候積分下降30%～69%；無效：未達上述標準?？傆行?治愈+顯效+有效。（3）肝功能指標。術(shù)前及術(shù)后14 d，兩組均采集 3 mL空腹血，離心處理后，采用全自動生化分析儀測定谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）、總膽汁酸（TBA）及谷丙轉(zhuǎn)氨酶（GPT）水平。（4）免疫功能指標。術(shù)前及術(shù)后14 d，兩組均采集3 mL空腹血，離心處理后，采用流式細胞儀測定CD4+、CD8+、CD4+/CD8+變化。（5）并發(fā)癥。包括胃腸功能紊亂、切口感染、肺部感染、肝內(nèi)膽汁淤積等。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率（%）表示，用字2檢驗；計量資料以（x±s）表示，用t檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對比 對照組男24例，女17例；年齡47～68歲，平均（57.89±4.56）歲；體重指數(shù)19～28 kg/m2，平均（24.36±1.58）kg/m2；膽總管結(jié)石直徑0.8～1.9 cm，平均（1.22±0.17）cm；病程2～12 d，平均（4.89±0.45）d；文化程度：高中及以上14例，初中及以下27例。觀察組男22例，女19例；年齡46～69歲，平均（57.94±4.62）歲；體重指數(shù)19～28 kg/m2，平均（24.38±1.61）kg/m2；膽總管結(jié)石直徑0.8～1.9 cm，平均（1.24±0.19）cm；病程2～12 d，平均（4.85±0.42）d；文化程度：高中及以上16例，初中及以下25例。兩組一般資料對比，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效對比 觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.100，P=0.043），見表1。

2.3 兩組肝功能指標對比 觀察組術(shù)后14 d GOT、TBA、GPT水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.4 兩組免疫功能指標對比 觀察組術(shù)后CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組，CD8+低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.5 兩組中醫(yī)癥候積分對比 觀察組術(shù)后3個月上腹飽脹、惡心嘔吐、腹痛、壓痛積分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表4。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.479，P=0.034），見表5。

3 討論

膽結(jié)石病因復(fù)雜，結(jié)石主要成分為膽固醇，可溶于膽汁，當體內(nèi)膽固醇分泌過多時，肝臟會加快膽汁分泌來消耗膽固醇，一旦受肥胖、久坐等多種因素影響造成膽汁分泌紊亂或膽汁成分改變時，則可導致膽固醇等物質(zhì)大量積聚[9-11]。而多余的膽固醇可析出膽固醇結(jié)晶，在膽囊內(nèi)持續(xù)積聚，久之則可形成膽囊結(jié)石，若在膽總管內(nèi)積聚或膽囊結(jié)石滑落膽總管內(nèi)也可形成膽總管結(jié)石[12-14]。而膽結(jié)石發(fā)病后多數(shù)患者無明顯癥狀，若結(jié)石梗阻于膽囊或膽總管內(nèi)中，易引起膽汁排泄失常，局部壓力升高，誘發(fā)膽絞痛、上腹部不適等癥狀。同時，膽結(jié)石梗阻后可增加感染風險，病情控制不佳，還可引起感染性休克，危及患者生命，需及時予以有效治療。

經(jīng)腹膽雙鏡術(shù)為臨床治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石首選術(shù)式，其充分借助現(xiàn)代先進儀器，于腹腔鏡下完成膽囊切除，并經(jīng)纖維膽道鏡完成膽總管內(nèi)結(jié)石的清除，相較于傳統(tǒng)手術(shù)，其具備術(shù)中出血少、切口美觀、痛苦小等特點，更加符合當代微創(chuàng)理念[15-17]。但術(shù)中氣腹建立及術(shù)中牽拉等操作可能會引起肝功能損傷，手術(shù)創(chuàng)傷還會抑制機體免疫，增加術(shù)后感染等風險，影響機體恢復(fù)[18-19]。GOT、TBA、GPT為常見肝功能指標，當肝功能障礙時，可引起排泄異常，使得該類因子水平異常升高。CD4+、CD8+、CD4+/CD8+可反映機體免疫功能，手術(shù)會抑制免疫功能，降低對外界病原菌的抵御能力。本研究中，相比對照組，觀察組總有效率高，術(shù)后14 d GOT、TBA、GPT水平低，術(shù)后14 d CD4+、CD4+/CD8+高，CD8+低，術(shù)后3個月上腹飽脹、惡心嘔吐、腹痛、壓痛積分低，并發(fā)癥總發(fā)生率低。提示經(jīng)腹膽雙鏡術(shù)聯(lián)合茵陳柴胡湯可提高膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療效果，加快免疫功能恢復(fù)，減輕肝功能損害，降低中醫(yī)癥候積分，減少并發(fā)癥發(fā)生。中醫(yī)理論認為，膽結(jié)石病因在肝，病位在膽，可涉及瘀、熱、濕、痰等多種病理因素，且情志失調(diào)、飲食不節(jié)等均為主要因素，多種因素相互影響下，可致膽液久瘀不暢、膽失疏泄、膽內(nèi)清氣不降，煎熬膽汁、濕熱久蘊，形成結(jié)石。茵陳柴胡湯為經(jīng)典中藥方劑，方內(nèi)茵陳、柴胡能疏散退熱、疏肝解郁；厚樸行氣通腑、健脾燥濕；白術(shù)燥濕利水、健脾益氣；郁金活血止痛、利膽退黃、清心解郁；枳殼行滯消脹、理氣寬中；黃芪補氣固表、排膿生肌；山梔清熱利濕、涼血解毒；青蒿涼血除蒸、清透虛熱；益母草利水消腫、活血化瘀；夏枯草清熱解毒、清肝火、消腫散結(jié)；制大黃清熱瀉火、活血祛瘀[20-21]。諸藥合用，共奏疏肝解郁、活血行氣、清熱利濕之效。配合經(jīng)腹膽雙鏡術(shù)治療更可協(xié)同增效，一方面增強結(jié)石清除之效，另一方面通過活血、行氣等多方面作用促進肝功能、免疫功能恢復(fù)，加快術(shù)后機體康復(fù)。

綜上所述，經(jīng)腹膽雙鏡術(shù)聯(lián)合茵陳柴胡湯可增強膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療效果，改善患者肝功能，促進免疫功能恢復(fù)，降低中醫(yī)癥候積分，且并發(fā)癥少。

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（收稿日期：2023-04-18） （本文編輯：何玉勤）