【摘要】 目的：探討硬質神經(jīng)內(nèi)鏡輔助血腫清除術與雙孔沖洗引流術治療分隔型慢性硬膜下血腫的臨床效果。方法：回顧性分析2019年1月-2022年12月廈門市第五醫(yī)院收治的69例分隔型慢性硬膜下血腫患者情況，將采用硬質神經(jīng)內(nèi)鏡輔助血腫清除術治療的31例患者作為研究組，采用雙孔沖洗引流術治療的38例患者作為對照組。比較兩組治療相關指標、神經(jīng)功能指標、日常生活能力及術后并發(fā)癥情況。結果：研究組中線移位少于對照組，引流時間、住院時間均短于對照組，手術時間長于對照組，血腫清除率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。術后30 d時兩組中樞神經(jīng)特異蛋白S100β水平均低于術前，且研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。術后30 d兩組ADL評分均高于術前，且研究組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。術后30 d兩組CSS評分均低于術前，且研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。研究組積氣、積液、血腫復發(fā)、感染發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。兩組癲癇、腦實質損傷發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。結論：硬質神經(jīng)內(nèi)鏡輔助血腫清除術治療分隔型慢性硬膜下血腫相較于雙孔沖洗引流術而言，可更好地清除血腫，改善神經(jīng)功能和日常生活能力，降低并發(fā)癥風險。

【關鍵詞】 分隔型慢性硬膜下血腫 硬質神經(jīng)內(nèi)鏡 血腫清除術 神經(jīng)功能 日常生活能力

Comparison of Clinical Effects between Rigid Neuroendoscopy Assisted Hematoma Removal Surgery and Double Hole Irrigation and Drainage Surgery in the Treatment of Separated Chronic Subdural Hematoma/LIN Jianbin. //Medical Innovation of China， 2023， 20（17）： 0-050

[Abstract] Objective： To explore the clinical effects of rigid neuroendoscopy assisted hematoma removal surgery and double hole irrigation and drainage surgery in the treatment of separated chronic subdural hematoma. Method： A retrospective analysis was analyzed on 69 patients with partitioned chronic subdural hematoma admitted to Xiamen Fifth Hospital from January 2019 to December 2022. A total of 31 patients treated with rigid neuroendoscopic assisted hematoma removal surgery were selected as the study group， and 38 patients treated with double hole irrigation and drainage surgery were selected as the control group. The related therapeutic indicators， neurological function indicators， daily living ability， and postoperative complications the two groups were compared. Result： The midline displacement in the study group was less than that in the control group， and the drainage time and hospitalization time were shorter than those in the control group， the surgical time was longer than that in the control group， and the hematoma clearance rate was higher than that in the control group， the differences were significant （Plt;0.05）. The levels of central nervous system specific protein S100β in two groups at 30 days after surgery were all lower than those before surgery， and the study group was lower than that of the control group （Plt;0.05）. 30 days after surgery， the ADL scores of both groups were higher than those before surgery， and the study group was higher than that of the control group （Plt;0.05）. 30 days after surgery， the CSS scores of both groups were lower than those before surgery， and the study group was lower than that of the control group （Plt;0.05）. The incidence of pneumatosis， fluid accumulation， hematoma recurrence， and infection in the study group were lower than those in the control group （Plt;0.05）. There were no statistically significant differences in the incidences of epilepsy and brain parenchymal injury between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： Compared to double hole irrigation and drainage surgery， rigid neuroendoscopy assisted hematoma removal surgery can better remove hematoma， improve neurological function and daily living ability， and reduce the risk of complications in the treatment of separated chronic subdural hematoma.

[Key words] Separable chronic subdural hematoma Hard neuroendoscopy Hematoma removal surgery Neurological function Daily living ability

First-author's address： Xiamen Fifth Hospital， Fujian Province， Xiamen 361101， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.17.011

慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科中常見的一種疾病，多發(fā)于老年群體。目前慢性硬膜下血腫的發(fā)病機制尚未明晰。如果血腫四周出現(xiàn)包膜，則可能反復出血；如果血腫腔中出現(xiàn)假膜或纖維膜，則形成具有分隔腔的分隔型慢性硬膜下血腫。分隔型慢性硬膜下血腫是一種特殊類型的慢性硬膜下血腫。目前臨床治療分隔型慢性硬膜下血腫常采用手術方式，可快速有效地引流血腫，有助于改善患者預后[1]。但鉆孔引流術具有較高的術后復發(fā)率，治療效果并不理想[2]。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡在臨床醫(yī)學中的逐漸普及，它已成為治療慢性硬膜下血腫的重要外科方法。但其應用于分隔型慢性硬膜下血腫治療的研究較少。為探討硬質神經(jīng)內(nèi)鏡輔助血腫清除術與雙孔沖洗引流術治療分隔型慢性硬膜下血腫的效果差異，本次研究分別給予分隔型慢性硬膜下血腫患者硬質神經(jīng)內(nèi)鏡輔助血腫清除術與雙孔沖洗引流術治療，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月-2022年12月廈門市第五醫(yī)院收治的69例分隔型慢性硬膜下血腫患者情況，納入標準：（1）經(jīng)頭MRI或CT檢查確診[3]；（2）有神經(jīng)功能受損、顱內(nèi)壓增高、精神癥狀等；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）嚴重創(chuàng)傷導致急性硬膜下血腫；（2）其他器官嚴重功能障礙；（3）嚴重凝血功能障礙。將采用硬質神經(jīng)內(nèi)鏡輔助血腫清除術治療的31例患者作為研究組，采用雙孔沖洗引流術治療的38例患者作為對照組。本研究醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用雙孔沖洗引流術治療，根據(jù)患者情況給予全身麻醉、局部麻醉+強化麻醉或者局部麻醉。頭偏對側，使頂結節(jié)位于最高點，先于頂結節(jié)鉆顱孔一個，“十”字切開硬腦膜，釋放部分血性液體，待壓力下降后，再于額部低點鉆顱孔一個，“十”字切開硬腦膜，再次釋放血性液體。而后于兩孔置入硅膠引流管，溫鹽水反復沖洗，并調(diào)整沖洗方向，直至沖洗液澄清。暫夾閉低位額部引流管，縫合額部切口，頂部引流管注水，排出硬膜下氣體后，縫合、固定引流管接引流袋。

1.2.2 研究組 采用硬質神經(jīng)內(nèi)鏡輔助血腫清除術治療。給予患者全身麻醉，根據(jù)頭顱MRI或CT定位血腫最厚層面，以其為中心點縱向行切口約5 cm進行顱骨鉆孔，后銑刀銑下約3 cm直徑的骨瓣，磨除骨窗周緣的內(nèi)板，形成一個外徑小、內(nèi)徑大的燒瓶形骨窗。行“十”字形切口切開硬腦膜及血腫包膜壁層，吸除液態(tài)血腫后將Storze硬質神經(jīng)內(nèi)鏡置入血腫腔觀察，用吸引器打開血腫腔隔膜。吸除殘余血腫。明確血腫吸除滿意后，在神經(jīng)內(nèi)鏡下用溫鹽水對血腫腔進行反復沖洗，直至清除干凈血腫為止。置入引流管常規(guī)還納骨瓣分層縫合切口。

1.2.3 術后 兩組術后均取仰臥位，頭部偏向術側，增加補液量，促進腦組織復原，予止血、預防癲癇、24 h內(nèi)預防性抗感染等處理。觀察患者的意識、瞳孔及引流液的量和性質。術后24 h內(nèi)復查頭部CT，明確硬膜下血腫清除情況。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 治療相關指標 記錄并比較兩組中線移位、引流時間、住院時間、手術時間、血腫清除率。兩組進行頭顱CT檢查，采用多田公式計算術前、術后血腫體積，血腫清除率=（1-術后體積/術前體積）×100%。

1.3.2 神經(jīng)功能指標 于術前及術后30 d時空腹抽取靜脈血，離心分離血清后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定中樞神經(jīng)特異蛋白S100β水平。

1.3.3 日常生活能力及神經(jīng)功能 采用日常生活能力評分（ADL）評定兩組患者術前及術后30 d時日常生活能力，分值范圍0～100分，分值越高表明日常生活能力越好[4]。采用神經(jīng)功能缺損評分（CSS）評定兩組患者術前及術后30 d時神經(jīng)功能，分值范圍0～42分，分值越低表明神經(jīng)功能恢復越好[5]。

1.3.4 并發(fā)癥 統(tǒng)計兩組積氣、積液、血腫復發(fā)、感染、癲癇、腦實質損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件完成對本研究數(shù)據(jù)分析。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗。以Plt;0.05表明差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別構成、年齡、病程、血腫量、血腫部位、基礎疾病差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組治療相關指標比較 研究組中線移位少于對照組，引流時間、住院時間短于對照組，手術時間長于對照組，血腫清除率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組S100β水平比較 兩組術前S100β水平差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。術后30 d時兩組S100β水平均低于術前，且研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表3。

2.4 兩組CSS、ADL評分比較 兩組術前CSS、ADL評分差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。術后30 d時兩組ADL評分均高于術前，且研究組高于對照組，術后30 d時兩組CSS評分均低于術前，且研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表4。

2.5 兩組術后并發(fā)癥比較 研究組積氣、積液、血腫復發(fā)、感染發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。兩組癲癇、腦實質損傷發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。見表5。

3 討論

慢性硬膜下血腫是一種常見的外科疾病，其病理生理仍然存在爭議。大多數(shù)學者認為其發(fā)生與皮層局部凝血功能障礙和血腫反復出血有關[6]。分隔型慢性硬膜下血腫是一種特殊類型的硬膜下血腫。文獻[7]表明分隔型慢性硬膜下血腫占慢性硬膜下血腫的發(fā)病率的0.3%～2.7%，但近年來在其發(fā)病率逐年上升。對分隔型慢性硬膜下血腫發(fā)病原因主要考慮是血管內(nèi)皮細胞或其他炎癥介質增生引起[8]，采用鉆孔治療時引流由于手術視野受限，且存在間隔常導致血腫清除不全，術后易出現(xiàn)血腫復發(fā)，且盲目置管引流可能會導致條索撕裂，出血增多導致急性硬膜下血腫，對患者造成嚴重傷害[9]，且無法完全清除殘余血腫，增加復發(fā)率。

在硬質神經(jīng)內(nèi)鏡下，血腫內(nèi)部條索狀物和表面新生血管清晰可見，患者病理病機為纖維組織增生，伴有炎性細胞浸潤及大量出血，血腫部分組織化，且存在新的肉芽組織，包括炎癥細胞浸潤、纖維組織增生和新生血管[10]。這可能就是分隔型慢性硬膜下血腫治療后復發(fā)率高的原因。因此治療的關鍵是消除分隔并防止新生血管形成避免再出血情況[11]。

本次研究中，分別給予患者硬質神經(jīng)內(nèi)鏡輔助血腫清除術與雙孔沖洗引流術治療，結果研究組血腫清除率高于對照組。本研究結果與鄧光策等[12]研究結果一致?？紤]產(chǎn)生這樣的結果的原因是常規(guī)鉆孔引流術手術視野受限，不能完全查看血腫情況，因此血腫清除效果不太理想[13]。而硬質神經(jīng)內(nèi)鏡手術視野清晰，可在直視下清除分隔，方便清除血腫，從而提高血腫清除率，縮短術后引流時間，有利于縮短住院時間。因硬質神經(jīng)內(nèi)鏡輔助血腫清除術手術操作相對而言較為復雜，因此手術時間較長[14]，但通過臨床觀察未發(fā)現(xiàn)因手術時間增加而對患者造成任何不良影響。

S100β是神經(jīng)膠質細胞的標志性蛋白，主要存在于周圍膠質細胞、神經(jīng)元細胞、中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，正常情況下S100β在血清中含量較少[15]，顱腦損傷后腦細胞壞死后釋放出S100β到腦脊液中，正常情況下S100β不能通過血腦屏障，但顱腦損傷后血腦屏障被破壞，S100β快速進入血液中[16]。因此，S100β是顱腦損傷的一種特異和敏感的標志物，其水平高低可反映顱腦損傷嚴重程度[17]。術后30 d時兩組S100β水平、CSS評分均低于術前，且研究組均低于對照組（Plt;0.05）。術后30 d兩組ADL評分均高于術前，且研究組高于對照組（Plt;0.05）。結果說明，硬質神經(jīng)內(nèi)鏡輔助血腫清除術治療可更好地改善患者神經(jīng)功能，提高日常生活能力。主要考慮是因為在硬質神經(jīng)內(nèi)鏡下手術，血腫腔可清晰顯露，有利于清除分隔的血腫腔，避免血腫清除的盲目性，降低手術對腦組織和血管的損傷，減少血腫對患者神經(jīng)功能的損傷[18]，有利于促進疾病恢復。

臨床常用手術治療時不僅要考慮其治療效果還需要考慮其安全性[19]。為此本研究記錄了患者并發(fā)癥發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)研究組積氣、積液、血腫復發(fā)、感染發(fā)生率均低于對照組（Plt;0.05）。考慮原因是因為硬質神經(jīng)內(nèi)鏡輔助血腫清除術治療在廣闊視角下可更好地清除血腫及血腫隔膜，殘余血腫量少，有利于降低術后復發(fā)情況，以及積氣、積液風險。且術后患者引流管置管時間較短，縮短異物刺激時間，降低了感染的風險。該研究結果與馮雷[20]研究結果一致。

綜上所述，硬質神經(jīng)內(nèi)鏡輔助血腫清除術治療分隔型慢性硬膜下血腫相較于雙孔沖洗引流術而言，可更好地清除血腫，改善神經(jīng)功能和日常生活能力，降低并發(fā)癥風險。

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（收稿日期：2023-04-28） （本文編輯：何玉勤）