【摘要】 目的：探討雙切口入路（前外側(cè)+后內(nèi)側(cè)）聯(lián)合雙接骨板固定治療前外側(cè)合并后外側(cè)脛骨平臺骨折的效果。方法：選取2018年2月-2022年1月信宜市人民醫(yī)院收治的66例前外側(cè)合并后外側(cè)脛骨平臺骨折患者，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各33例。對照組給予前外側(cè)入路手術(shù)治療，觀察組給予雙切口入路（前外側(cè)+后內(nèi)側(cè)）聯(lián)合雙接骨板固定治療，比較兩組患者手術(shù)情況、術(shù)前及術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)功能、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組手術(shù)時間、骨折愈合時間均較對照組顯著縮短，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。術(shù)前兩組患者膝關(guān)節(jié)功能（疼痛、行走能力、伸膝滯缺程度、關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、總分）評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后6個月兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評分均顯著提高，且觀察組患者膝關(guān)節(jié)功能評分提高均更顯著，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.06%，低于對照組24.24%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：雙切口入路聯(lián)合雙接骨板固定可促進(jìn)前外側(cè)合并后外側(cè)脛骨平臺骨折患者骨折愈合及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 雙切口入路 雙接骨板固定 脛骨平臺骨折

Effect of Double Incision Approach Combined with Double Bone Plate Fixation in the Treatment of Anterolateral and Posterolateral Tibial Plateau Fractures/YANG Qing， WANG Rongsheng， WU Weiguan， WANG Weixiong. //Medical Innovation of China， 2023， 20（17）： 0-038

[Abstract] Objective： To investigate the effect of double incision approach （anterolateral + posterior medial） combined with double bone plate fixation in the treatment of anterolateral and posterolateral tibial plateau fractures. Method： Sixty-six patients with anterolateral and posterolateral tibial plateau fractures admitted to Xinyi People's Hospital from February 2018 to January 2022 were selected， they were divided into observation group and control group by random number table method， with 33 cases in each group. The control group was treated with anterolateral approach surgery， and the observation group was treated with double incision approach （anterolateral + posterior medial） combined with double plate fixation. The operation status， knee function before surgery and 6 months after surgery， and the incidence of complications were compared between the two groups. Result： The surgery time and fracture healing time of the observation group were significantly shorter than those of the control group， and the intraoperative blood loss was less than that of the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Before surgery， there were no statistically significant differences in knee function （pain， walking ability， degree of knee extension stagnation， range of motion， joint stability and total score） between the two groups （Pgt;0.05）; 6 months after surgery， knee function scores in both groups were significantly improved， and the improvement in the observation group were more significant， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The incidence of complications in the observation group was 6.06%， lower than 24.24% in the control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Double incision approach combined with double bone plate fixation can promote fracture healing and knee functional recovery in patients with anterolateral tibial plateau fracture combined with posterolateral tibial plateau fracture， and reduce complications.

[Key words] Double incision approach Double bone plate fixation Tibial plateau fracture

First-author's address： Xinyi People's Hospital， Guangdong Province， Xinyi 525300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.17.008

脛骨平臺骨折是臨床上常見的骨折類型之一，約占骨折的1.5%，老年人群約占8%以上，其主要原因是軸向暴力合并內(nèi)外翻應(yīng)力，分為低能量損傷和高能量損傷，前者多因骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的低應(yīng)力性骨折，而后者多為中青年患者，病因多為交通事故、車禍等導(dǎo)致高能量損傷，此時應(yīng)及早采取手術(shù)治療，及時對骨折進(jìn)行復(fù)位，盡可能避免發(fā)生屈膝內(nèi)外翻的不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)塌陷及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[1-2]。近年來，臨床上前外側(cè)合并后外側(cè)脛骨平臺骨折的患者逐年增加，其骨折位置緊鄰神經(jīng)血管，若采用傳統(tǒng)的前外側(cè)切口會增加暴露的難度，降低手術(shù)的效果[3-4]，因此探討更為有效的入路方式尤為重要。本研究探討在前外側(cè)入路的基礎(chǔ)上聯(lián)合后內(nèi)側(cè)切口應(yīng)用于前外側(cè)合并后外側(cè)脛骨平臺骨折的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月-2022年1月信宜市人民醫(yī)院收治的66例前外側(cè)合并后外側(cè)脛骨平臺骨折患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡gt;18歲；經(jīng)診斷符合Schatzker分型為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ型脛骨平臺骨折合并后柱骨折；均為新發(fā)和非開發(fā)性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肝、腎、凝血功能異常；病理性骨折；精神障礙；手術(shù)禁忌證；妊娠期和哺乳期。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各33例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或者患者家屬知情同意本研究。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予前外側(cè)手術(shù)治療，仰臥于手術(shù)臺上，腰麻或者全身麻醉，常規(guī)鋪巾消毒，行膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口不宜過長，避免對腓總神經(jīng)造成損傷，沿著髕骨外緣對關(guān)節(jié)囊切開，若出現(xiàn)半月板的破裂，將其切除，若半月板未出現(xiàn)破裂，則將前側(cè)和周圍的軟組織進(jìn)行切開，將劈裂、塌陷的關(guān)節(jié)面充分暴露，骨膜剝離器將關(guān)節(jié)面抬起，對合復(fù)位關(guān)節(jié)面，2或3枚螺釘固定重建鋼板，復(fù)位后若有骨質(zhì)缺損則可取適量的松質(zhì)骨進(jìn)行填充，避免再次出現(xiàn)塌陷，穩(wěn)定后采取大量生理鹽水沖洗，并吸干凈，將碎骨片完全清除后再縫合關(guān)節(jié)囊和切口。

1.2.2 觀察組 給予雙切口（前外側(cè)+后內(nèi)側(cè)）入路聯(lián)合雙接骨板固定治療，腰硬聯(lián)合麻醉，首先后內(nèi)側(cè)入路：做“L”形切口，從腘窩橫紋外側(cè)開始沿著橫紋走向內(nèi)側(cè)，在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭向下，并向內(nèi)側(cè)將半膜肌肌腱和半肌腱分開，牽拉腓腸肌內(nèi)側(cè)頭向外側(cè)，將比目魚肌、腘肌充分暴露，剝離向外牽拉，暴露后柱內(nèi)側(cè)柱，若暴露遇到困難則切斷部分比目魚肌、腘肌、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，要及時縫合和修復(fù)，后柱骨折充分顯露后進(jìn)行復(fù)位并采用接骨板固定；而后進(jìn)行前外側(cè)手術(shù)：前外側(cè)髕骨旁入路，橫行切開側(cè)方關(guān)節(jié)囊，探查踝間棘、半月板等部位，并給予修復(fù)，復(fù)位修復(fù)外側(cè)柱骨折，塌陷區(qū)需要植骨操作，克氏針臨時固定，微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（less invasive stabilization system，LISS）鋼板插入到肌肉、骨膜間隙，采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）進(jìn)行固定，所有患者經(jīng)C型臂透視機下檢查復(fù)位和內(nèi)固定滿意后放置引流管，關(guān)閉切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后2 d內(nèi)放置引流管，1 d內(nèi)指導(dǎo)患者踝趾活動和肌肉鍛煉，3 d抗生素積極抗感染治療，術(shù)后15 d內(nèi)抗凝治療，解除制動后在有保護(hù)的情況下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動和被動運動，定期復(fù)查，完全不負(fù)重時間gt;3個月。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn) （1）手術(shù)情況：記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間。（2）膝關(guān)節(jié)功能評分：于術(shù)前及術(shù)后6個月采用Rasmussen評分系統(tǒng)評估膝關(guān)節(jié)功能，分為臨床癥狀（伸膝滯缺程度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)活動度）、主觀癥狀（疼痛、行走能力），其中臨床癥狀中關(guān)節(jié)活動度評分范圍為0～6分，其余每項評分范圍為2～6分，主觀癥狀每項評分范圍為0～6分，Rasmussen評分滿分為30分，得分越高說明膝關(guān)節(jié)功能越好[5]。（3）安全性評估：比較兩組患者畸形愈合、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎、內(nèi)固定物松動或裂斷、神經(jīng)損傷及血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗及秩和檢驗。以Plt;0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本情況比較 兩組基本情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時間、骨折愈合時間均較對照組顯著縮短，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)功能評分比較 術(shù)前兩組患者膝關(guān)節(jié)功能（疼痛、行走能力、伸膝滯缺程度、關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、總分）評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），術(shù)后6個月兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評分均顯著提高，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.243，P=0.039），見表4。

3 討論

脛骨近端關(guān)節(jié)面下的脛骨平臺是膝關(guān)節(jié)的主要抗垂直負(fù)荷的結(jié)構(gòu)，其損傷多與車禍、高處墜落等因素密切相關(guān)，脛骨平臺骨折是典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性會被嚴(yán)重削弱，造成膝關(guān)節(jié)發(fā)生嚴(yán)重的功能障礙[6-7]。有國外學(xué)者將脛骨平臺后骨折確定為一種單獨的骨折類型，進(jìn)一步分為內(nèi)側(cè)、后外側(cè)劈裂骨折[8]，而有國內(nèi)學(xué)者利用CT影像學(xué)結(jié)果將脛骨平臺分為內(nèi)、外、后側(cè)柱，從而提出脛骨平臺“三柱分型”理論[9]，為患者的手術(shù)治療提供指導(dǎo)。目前臨床上治療脛骨平臺骨折以恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，糾正力線，復(fù)位骨折，穩(wěn)定內(nèi)固定，保護(hù)軟組織為主要原則，其中最重要的是恢復(fù)和平整關(guān)節(jié)面，解剖復(fù)位平臺的各骨折塊，若脛骨平臺關(guān)節(jié)面未恢復(fù)平整，會增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的風(fēng)險[10-11]。

臨床上脛骨平臺骨折多數(shù)采取前外側(cè)、內(nèi)側(cè)入路手術(shù)治療，但是脛骨平臺后側(cè)劈裂骨折導(dǎo)致骨折線偏后，采取前側(cè)入路則難以進(jìn)行直視下復(fù)位，通過骨折窗復(fù)位進(jìn)行解剖復(fù)位的難度較大，此時采取后側(cè)入路的優(yōu)勢則較大[12]。對于鋼板內(nèi)固定的穩(wěn)定性，前側(cè)入路是從前向后放置螺釘實現(xiàn)骨折固定，拉力螺釘在骨折塊間形成加壓來維持骨折的穩(wěn)定性[13-14]，但是難以對踝骨堅強固定，特別是后外側(cè)的骨折塊，極易出現(xiàn)內(nèi)固定失敗和骨折移位等并發(fā)癥。

本研究顯示：雙切口入路聯(lián)合雙接骨板固定可縮短手術(shù)時間與骨折愈合時間，減少術(shù)中出血量，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更顯著，且術(shù)后并發(fā)癥較對照組更低，這也說明雙切口入路聯(lián)合雙接骨板固定可減輕創(chuàng)傷，促進(jìn)骨折愈合及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，提高療效。脛骨平臺后方與神經(jīng)和血管相鄰，從腘肌開始向外側(cè)進(jìn)行分離，行倒“L”入路，該手術(shù)過程全層揭起、游離皮膚和皮下淺筋膜，可起到保護(hù)腓腸神經(jīng)作用，從后內(nèi)側(cè)進(jìn)行骨折復(fù)位，可以增加復(fù)位的穩(wěn)定性，采用漂浮體位可以降低因為翻身導(dǎo)致的視野不清晰的發(fā)生風(fēng)險[15]，并且本手術(shù)在縫合后側(cè)切口時采用的伸膝位，同時前外側(cè)切口的縫合屈膝45°位，可以減少對關(guān)節(jié)囊和皮膚切口的損傷，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的恢復(fù)。

筆者認(rèn)為采用雙切口入路聯(lián)合雙接骨板固定治療前外側(cè)合并后外側(cè)脛骨平臺骨折還應(yīng)該注意以下幾點：（1）腘窩部位的皮下脂肪少，分布著較多的神經(jīng)血管，手術(shù)過程中切口轉(zhuǎn)彎時要做到圓鈍，盡量全厚皮瓣掀起，減少皮下剝離，降低術(shù)后發(fā)生皮緣壞死的風(fēng)險；（2）術(shù)中要注意腓腸內(nèi)側(cè)的皮神經(jīng)、隱神經(jīng)等表淺位置的神經(jīng)[16]；（3）缺血狀態(tài)下，難以識別小隱靜脈、腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，雙切口入路聯(lián)合雙接骨板固定術(shù)中腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)始終在小隱靜脈的外側(cè)[17]，術(shù)中要避免誤傷；（4）手術(shù)順序也尤為重要，首先要進(jìn)行后內(nèi)側(cè)“L”形入路，復(fù)位并且固定后外側(cè)柱，后側(cè)接骨板也可不置入螺釘，減少對前外側(cè)入路手術(shù)的影響，而后再進(jìn)行前外側(cè)入路手術(shù)，復(fù)位并對外側(cè)柱、后外側(cè)柱進(jìn)行固定[18-19]；（5）若后外側(cè)柱骨塊出現(xiàn)粉碎的現(xiàn)象，后側(cè)的接骨板則要靠近關(guān)節(jié)面，對于鋼板的塑性具有較高的要求，若是單純的劈裂，則放置的接骨板位置需要偏低，后外側(cè)的關(guān)節(jié)面出現(xiàn)塌陷時，復(fù)位后骨缺損較多，則從后側(cè)入路進(jìn)行植骨，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的正常水平，如果仍舊不穩(wěn)定則需外側(cè)復(fù)位固定后擰入螺釘，要與外側(cè)的鎖定螺釘形成交叉支撐，增強后外側(cè)的固定強度[20-21]；（6）外側(cè)接骨板要與關(guān)節(jié)面靠近，向后與腓骨頭靠近，支撐固定后外側(cè)柱。

綜上所述，雙切口入路聯(lián)合雙接骨板固定應(yīng)用于前外側(cè)合并后外側(cè)脛骨平臺骨折可促進(jìn)骨折愈合及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥。

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（收稿日期：2023-04-17） （本文編輯：張爽）