【摘要】 目的：探討超聲引導腹橫肌平面阻滯在腹腔鏡膽囊切除術中的應用效果。方法：選取2020年1月-2022年12月南昌市第一醫(yī)院收治的行腹腔鏡膽囊切除術的患者60例，用隨機數字表法分為對照組和試驗組，各30例。兩組均給予丙泊酚1.5～2 mg/kg、舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg、咪達唑侖0.02 mg/kg、阿曲庫銨0.2 mg/kg麻醉誘導，試驗組行超聲引導腹橫肌平面阻滯，注射0.25%羅哌卡因10 mL，對照組使用同等劑量生理鹽水注射。于切皮前（T0）、切皮時（T1）、切皮后15 min（T2）、切皮后30 min（T3）、術后即刻（T4）記錄兩組平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、經皮動脈血氧飽和度（SpO2）；記錄兩組使用丙泊酚、瑞芬太尼的總量及術后首次排氣時間及進食時間；在蘇醒后0.5、1、2、6、12、24 h記錄兩組視覺模擬評分法（VAS）評分；同時記錄兩組不良反應發(fā)生情況。結果：T0時間點，兩組MAP、HR水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；T1、T2、T3時間點，兩組MAP、HR水平呈下降趨勢，但試驗組MAP、HR均高于對照組（Plt;0.05）；T4時間點，兩組MAP、HR水平均較T3時間點升高，且試驗組均高于對照組（Plt;0.05），T0、T1、T2、T3、T4時間點，兩組SpO2水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。試驗組術中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量均少于對照組，術后首次排氣時間、進食時間均短于對照組（Plt;0.05）。蘇醒后各時間點試驗組VAS評分均低于對照組（Plt;0.05）。試驗組不良反應發(fā)生率（6.67%）低于對照組（26.67%）（Plt;0.05）。結論：超聲引導腹橫肌平面阻滯應用于腹腔鏡膽囊切除術可減輕血流動力學波動，且具有麻醉藥物用量少、術后恢復快、疼痛輕、不良反應發(fā)生率低等優(yōu)勢。

【關鍵詞】 超聲引導 腹橫肌平面阻滯 膽囊切除術 腹腔鏡

Application of Ultrasound-guided Transverse Abdominis Plane Block in Laparoscopic Cholecystectomy/ZHANG Xiaoming， XU Xinhua， TU Qunfang， LUO Heguo， WU Qingqing， CHEN Bochao， ZHU Yuelin. //Medical Innovation of China， 2023， 20（17）： 0-033

[Abstract] Objective： To investigate the application effect of ultrasound-guided transverse abdominis plane block in laparoscopic cholecystectomy. Method： A total of 60 patients undergoing laparoscopic cholecystectomy admitted to the First Hospital of Nanchang from January 2020 to December 2022 were selected and divided into control group and experimental group according to random number table method， with 30 cases in each group. Both groups were given anesthesia induction with 1.5-2 mg/kg Propofol， 0.1-0.2 μg/kg Sufentanil， 0.02 mg/kg Midazolam and 0.2 mg/kg Atracurium. The experimental group received ultrasound-guided transverse abdominis plane block and 10 mL of 0.25% Ropivacaine was injected， while the control group injected the same dose of normal saline. The mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR） and percutaneous arterial oxygen saturation （SpO2） of the two groups were recorded before skin incision （T0）， during skin incision （T1）， 15 min after skin incision （T2）， 30 min after skin incision （T3） and immediately after operation （T4）. The total amount of Propofol and Remifentanil used， the first postoperative exhaust time and eating time in the two groups were recorded. Visual analogue scale （VAS） scores of the two groups were recorded at 0.5， 1， 2， 6， 12 and 24 h after awakening， and the occurrence of adverse reactions were recorded in both groups. Result： At T0 time point， there were no significant differences in MAP and HR levels between the two groups （Pgt;0.05）. At T1， T2 and T3 time point， the levels of MAP and HR in the two groups showed a downward trend， but those in the experimental group were higher than those in the control group （Plt;0.05）. At T4 time point， the levels of MAP and HR in both groups were higher than those at T3， and those in the experimental group were higher than those in the control group （Plt;0.05）. There were no significant differences in SpO2 levels between the two groups at T0， T1， T2， T3 and T4 time point （Pgt;0.05）. The dosage of Propofol and Remifentanil in the experimental group were less than those in the control group， and the first postoperative exhaust time and eating time in the experimental group were shorter than those in the control group （Plt;0.05）. The VAS scores of the experimental group were lower than those of the control group at each time point after awakening （Plt;0.05）. The incidence of adverse reactions in the experimental group （6.67%） was lower than that in the control group （26.67%） （Plt;0.05）. Conclusion： The application of ultrasound-guided transverse abdominis plane block in laparoscopic cholecystectomy can reduce hemodynamic fluctuation， and has the advantages of less anesthetic dosage， rapid postoperative recovery， light pain and low incidence of adverse reactions.

[Key words] Ultrasound-guided Transverse abdominis plane block Cholecystectomy Laparoscope

First-author's address： The First Hospital of Nanchang， Nanchang 330008， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.17.007

近年來，隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術憑借創(chuàng)傷小、疼痛輕、術后恢復快等優(yōu)勢已成為膽囊切除的首選術式[1-3]。但手術切皮和二氧化碳氣腹等強烈刺激可能會使患者術中血流動力學紊亂，導致不能獲得令人滿意的手術效果[4]。超聲引導下腹橫肌平面阻滯作為常用鎮(zhèn)痛技術之一，可準確阻滯T6～L1脊神經根的終末支，從而阻斷手術傷害性刺激的傳入以達到全腹鎮(zhèn)痛的效果，減少鎮(zhèn)靜藥、阿片類藥的用量，降低全麻蘇醒延遲的發(fā)生，提高患者蘇醒舒適度，符合加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的多模式鎮(zhèn)痛理念[5-7]。因此，本研究通過對行腹腔鏡膽囊切除術患者實施超聲引導下腹橫肌平面阻滯，對比鹽酸羅哌卡因與生理鹽水對患者術中血壓、心率變化及蘇醒情況、術后恢復及疼痛等方面的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月-2022年12月南昌市第一醫(yī)院收治的行腹腔鏡膽囊切除術的患者60例。納入標準：（1）具有膽囊切除術指征，且接受腹腔鏡手術；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ、Ⅱ級。排除標準：（1）急診手術；（2）合并嚴重心腦血管疾??；（3）肝、腎等臟器功能損傷；（4）合并出血性疾病或凝血功能障礙；（5）麻醉藥物過敏；（6）合并嚴重精神疾病。采用隨機數字表法將患者分為對照組和試驗組，各30例。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，患者及家屬均知情同意本研究。

1.2 方法 兩組患者入室后建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測生命體征、心電圖、腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）等。面罩吸氧3～5 min后，予丙泊酚（生產廠家：Fresenius Kabi AB，注冊證號：國藥準字J20080023，規(guī)格：20 mL︰1 g）1.5～2 mg/kg、舒芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL︰50 μg）0.1～0.2 μg/kg、咪達唑侖（生產廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H19990027，規(guī)格：1 mL︰5 mg）0.02 mg/kg、阿曲庫銨（生產廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20183042，規(guī)格：5 mL︰10 mg）0.2 mg/kg吸入麻醉誘導，正壓通氣3 min后使用可視喉鏡進行插管，連接麻醉機（Vt=6～8 mL/kg、I︰E=1︰1.5～2）。試驗組：患者腹部消毒鋪巾，探頭包裹一次性無菌保護套，將超聲探頭（6～13 MHz）置于肋弓下緣腋前線，由腹外斜肌進針至腹橫肌表面注射0.25%羅哌卡因（生產廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060137，規(guī)格：10 mL︰100 mg）10 mL，拔出穿刺針，向內側移動超聲探頭，超聲可見腹直肌和腹橫肌，平面內技術，由外側進針至腹橫肌表面注射0.25%羅哌卡因10 mL；同法行對側阻滯。對照組同試驗組方法進行阻滯操作，但使用同等劑量的生理鹽水進行注射。麻醉維持：兩組均給予丙泊酚4～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼3～8 μg/（kg·h），間斷推注阿曲庫銨，BIS維持40～60，預計手術結束前10～15 min追加舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg（靜脈泵入），同時停止丙泊酚泵注，并記錄當前時間。手術結束時給予新斯的明（生產廠家：江蘇浦金藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20044811，規(guī)格：1 mL︰0.5 mg）0.03～0.07 mg/kg靜脈注射，阿托品（生產廠家：湖北科倫藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H42021161，規(guī)格：2 mL︰10 mg）0.015～0.035 mg/kg靜脈注射，氟馬西尼（生產廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20113191，規(guī)格：5 mL︰0.5 mg）0.2 mg靜脈注射。術后患者符合拔管標準時，進行吸痰后并拔管，并記錄當前時間為蘇醒拔管時間，記錄患者有無躁動。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）采用DASH 4000型多功能生命監(jiān)護儀（美國GE公司提供）連續(xù)監(jiān)測患者平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、經皮動脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2），記錄兩組患者切皮前（T0）、切皮時（T1）、切皮后15 min（T2）、切皮后30 min（T3）、術后即刻（T4）的監(jiān)護數值。（2）記錄兩組手術全程使用丙泊酚、瑞芬太尼總量及術后首次排氣時間、進食時間。（3）分別于蘇醒后0.5、1、2、6、12、24 h記錄兩組疼痛程度，視覺模擬評分法（VAS）共0～10分，評分越高疼痛越重。（4）記錄兩組不良反應發(fā)生情況，包括穿刺部位感染、呼吸抑制、眩暈、嗜睡等。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）來表示，采用字2檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男19例，女11例；年齡33～70歲，平均（50.25±4.33）歲；體重指數（BMI）18～27 kg/m2，平均（24.15±1.26）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級12例。試驗組男20例，女10例；年齡31～75歲，平均（51.06±4.51）歲；BMI 18～29 kg/m2，平均（24.66±1.30）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級16例，Ⅱ級14例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組不同時間點生命體征比較 T0時間點，兩組MAP、HR水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；T1、T2、T3時間點，兩組MAP、HR水平呈下降趨勢，但試驗組MAP、HR均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；T4時間點，兩組MAP、HR水平均較T3時間點升高，且試驗組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；T0、T1、T2、T3、T4時間點，兩組SpO2水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。見表1。

2.3 兩組圍手術期指標比較 試驗組術中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量均少于對照組，術后首次排氣時間、進食時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.4 兩組蘇醒后各時間點VAS評分比較 蘇醒后各時間點試驗組VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.5 兩組不良反應發(fā)生率比較 試驗組不良反應發(fā)生率（6.67%）低于對照組（26.67%），差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.320，P=0.038），見表4。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術是臨床治療膽囊疾病的主要術式，其療效及安全性已得到臨床廣泛證實[8-10]。但腹腔鏡術中需建立二氧化碳氣腹，加之腹壁穿刺、腹膜牽拉等因素影響，均會在一定程度上導致循環(huán)波動，且患者術后存在一定程度的疼痛，會增加術后不適感，延長康復進程。以往臨床通過使用大劑量鎮(zhèn)靜藥、阿片類藥物或復合右美托咪定等減輕術中血流動力學波動，但大劑量藥物可增加術后惡心、嘔吐發(fā)生率，且可能導致術后蘇醒延遲，不符合ERAS理念[11-12]。因此，如何提高麻醉阻滯效果，加速患者術后康復是普外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生關注的重點。

近年來，神經阻滯、區(qū)域阻滯的作用重新被臨床學者重視，特別是超聲引導下腹橫肌平面阻滯技術被認為是未來麻醉發(fā)展的重點，與以往盲穿的各種阻滯方法相比，超聲有明顯的直觀性，可清晰顯示腹壁解剖結構，以有效避免穿刺針折斷、腹腔內臟器損傷等不良事件的發(fā)生，提高手術安全性。另外，該阻滯技術還可減少全麻藥物的使用，從而降低全麻蘇醒延遲的發(fā)生率，提高患者舒適度[13-15]。一項關于腹橫肌平面阻滯與切口浸潤應用于剖宮產術后鎮(zhèn)痛的薈萃分析表明，腹橫肌平面阻滯符合ERAS理念，在減少麻醉用藥、強化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、加速術后康復進程等方面的應用效果均優(yōu)于切口局部浸潤麻醉[16]。王智淵等[17]也在研究中表明，超聲引導腹橫肌平面阻滯應用于腹腔鏡膽囊切除術安全可行。

本研究結果顯示，T1、T2、T3時間點，兩組MAP、HR水平呈下降趨勢，但試驗組MAP、HR均高于對照組（Plt;0.05），說明超聲引導腹橫肌平面阻滯應用于腹腔鏡膽囊切除術可減輕血流動力學波動，考慮可能與該阻滯技術可以準確阻滯T6～L1脊神經根的終末支，減輕手術牽拉產生的傷害性刺激傳導有關[18-19]。T4時間點，兩組MAP、HR水平均高于T3時間點（Plt;0.05），考慮可能與術中注射羅哌卡因藥物作用時效衰退有關。本研究結果顯示，試驗組術中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量均少于對照組，術后首次排氣時間、進食時間均短于對照組，且蘇醒后各時間點VAS評分均低于對照組（Plt;0.05），與周新等[20]研究結論基本相符。說明超聲引導腹橫肌平面阻滯應用于腹腔鏡膽囊切除術可減少麻醉藥物用量，且具有滿意的鎮(zhèn)痛效果，可提高患者蘇醒的舒適度，加速康復進程。另外，本研究結果顯示，試驗組不良反應發(fā)生率低于對照組（Plt;0.05），說明超聲引導腹橫肌平面阻滯應用于腹腔鏡膽囊切除術的安全性較高，可降低不良反應的發(fā)生率。

綜上所述，超聲引導腹橫肌平面阻滯應用于腹腔鏡膽囊切除術可減輕血流動力學波動，且具有麻醉藥物用量少、術后恢復快、疼痛輕、不良反應少等優(yōu)勢。

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（收稿日期：2023-04-17） （本文編輯：陳韻）