【摘要】 目的：探討手術(shù)內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的效果。方法：本次研究將前瞻性選取2020年12月-2023年1月在畢節(jié)市中醫(yī)醫(yī)院治療的84例踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷患者為受試對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法將其分研究組與對(duì)照組，各42例。對(duì)照組應(yīng)用關(guān)節(jié)復(fù)位后保守治療，研究組應(yīng)用手術(shù)內(nèi)固定治療，觀察并比較兩組患者的療效、骨折愈合效果、治療前后視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分與踝關(guān)節(jié)功能Ogilvie-Harris踝關(guān)節(jié)評(píng)分，同時(shí)記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：研究組總有效率較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。研究組骨折愈合優(yōu)良率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。治療后兩組VAS評(píng)分、Ogilvie-Harris踝關(guān)節(jié)評(píng)分較治療前均顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；治療后研究組的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），Ogilvie-Harris踝關(guān)節(jié)評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組更低（Plt;0.05）。結(jié)論：應(yīng)用手術(shù)內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷效果確切，該治療方式可以更好地改善患者踝關(guān)節(jié)損傷，促進(jìn)骨折愈合效率，緩解疼痛，不良反應(yīng)少，安全性可靠。

【關(guān)鍵詞】 手術(shù)內(nèi)固定 踝關(guān)節(jié)骨折 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷

The Effect of Surgical Internal Fixation in the Treatment of Ankle Joint Fractures Combined with Lower Tibiofibular Ligament Injury/YANG Kaixing. //Medical Innovation of China， 2023， 20（17）： 0-024

[Abstract] Objective： To explore the effectiveness of surgical internal fixation in the treatment of ankle joint fractures combined with lower tibiofibular ligament injury. Method： This study prospectively selected 84 patients with ankle fracture combined with lower tibiofibular ligament injury treated in Bijie Hospital of Traditional Chinese Medicine from December 2020 to January 2023 as the test subjects. The patients were divided into study group and control group by random number table method， 42 cases in each group. The control group received conservative treatment after joint reduction， and the study group received surgical internal fixation. The therapeutic effect， fracture healing effect， visual analogue scale （VAS） score and ankle joint function Ogilvie-Harris ankle joint score before and after treatment were observed and compared between the two groups， while the occurrence of adverse reactions was recorded. Result： The total effective rate of the study group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. The excellent and good rate of fracture healing in the study group was significantly higher than that in the control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. After treatment， the VAS score and Ogilvie-Harris ankle joint score of the two groups were significantly improved compared to before treatment， the differences were statistically significant （Plt;0.05）; the VAS score of the study group was significantly lower than that of the control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）， while the Ogilvie-Harris ankle joint score was significantly higher than that of the control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. The incidence of adverse reactions in the study group was significantly lower than that in the control group （Plt;0.05）. Conclusion： The application of surgical internal fixation for the treatment of ankle joint fracture combined with lower tibiofibular ligament injury has a definite effect. This treatment method can better improve the ankle joint injury of patients， promote fracture healing efficiency， alleviate pain， have fewer adverse reactions， and is safe and reliable.

[Key words] Surgical internal fixation Ankle joint fracture Lower tibiofibular ligament injury

First-author's address： Bijie Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guizhou Province， Bijie 551700， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.17.005

踝關(guān)節(jié)骨折屬于一種骨科普遍疾病，大部分患者是由于間接性暴力，繼而引起踝部受損，最后引起骨折[1]。踝關(guān)節(jié)骨折的臨床癥狀主要為疼痛、腫脹、踝關(guān)節(jié)畸形等，臨床治療主要是對(duì)踝關(guān)節(jié)正常解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行復(fù)位，可以更好地防止創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎的產(chǎn)生[2]。而少部分患者則是骨折嚴(yán)重，從而導(dǎo)致下脛腓聯(lián)合韌帶受損，從而喪失踝關(guān)節(jié)正常解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)也大大降低了其穩(wěn)定性[3]。倘若得不到科學(xué)適宜地治療，將會(huì)引起踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響患者的生活水平[4]。內(nèi)固定術(shù)作為一種先進(jìn)的手術(shù)治療方案，其可以更好地提升療效，同時(shí)還能修復(fù)韌帶，加速骨折愈合速度，促使有關(guān)功能康復(fù)，改善預(yù)后[5]。目前國(guó)外文獻(xiàn)多應(yīng)用內(nèi)固定手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷，不過(guò)在國(guó)內(nèi)的相關(guān)報(bào)道研究尚少。因此本研究旨在探討手術(shù)內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的效果，為患者給予更有效的臨床參考依據(jù)與指引，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究將前瞻性選取2020年12月-

2023年1月在畢節(jié)市中醫(yī)醫(yī)院治療的84例踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷患者為受試對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）通過(guò)臨床診斷為踝關(guān)節(jié)骨折；（2）對(duì)本研究治療方案無(wú)過(guò)敏或者不耐受體質(zhì)；（3）合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷，且具有齊全的臨床病理學(xué)依據(jù)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有合并其他骨折嚴(yán)重；（2）合并內(nèi)臟出血嚴(yán)重；（3）精神、意識(shí)障礙；（4）近期應(yīng)用過(guò)抗血小板聚集類(lèi)藥物[7]。以隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和研究組，各42例。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，同時(shí)所有患者及其家屬均知情同意本研究。

1.2 方法 對(duì)照組給予關(guān)節(jié)復(fù)位后保守治療，使用石膏固定受傷腳踝，隨后采用龍血竭片（生產(chǎn)廠家：杭州天城藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z20110045，規(guī)格：0.52 g/片）進(jìn)行治療，口服，3片/次，3次/d，1周為1個(gè)療程，需持續(xù)3個(gè)療程。研究組給予手術(shù)內(nèi)固定治療，首先局部消腫，腫脹得到緩解后進(jìn)行手術(shù)，選擇仰臥位，于患者損傷足部外踝與內(nèi)踝做直行切口，在操作期間需注意保護(hù)腓淺神經(jīng)，然后將外踝復(fù)位后進(jìn)行內(nèi)固定，合并后踝骨折，超過(guò)踝關(guān)節(jié)面1/4～1/3，影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，應(yīng)用鈍性剝離方式將腓骨長(zhǎng)短肌與趾長(zhǎng)伸肌剝離，后踝空心螺釘雙皮質(zhì)固定骨折塊，以穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)，常規(guī)復(fù)位下脛腓關(guān)節(jié)，以點(diǎn)狀復(fù)位鉗保持復(fù)位關(guān)系，選取脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面以上的2～3 cm位置鉆孔，鉆孔應(yīng)保證與關(guān)節(jié)面相平行，并且孔洞角度為30°，然后選取1或2枚3.5 mm的皮質(zhì)骨螺釘穿透3～4層皮質(zhì)固定至下脛腓關(guān)節(jié)上側(cè)，下脛腓韌帶有修復(fù)條件的，給予修復(fù)，然后復(fù)位內(nèi)踝，并空心加壓螺釘固定，放置引流，將切口進(jìn)行逐層縫合[8]。在術(shù)中需依據(jù)患者具體情況來(lái)明確關(guān)節(jié)囊是否需要打開(kāi)，并且還要清除關(guān)節(jié)中的軟組織與碎骨[9]。術(shù)后踝關(guān)節(jié)支具保護(hù)下，早起康復(fù)鍛煉，在布朗氏架上放置受損的足部，以減輕腫脹的發(fā)生，患者術(shù)后免負(fù)重康復(fù)鍛煉，術(shù)后按時(shí)復(fù)查，在術(shù)后2～3個(gè)月后拆除下脛腓固定螺釘之后，踝關(guān)節(jié)逐步完全負(fù)重[10]。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床效果評(píng)估 治療后患者骨折愈合良好，同時(shí)踝關(guān)節(jié)無(wú)異常臨床體征，活動(dòng)自如為顯效；治療后患者骨折位置大部分愈合，踝關(guān)節(jié)具有異常癥狀，活動(dòng)存在一定限制為有效；治療后患者骨折部分未愈合，與治療前無(wú)顯著差異為無(wú)效[11]?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 骨折愈合評(píng)估 治療后患者踝關(guān)節(jié)無(wú)疼痛情況，沒(méi)有形成畸形，踝關(guān)節(jié)功能正常為優(yōu)；治療后患者長(zhǎng)久活動(dòng)后會(huì)出現(xiàn)一定的關(guān)節(jié)疼痛為良；治療后患者存在關(guān)節(jié)腫脹及跛行等狀況，同時(shí)還存在一定疼痛，病情發(fā)展越來(lái)越嚴(yán)峻為差[12]。骨折愈合優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual simulation score，VAS）評(píng)分與Ogilvie-Harris踝關(guān)節(jié)評(píng)分 應(yīng)用VAS評(píng)分對(duì)患者的疼痛情況實(shí)施評(píng)估，此評(píng)分共計(jì)10分，評(píng)分越高表明患者疼痛越嚴(yán)峻[13]。應(yīng)用Ogilvie-Harris踝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的踝關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)估，其包含日常關(guān)節(jié)活動(dòng)狀況、腫脹、關(guān)節(jié)僵硬程度、踝關(guān)節(jié)疼痛等4個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分越高表示患者踝關(guān)節(jié)康復(fù)的越理想[14]。

1.3.4 不良反應(yīng) 觀察并對(duì)比所有患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，其包括關(guān)節(jié)炎、內(nèi)固定移動(dòng)或松動(dòng)、關(guān)節(jié)腫脹等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本次研究主要通過(guò)SPSS 26.0軟件對(duì)全文予以數(shù)據(jù)分析。其中計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，兩組間對(duì)比以進(jìn)行字2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間對(duì)比實(shí)施獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 對(duì)照組42例，男女比例為22︰20；年齡14～70歲，平均（29.65±4.26）歲；致傷原因：運(yùn)動(dòng)傷23例，交通事故傷19例。對(duì)照組42例，男女比例為24︰18；年齡14～71歲，平均（29.74±4.34）歲；致傷原因：運(yùn)動(dòng)傷21例，交通事故傷21例。兩組患者的性別、年齡等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床效果比較 研究組總有效率為97.62%高于對(duì)照組的78.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.268，P=0.007），見(jiàn)表1。

2.3 兩組骨折愈合效果比較 研究組骨折愈合優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.126，P=0.024），見(jiàn)表2。

2.4 兩組VAS評(píng)分與Ogilvie-Harris踝關(guān)節(jié)評(píng)分比較 治療前，兩組VAS評(píng)分、Ogilvie-Harris踝關(guān)節(jié)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。治療后，兩組VAS評(píng)分、Ogilvie-Harris踝關(guān)節(jié)評(píng)分較治療前均顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；研究組的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），而Ogilvie-Harris踝關(guān)節(jié)評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 所有研究對(duì)象在治療后均未發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.974，P=0.026），見(jiàn)表4。

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷作為一種極為普遍而治療又極為復(fù)雜的骨創(chuàng)傷疾病，該疾病發(fā)生的主要原因是遭到外部的間接或者直接暴力沖擊，踝關(guān)節(jié)發(fā)生骨折期間容易形成并發(fā)韌帶撕裂及距骨與脛骨撞擊，通常骨折的嚴(yán)重程度是由暴力的強(qiáng)度所決定的，暴力強(qiáng)度越大越容易導(dǎo)致后踝或者外踝骨折[15]。倘若得不到及時(shí)有效的治療，將會(huì)給患者生活帶來(lái)巨大影響[16]。目前關(guān)于踝關(guān)節(jié)骨折的治療，國(guó)內(nèi)外均推薦以手術(shù)治療為主，手術(shù)治療更具針對(duì)性和高效性，可以更好地修復(fù)患者的踝關(guān)節(jié)，直接作用于損傷部位提高治療效果，緩解疼痛，且不良反應(yīng)較少，是治療踝關(guān)節(jié)合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷重要手段[17]。

目前臨床上常用手術(shù)方案治療踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷患者，盡管取得一定臨床療效，不過(guò)在治療期間怎樣固定與修復(fù)韌帶受損仍舊存在一定歧義[18]。下脛腓聯(lián)合韌帶受損于踝關(guān)節(jié)每個(gè)運(yùn)動(dòng)中均會(huì)受影響，同時(shí)其還能確保踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，是促進(jìn)斷裂韌帶得到良好修復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，所以需要在短時(shí)間內(nèi)固定下脛腓聯(lián)合韌帶，以防止由于關(guān)節(jié)不穩(wěn)定而誘發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎?，F(xiàn)如今已有研究報(bào)道應(yīng)用手術(shù)內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶受損效果顯著[11]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者的總有效率為97.62%，高于對(duì)照組的78.57%，由此表明研究組臨床療效顯著高于對(duì)照組，同時(shí)應(yīng)用手術(shù)內(nèi)固定治療的研究組骨折愈合優(yōu)良率較應(yīng)用關(guān)節(jié)復(fù)位后保守治療的對(duì)照組更理想，治療后兩組患者的VAS評(píng)分、Ogilvie-Harris踝關(guān)節(jié)評(píng)分較治療前均顯著改善，且治療后研究組的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，而Ogilvie-Harris踝關(guān)節(jié)評(píng)分顯著高于對(duì)照組，由此可得，內(nèi)固定手術(shù)治療受益更大，此外本研究中所有患者在治療后均未發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，治療方法安全可靠，同時(shí)研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組更低，提示采用手術(shù)內(nèi)固定對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷患者進(jìn)行治療，效果突出，不僅能夠改善患者踝關(guān)節(jié)，緩解其疼痛癥狀，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，同時(shí)還能提高患者生活質(zhì)量，對(duì)改善預(yù)后具有一定促進(jìn)作用。分析認(rèn)為手術(shù)內(nèi)固定對(duì)下脛腓聯(lián)合的固定格外重視，以此避免了下脛腓間隙于負(fù)重時(shí)讓患者踝關(guān)節(jié)發(fā)生背伸變化，防止了多次切割應(yīng)力而誘發(fā)內(nèi)固定的螺釘發(fā)生斷裂的情況，因此要確保下脛腓聯(lián)合徹底痊愈后才可連續(xù)負(fù)重項(xiàng)目，同時(shí)還要告知患者手術(shù)后8～12周方可取釘[19]?；诖?，手術(shù)內(nèi)固定能更好地提升術(shù)后恢復(fù)率，加快骨折愈合速度，改善踝關(guān)節(jié)受損，降低患者疼痛感，不良反少，穩(wěn)定性好，與李勇奇等[20]研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，應(yīng)用手術(shù)內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷效果確切，該治療方式可以更好地改善患者踝關(guān)節(jié)損傷，促進(jìn)骨折愈合效率，緩解疼痛，不良反應(yīng)少，安全性可靠，由于本研究的樣本量存在一定局限性，因而其研究結(jié)果還有待更大、更多的樣本量予以證實(shí)。

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（收稿日期：2023-04-25） （本文編輯：張爽）