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        易水學(xué)派從脾胃論治心系疾病臨證發(fā)微

        2023-12-29 00:00:00劉宇畢穎斐張艷艷韓志杰

        摘要 張?jiān)卦诶^承前人的基礎(chǔ)上,結(jié)合自己的臨證經(jīng)驗(yàn)及心得體會(huì)創(chuàng)立了易水學(xué)派的理論體系,其門生李杲、王好古及羅天益?zhèn)鞒辛藦堅(jiān)貙W(xué)術(shù)思想,更有開拓和創(chuàng)新,易水學(xué)派不斷發(fā)展、完善,具有特征的脾胃論也逐漸形成和發(fā)展,在臟腑辨證理論、藥物氣味歸經(jīng)理論指導(dǎo)下對(duì)心系疾病的病因病機(jī)、辨證論治、處方用藥等方面蔚成體系,具有較好的臨床指導(dǎo)意義。

        關(guān)鍵詞 心系疾病;易水學(xué)派;脾胃論治

        doi:10.12102/j.issn.1672-1349.2023.05.042

        易水學(xué)派是金元時(shí)期北方盛行的重要學(xué)術(shù)流派之一,以重視脾胃元?dú)?、補(bǔ)益脾胃為學(xué)術(shù)特點(diǎn),善于從臟腑辨證、藥物歸經(jīng)、選方用藥等方面論治。易水學(xué)派醫(yī)家通過調(diào)理脾胃治療心系疾病,提出防治心系疾病需重視飲食起居、治療心系疾病的通利思想、遣方用藥的標(biāo)本寒熱虛實(shí)法式等理論[1]。后醫(yī)術(shù)之道,百家爭(zhēng)鳴,與日俱進(jìn),現(xiàn)醫(yī)鮮解易水之論,常用張?jiān)?、李東垣方劑者甚少,故試以易水學(xué)派脾胃論為理論基礎(chǔ),總結(jié)歸納治療心系疾病的理法方藥及辨治體系。

        1 易水學(xué)派對(duì)心系疾病病因認(rèn)識(shí)

        1.1 飲食失節(jié) 宋金元時(shí)期,戰(zhàn)亂不斷,天災(zāi)及疫病流行,人民飽受戰(zhàn)爭(zhēng)折磨,流離失所,憂思傷脾,導(dǎo)致脾胃病流行。李杲經(jīng)多年臨證經(jīng)驗(yàn)后亦提出了“內(nèi)傷脾胃,百病由生”的思想?!镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗窂纳砑安±韮煞矫嬲撌隽似⑽钢畾獾闹匾浴I矸矫妫核染⒅畾馍闲信c津液濡養(yǎng)心臟,循血脈灌注周身;病理方面:若飲食、勞倦等損傷或脾胃本虛,不能養(yǎng)心出現(xiàn)心悸、怔忡者。

        1.2 外邪入侵 張?jiān)卦疲骸靶皻饪陀谛摹拿洑舛獭?,明確表明在受到外邪侵襲后可能誘發(fā)心系疾病的發(fā)生。王好古為易水學(xué)派傳承人之一,將學(xué)術(shù)思想不斷完善和創(chuàng)新,兼采易水鼻祖張?jiān)睾屠顤|垣的脾胃元?dú)饫碚?,同時(shí)獨(dú)創(chuàng)內(nèi)傷陰證理論。王好古認(rèn)為外感寒邪、內(nèi)傷飲冷或空腹不食等飲食不節(jié),皆可產(chǎn)生內(nèi)傷陰證[2],其著作中亦有提及胸痹心痛的方藥論治,《陰證略例》對(duì)理中湯方藥描述為“胸痹……胸腹痛……胸痹心痛逆氣,并皆治之。有寒者,加附子?!闭J(rèn)為外感寒邪是胸痹的重要病因。

        1.3 情志失調(diào) 《醫(yī)學(xué)啟源》論述心氣虛導(dǎo)致易驚恐心慌,憂思郁悶,胸腹部疼痛,同時(shí)也指出思慮過度容易出現(xiàn)驚恐,驚恐過度易傷心,心氣受損則精神失調(diào)?!镀⑽刚摗て⑽柑搶?shí)傳變論》提出了喜、怒、憂、恐等七情致病,易損傷元?dú)?,則心火獨(dú)盛。提示情志失調(diào)與疾病相互影響,思慮過多可導(dǎo)致心傷、心虛則可加重恐悸多驚。

        1.4 勞倦內(nèi)傷 無(wú)論是后天的勞倦和內(nèi)傷,還是先天的不足,皆可耗傷脾胃,脾胃失于健運(yùn),氣血陰陽(yáng)虛損,心脈失養(yǎng),而為疾病。多本中醫(yī)古籍曾論述煩心,心痛,掌中熱而噦,此為氣虛火熱所致,為本虛標(biāo)實(shí)之證。

        2 易水學(xué)派對(duì)心系疾病經(jīng)絡(luò)的認(rèn)識(shí)

        張?jiān)卦凇夺t(yī)學(xué)啟源·卷之上》中心經(jīng)的經(jīng)脈證法中有不少關(guān)于心痛病因病機(jī)的描述。從經(jīng)絡(luò)的角度論述足少陰脾經(jīng)的病變,可能出現(xiàn)舌本強(qiáng)痛、身體活動(dòng)僵硬不能自主、納呆、心煩意亂、心下疼痛。同時(shí),對(duì)其脈象進(jìn)行了描述,脈象急促,心中連及后背部疼痛。張?jiān)卦谝陨蠈W(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上,創(chuàng)新了脈證并舉,將心系與脾胃之間的臟腑關(guān)聯(lián)、癥狀及脈證進(jìn)行了清晰的論述。

        3 易水學(xué)派從脾胃論治心病的研究

        張?jiān)赜绕渲匾暺⑽钢畾?,其思想與古代哲學(xué)思維模式密切相關(guān),同時(shí)繼承了《內(nèi)經(jīng)》和《中藏經(jīng)》的理論[3]。他認(rèn)為脾胃為萬(wàn)物之母,脾胃功能旺盛則四時(shí)體安,脾胃虛衰則元?dú)馓撍?,臨床治療需用補(bǔ)法。張?jiān)卦谂R證中非常注重保護(hù)胃氣,常用補(bǔ)氣藥物,并注明從陰陽(yáng)屬性來(lái)說,氣屬陽(yáng),氣盛則陽(yáng)足以化濕,且脾可恢復(fù)健運(yùn)的功能[3]。

        張?jiān)氐臍w經(jīng)理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,后經(jīng)過多年臨床實(shí)踐有所闡發(fā)將歸經(jīng)形成系統(tǒng)體系并加以論述,運(yùn)用于藥物性味歸經(jīng)且指導(dǎo)臟腑辨證[4]。張?jiān)卦诤笫赖恼撝忻枋隽怂幬锏奈迮K緩急,如甘草,緩肝急;五味子,收心緩;白術(shù),燥脾濕;黃芩,泄肺逆;黃柏、知母,潤(rùn)腎燥。同時(shí)在《珍珠囊補(bǔ)遺藥性賦》提出了五臟“所欲”理論,川芎散肝,細(xì)辛補(bǔ)肝,白芍瀉肝;芒硝軟心,澤瀉補(bǔ)心,黃芪、甘草、人參瀉心;甘草緩脾,人參補(bǔ)脾,黃連瀉脾等。張?jiān)胤浅C鞔_地指出了以上藥物的屬性和作用,讓后世對(duì)藥物的歸經(jīng)及用途有了更深的理解。張?jiān)胤浅V匾暩鶕?jù)藥物的歸經(jīng)并運(yùn)用于臨床之中,黃連雖可瀉心火,但其作用途徑為瀉脾胃之熱而心火自清,故應(yīng)歸脾胃經(jīng)[5]。張?jiān)靥岢龅乃幬餁馕稓w經(jīng)、“所欲”中醫(yī)理論對(duì)中醫(yī)內(nèi)科的發(fā)展意義深遠(yuǎn),為后世中醫(yī)內(nèi)科的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)[6]。

        李杲認(rèn)為機(jī)體凡具有升發(fā)功能之氣,皆是來(lái)源于胃氣,通過脾胃吸收水谷精微之氣。元?dú)怆m為先天之本,受之于父母之精,但需依賴后天水谷精微的滋養(yǎng)才得以不斷充盛。李杲提出“養(yǎng)胃氣為本”的理論。李東垣指出“內(nèi)傷脾胃,乃傷其氣;外感風(fēng)寒,乃傷其形?!敝荒苁褂酶蕼刂畡瑴匮a(bǔ)中陽(yáng),心火得瀉則病痊愈。在《內(nèi)經(jīng)》的學(xué)術(shù)思想之上創(chuàng)立了溫補(bǔ)脾胃、升陽(yáng)散火的甘溫除熱法,并創(chuàng)制了代表方劑“補(bǔ)中益氣湯”,方用黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草等補(bǔ)脾胃元?dú)猓?、柴胡助脾胃之氣升發(fā),脾胃氣足則清升濁降,虛熱自除,被后世沿用至今,意義深遠(yuǎn)。

        李杲《脾胃論》論述了心火旺,明確提出了從脾胃論治心病的根本治療大法為通過調(diào)理脾胃以除心火之旺盛。《醫(yī)學(xué)發(fā)明·飲食勞倦論》云:“脾胃虛弱,易形成陰火,營(yíng)血虧虛失于滋潤(rùn)和濡養(yǎng),且營(yíng)血受伏火煎煉,則心血更加不足而心失所養(yǎng)”。闡明脾胃為治療之本,無(wú)論是先天還是后天所致的脾胃氣衰,皆可導(dǎo)致氣血虛衰,并對(duì)氣虛火熱所致的心系疾病進(jìn)行了論治,治以黃連瀉心湯清瀉火熱以達(dá)功效。

        王好古主張溫養(yǎng)脾腎。王好古通過對(duì)前人思想的總結(jié)及著作的學(xué)習(xí),在其書籍中提及了胸痹心痛的論治,于《陰證略例》理中湯條中言“胸痹……胸腹痛……胸痹心痛逆氣,并皆治之。有寒者,加附子”。明確列出了具體藥物及藥對(duì)從脾胃論治胸痹的方法[2],列舉的理中湯在后世成為治療心腹病效方。

        4 用藥特點(diǎn)及創(chuàng)立處方

        張?jiān)嘏R床選方用藥師古而不泥古。張?jiān)貜?qiáng)調(diào)不能拘泥古方,古方今用時(shí)需辨證論治,根據(jù)刻下癥派出處方:“前人方法,即當(dāng)時(shí)對(duì)證之藥也。后人用之,當(dāng)體指下脈氣,從而加減,否則不效”。易水學(xué)派的選方用藥中體現(xiàn)了從源于《內(nèi)經(jīng)》而又有所發(fā)揮的用藥思想,創(chuàng)制的生脈散及草豆蔻丸體現(xiàn)了從脾胃論治心系疾病的思想[7]。

        張?jiān)赜凇夺t(yī)學(xué)啟源·卷之下》首次論述了生脈散,此為生脈散之名的最早記載。其功效為“補(bǔ)肺中元?dú)庵蛔恪?。類似的記載可見于五味子條下。李東垣于《內(nèi)外傷辨惑論》闡明生脈散的方解,人參性甘可補(bǔ)元?dú)?,麥門冬苦寒,可清瀉熱邪,五味子味酸,可肺潤(rùn)燥,從多本著作中論述了生脈散的立法依據(jù)、方解、組方原理和應(yīng)用范圍,后世將其用于心系疾病收獲良效,現(xiàn)代臨床多用于診治氣陰兩虛型的冠心病心絞痛、心律失常、心肌病等疾病。

        李杲《蘭室秘藏》所載草豆蔻丸,主癥秋冬進(jìn)食寒冷傷胃,咳吐痰沫,胃脘當(dāng)心而痛,脅肋縮急疼痛,胸中氣亂,心煩不安。病因病機(jī)為脾胃虛弱,心火乘之,不能滋養(yǎng)上焦,冬季腎水旺時(shí),子能令母實(shí),從而克心乘脾。以草豆蔻、姜黃為藥對(duì)具有溫中散寒、燥濕行氣的功效,為君藥。黃芪、神曲、人參補(bǔ)益元?dú)?,健脾?qiáng)胃、消痞除滿為臣藥,甘草調(diào)和諸藥。全方通過健運(yùn)脾胃、消除痞滿以達(dá)治療心系疾病之效[8]。張?jiān)貏?chuàng)制的治療內(nèi)傷飲食的代表方為枳術(shù)丸,方中藥量為白術(shù)二兩,枳實(shí)一兩,劑型為荷葉裹燒飯為丸,全方補(bǔ)重于消,寓消于補(bǔ),體現(xiàn)了張?jiān)亍梆B(yǎng)正積自除”的治療思想,臨床可用來(lái)治療心系疾病兼積聚、便秘之癥[8]。

        5 病案舉隅

        病人,女,86歲,2021年4月13日初診。主因“間斷胸悶憋氣伴乏力1月余,加重6 d”就診于我院心血管科門診。病人1個(gè)月前休息時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶憋氣,伴頭暈、乏力,否認(rèn)心前區(qū)及后背部疼痛,否認(rèn)汗出、黑矇、言語(yǔ)及肢體活動(dòng)不利等不適,自行舌下含服復(fù)方丹參滴丸10粒后癥狀緩解。6 d前病人無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、憋氣加重,未予特殊處理??滔掳Y:神清,精神弱,間斷胸悶、憋氣,伴有乏力、頭暈,納呆,夜寐欠安,小便頻,大便可,舌紫暗,苔薄白,脈沉澀。心電圖顯示:竇性心律,V1~V4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05~0.10 mV。診斷:胸痹心痛,辨證為氣虛血瘀,治則補(bǔ)脾益氣、活血化瘀。處方:黨參片15 g,炙黃芪30 g,炒白術(shù)12 g,茯苓15 g,當(dāng)歸12 g,川芎15 g,焦神曲20 g,白芍15 g,制遠(yuǎn)志10 g,酸棗仁15 g,木香12 g,龍眼肉10 g。7劑,每日1劑,水煎服。

        2021年4月21日二診,病人神清,精神較前好轉(zhuǎn),胸悶、憋氣程度及發(fā)作頻率較前減輕,仍有乏力、頭暈,納食好轉(zhuǎn),腰膝酸軟,夜寐欠安,小便頻,大便正常,舌質(zhì)紫暗,苔薄白,脈象仍為沉澀。守上方加地黃15 g、酒萸肉15 g。7劑,每日1劑,水煎服。

        2021年4月29日三診,病人神清,精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn),胸悶、憋氣程度及發(fā)作頻率較前減輕,乏力好轉(zhuǎn),頭暈,納食、腰膝酸軟好轉(zhuǎn),夜寐安,小便頻,大便可,舌暗淡,苔薄白,脈沉。守上方14劑以鞏固療效。

        按:病人乏力、頭暈、納食不下等癥,皆為氣血生化之源匱乏,耗傷元?dú)馑隆4死∪藶楦啐g女性,先天之精已衰,加之為其不能滋養(yǎng),故出現(xiàn)全身之氣失調(diào),氣血陰陽(yáng)虛弱,心氣不足,運(yùn)行鼓動(dòng)無(wú)力,心脈失養(yǎng),必然出現(xiàn)胸悶、憋氣、乏力等心前區(qū)及周身不適的癥狀。脾胃運(yùn)化失職,后天之本虛弱,心肝血虛,心神失養(yǎng),故夜寐不安。再者綜合考慮病人舌脈,判斷病機(jī)以脾胃虛弱、運(yùn)化失司為本,血行不暢、瘀血內(nèi)阻為標(biāo),虛實(shí)夾雜。故治療上以健運(yùn)脾氣為大法,兼以活血化瘀,標(biāo)本兼治。二診病人復(fù)診表示以上不適諸癥減輕,病人年過八旬,出現(xiàn)腰膝酸軟之癥,自有腎陰不足,故在原方補(bǔ)脾益氣基礎(chǔ)之上加滋補(bǔ)腎陰之藥對(duì)。三診時(shí)病人諸癥減輕,舌脈亦有改觀,提示前二診辨證論治有效,故守方繼進(jìn),取得較好療效。

        6 討 論

        易水學(xué)派臨證療效顯著,在繼承前人基礎(chǔ)理論之上有諸多創(chuàng)新與發(fā)揮,形成了脾胃論、引經(jīng)報(bào)使、氣味厚薄等理論體系。易水學(xué)派治療心系疾病實(shí)則理法方藥完備,然后世整理者較少,使用者亦較少。在病因病機(jī)方面,易水學(xué)派以重視脾胃元?dú)鉃楦?,認(rèn)為重視飲食調(diào)護(hù)是防治心病的重要部分,飲食適宜,脾胃健運(yùn),氣血生化有源,得以生精微而養(yǎng)心脈。在辨證論治方面,張?jiān)刂貜?qiáng)調(diào)需重視脾胃之氣,以改善不榮則通和不通則痛的病機(jī),并闡發(fā)了完整的歸經(jīng)系統(tǒng)。李杲拜張?jiān)貫閹熀?,潛心研學(xué),獨(dú)創(chuàng)了溫補(bǔ)脾胃、升陽(yáng)散火的甘溫除熱法,具有較好的理論指導(dǎo)意義,臨床大量應(yīng)用并獲良效。同時(shí)論述了脾胃虛衰、心火亢盛的辨證論治。王好古主張溫陽(yáng)脾胃以治療胸痹。羅天益的學(xué)術(shù)思想深受學(xué)派前人的影響,脾胃論的體系已然逐漸形成和完善,羅天益仍重視調(diào)養(yǎng)脾胃,提出了“食物無(wú)務(wù)于多,貴在能節(jié)”的思想[9]。易水學(xué)派一脈相承之大家從“顧護(hù)脾胃元?dú)?、扶正祛邪、正氣存?nèi)、邪不可干”等方面指導(dǎo)中醫(yī)心系疾病的辨證論治,具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

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        (收稿日期:2022-02-07)

        (本文編輯郭懷?。?/p>

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