摘要 緩慢性心律失常的治療較為棘手，董波教授從陽虛論治本病，取得較好的療效?，F(xiàn)就本病病因病機(jī)、辨證用藥進(jìn)行總結(jié)，以期為臨床治療緩慢性心律失常提供些許借鑒。

關(guān)鍵詞 緩慢性心律失常；陽虛論治；董波教授；臨證經(jīng)驗(yàn)

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.05.041

緩慢性心律失常（bradyarrhythmia，BA）指竇性緩慢性心律失常、房室交界性的及心室自主的緩慢性心律、傳導(dǎo)阻滯（包含竇房傳導(dǎo)阻滯、心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯）等以心率減慢為特征的疾?。?］。臨床最常見于病態(tài)竇房結(jié)綜合征及房室傳導(dǎo)阻滯。《2018美國心動(dòng)過緩臨床實(shí)踐指南》重新定義心動(dòng)過緩為心率＜50次/min［2］。臨床上病人常表現(xiàn)為心悸、頭暈、胸悶、氣短、乏力等癥［3］，如伴有＞3 s的長(zhǎng)間歇時(shí)可出現(xiàn)一過性暈厥、黑曚，重則危及生命［4-5］。西醫(yī)急救藥物有阿托品、腎上腺素等，但不宜長(zhǎng)期使用。伴隨頭暈、胸悶、心絞痛、昏厥發(fā)作或出現(xiàn)充血心力衰竭者適合安裝起搏器［6］，起搏器的安裝可明顯提高病人生活質(zhì)量，降低猝死率［7］，但病人對(duì)于安裝起搏器接受度較低。中成藥參仙升脈口服液［8］、心寶丸［9］等臨床療效尚可，但無法解決個(gè)體化問題，因此，中醫(yī)辨證論治發(fā)揮重要作用。

董波，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，遼寧省名中醫(yī)。從事內(nèi)科臨床工作35年，研學(xué)古籍，善于應(yīng)用經(jīng)方診治心血管疾病，現(xiàn)將董波教授從陽虛論治緩慢性心律失常的臨證經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 董波教授對(duì)緩慢性心律失常病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)各經(jīng)典古籍中無緩慢性心律失常病名的記載，按本病脈證特征可歸于“心悸”“怔忡”“眩暈”“厥癥”及“遲脈”“代脈”“結(jié)脈”等疾病。董波教授認(rèn)為由于稟賦不足復(fù)感寒邪，飲食不當(dāng)，年老體弱等，可造成臟氣陽虛，而引發(fā)本病。

1.1 寒邪傷陽 素體陽虛，外感寒邪，其性凝滯，血失溫煦，血行不暢，“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣而不能流”［10］。心為陽中之陽，主一身之陽氣，心陽不足，鼓動(dòng)氣血無力出現(xiàn)脈來遲滯，“遲來一息至惟三，陽不勝陰氣血寒”［11］“脈遲為寒”等均可闡述陽虛寒盛與脈遲聯(lián)系密切。

1.2 飲食傷脾 李東垣：“夫飲食入胃，陽氣上行……入于心……散于百脈”［12］，脾健鎮(zhèn)守中洲，運(yùn)化如常，轉(zhuǎn)樞有權(quán)，則脈行通利，循環(huán)得法［13］。董波教授認(rèn)為飲食生冷、過食膏粱厚味，易耗傷脾陽，脾陽不運(yùn)致中焦氣機(jī)逆亂，痰濁內(nèi)生；加之陽不健運(yùn)，日久虛寒內(nèi)生，與痰濁膠結(jié)于血脈，致使脈氣凝滯，氣阻則血阻，可表現(xiàn)為結(jié)脈。如《脈法大成》記載：“結(jié)脈為陰，先以氣寒，再或氣血痰飲食五者，一有留著，便成結(jié)脈”。

1.3 年老體衰 人體陽氣伴隨年齡增長(zhǎng)而衰減，導(dǎo)致臟腑的生理活動(dòng)減退，精血津液的代謝能力降低、運(yùn)行遲緩等［14］。“五臟之氣非此不能發(fā)”以腎陽虛最為顯著，心脈循行“姿始于腎”，腎陽不足，心陽鼓動(dòng)式微，搏動(dòng)失節(jié)，從而引起脈來遲緩?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》指出：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀”。 董波教授認(rèn)為老年體衰之人陽氣衰弱，常伴氣血虧損，導(dǎo)致脈氣不相接續(xù)，亦可見于代脈。如“內(nèi)科言之，老人氣血既衰，循行不及即見代脈”［15］。

2 辯證論治

董波教授認(rèn)為本病以陽虛為本，于臟腑而言陽虛各有偏重，根據(jù)不同癥候特點(diǎn)，遣方用藥各有側(cè)重。

2.1 心陽不振 董波教授認(rèn)為心脈通暢、血行無阻取決于心陽充盛、搏動(dòng)有序；心陽不振是本病發(fā)病基礎(chǔ)，遂以溫補(bǔ)心陽，振奮心博為其治則，臨證以心悸、胸中憋悶、氣短、畏寒、脈沉遲為主。董波教授以桂枝甘草湯合參附湯化裁，桂枝與甘草辛甘化陽，振奮心陽。《本經(jīng)疏注》記載桂枝“其用之道有六：曰和營(yíng)、曰通陽、曰利水、曰下氣、曰行瘀、曰補(bǔ)中”，即所謂能溫能振、能補(bǔ)能通。臨證時(shí)若出現(xiàn)不寐、心煩等心神不斂之癥合用龍骨、牡蠣、珍珠母以潛斂心神；若兼胸中窒悶、少氣懶言，氣短不相接續(xù)等胸中大氣下陷，升舉無力之癥，合用升陷湯補(bǔ)氣升提；若兼見胸部刺痛，夜間尤甚，肌膚甲錯(cuò)等氣血瘀滯之象，合血府逐瘀湯、桂枝茯苓丸、下瘀血湯以活血化瘀，董波教授治療瘀血之證時(shí)常配伍木香、郁金、川芎等行氣通滯之品，所謂氣行則血行，血行則脈暢。

2.2 命門火衰 腎陽為人體陽氣總司，腎為相火，相火秘藏，君火旺盛；相火失濟(jì)，則君火弱而不明［16］，君失相火之助，無以溫運(yùn)氣血，心脈搏動(dòng)無力導(dǎo)致心悸，胸悶，氣短，四肢逆冷，腰膝酸軟，精神萎靡，小便清長(zhǎng)，脈沉遲無力，日久陽氣不能升發(fā)、腦竅不榮甚則導(dǎo)致一過性黑矇、昏厥發(fā)生?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩唬骸安≡谏险?，下取之”，董波教授認(rèn)為心陽本于腎陽，欲振心陽當(dāng)溫腎陽，上下同治；溫腎陽于上可振心陽，助心行血脈；溫腎陽于中可運(yùn)脾陽化精微，充實(shí)脈道。董波教授常用麻黃細(xì)辛附子湯合四逆湯、三仙湯。麻黃細(xì)辛附子湯中運(yùn)用入腎經(jīng)的附子、細(xì)辛，直搜腎經(jīng)之寒，借麻黃發(fā)越陽氣。三藥共用，能貫通上下，統(tǒng)一身之陽、溫通經(jīng)脈［17］。四逆湯中附子為回陽溫腎之主藥、走而不守通徹上下，干姜溫脾以實(shí)后天之本、守而不走，附子走竄之性加之干姜內(nèi)斂之性，兩藥合用直入內(nèi)臟，扶其弱陽，陽氣得生，則血脈暢流。三仙湯中淫羊藿、仙茅、仙鶴草均可入腎經(jīng)，二藥相合峻補(bǔ)腎陽，其中仙靈脾補(bǔ)腎陽、溫而不燥，仙茅兼溫脾胃，助運(yùn)化，可燮理陰陽，仙鶴草又名“脫力草”具有扶正養(yǎng)虛、提振精神的作用，且無助熱化燥之嫌。若兼咽痛、面赤等腎陽納攝無力，陰寒內(nèi)盛迫陽上浮宜合用潛陽丹、封髓潛陽丹以潛納陽氣；若兼見眩暈、四肢浮腫、小便不利等腎陽虛不能化氣行水，水飲停聚之象合用真武湯以溫陽化飲?；疾∪站谜叨ń淌诔Ｅ溆眯尤?、豆蔻、薏苡仁，以宣上、暢中、滲下，使三焦氣道水道升降有常，確保腎陽自下而上得以溫通暢達(dá)。但溫腎扶陽藥物偏燥，董波教授臨證時(shí)常加熟地黃、麥冬、黃精等滋陰之品，以防腎燥。

2.3 脾陽不運(yùn)" “太陰濕土，得陽轉(zhuǎn)運(yùn)”，董波教授認(rèn)為脾位中焦，樞通上下，化生氣血，涵養(yǎng)五臟，脾陽不足，清陽不升，精微不布，久而心陽不振，脈氣難以順接；脾健則升，故脾陽虛應(yīng)以“溫、運(yùn)”為治則。臨證可見心悸，胸中憋悶、氣短，納呆，便質(zhì)稀溏，手足不溫，脈遲緩。常用附子理中湯、拯陽理勞湯治療。理中湯為基礎(chǔ)方，由人參、干姜甘溫益氣，補(bǔ)脾助陽，引氣填胸；白術(shù)、甘草健脾益氣，暢行氣機(jī)，以升清陽而振心陽。拯陽理勞湯以人參、黃芪大補(bǔ)脾氣，加白術(shù)加強(qiáng)益氣助運(yùn)之功；肉桂溫腎陽以助脾陽；當(dāng)歸養(yǎng)血潤(rùn)燥；陳皮調(diào)中理氣，行補(bǔ)藥之滯；五味子以防陽氣耗散；全方補(bǔ)中有斂，補(bǔ)而不滯?！睹t(yī)指掌》指出：“血者，水谷之精也，化生于脾”，董波教授還認(rèn)為脾陽失運(yùn)，血虧則心脈不充，難行君主之令，亦發(fā)為本病，出現(xiàn)面色萎黃，手足麻木，口唇色淡，董波教授以健脾養(yǎng)血為治則，以小建中湯為主?！秱菰醇罚骸敖ㄖ姓?，建立中焦之脾土也……中氣虛餒，脾弱不運(yùn)……致心中悸動(dòng)，故以建立中氣為急也”［18］。若水谷運(yùn)化不及，釀濕生痰，痰隨氣行，滯澀心脈，癥見胸部痞滿，喉中有痰，苔白膩，脈結(jié)或遲，合用二陳湯、溫膽湯、瓜蔞薤白劑以理氣化痰，使氣暢則痰消。

3 醫(yī)案舉隅

病人，女，58歲，初診時(shí)間（2020年6月8日）：病人于2020年3月中旬繼感冒后，出現(xiàn)心悸、頭暈、周身乏力癥狀，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行動(dòng)態(tài)心電圖檢查示：竇性心動(dòng)過緩，最慢心率34次/min，竇性停搏＞2.0 s的次數(shù)為297次，最長(zhǎng)停搏4.1 s，拒絕安裝起搏器?；?yàn)肝功能、腎功能、甲狀腺功能、電解質(zhì)、肌鈣蛋白、心肌酶等均未見異常。四診所見：心悸，頭暈，一過性黑朦反復(fù)發(fā)作，伴胸悶氣短，周身困倦乏力，畏寒怕冷，小腹及手足明顯，飲食少、食后腹脹，入睡難、多夢(mèng)，大便干。舌淡暗，苔白厚膩，脈沉遲無力。

中醫(yī)診斷：心悸（心腎陽虛，寒凝心脈）。治則：溫振陽氣、散寒復(fù)脈。處方：蜜麻黃5 g，附子15 g，細(xì)辛5 g，人參10 g，干姜10 g，桂枝15 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，茯苓20 g，蒼術(shù)10 g，厚樸15 g，枳實(shí)15 g，烏藥15 g，赤芍10 g，淫羊藿10 g，補(bǔ)骨脂15 g，大棗20 g，草果10 g，7劑。二診（2020年6月15日）：心悸減輕，一過性黑蒙發(fā)作次數(shù)減少，仍覺乏力，夜寐差，舌脈同前。上方加桃仁15 g、仙鶴草30 g，14劑。三診（2020年7月2日）：心悸癥狀明顯減輕，無一過性黑蒙發(fā)作，食欲增進(jìn)，小腹及手足轉(zhuǎn)溫，夜寐好轉(zhuǎn)，但覺口干。舌淡暗，苔白膩，脈沉細(xì)無力。去烏藥，加麥冬、黃精各15 g，28劑。四診（2020年8月19日）：心悸明顯減輕，無一過性黑蒙發(fā)作，食欲食量正常，夜寐好轉(zhuǎn)，體力明顯恢復(fù)。舌略暗，苔白微膩，脈細(xì)弱。復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律，平均心率74次/min，最慢心率50次/min，未見＞2.0 s的停搏，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，守方14劑，病情穩(wěn)定。

按語：病人素體陽虛，外感寒邪，由表及里，傷及陽氣，致陽氣更虛。心之陽氣不足，搏動(dòng)式微，則見心悸；清陽不升，陽氣不得溫養(yǎng)腦竅則見頭暈、一過性黑矇；心陽不振致使胸中氣機(jī)不暢，故見于胸悶、氣短；心陽虛，心神失養(yǎng)，則入睡困難，腎陽不潛，上擾心神，見于多夢(mèng)；心腎陽氣失于溫煦布散，不達(dá)四末則見于手足怕冷；陽不健運(yùn)，內(nèi)生虛寒，壅塞氣機(jī)故見食后腹脹。治療以麻黃附子細(xì)辛湯為主以助陽解表散寒，合用桂枝甘草龍骨牡蠣湯，振奮心陽復(fù)脈，加淫羊藿、補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)腎陽，干姜、烏藥溫運(yùn)脾陽，參、苓、朮益氣健脾、溫化水飲，草果芳香、醒脾化濁消膩苔。二診加桃仁活血，仙鶴草益氣，三診小腹及手足轉(zhuǎn)溫，但覺口干，考慮其大隊(duì)溫陽藥久服傷陰，故去烏藥，加入麥冬、黃精以滋陰和陽。經(jīng)過2個(gè)月余治療，諸多癥狀均緩解。

4 結(jié) 語在臨床診治緩慢性心律失常過程當(dāng)溫扶心、脾、腎三臟之陽氣為主，同時(shí)還要標(biāo)本兼顧，治療上應(yīng)辨證靈活，切中病機(jī)，臨證合方，以期取效。

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（收稿日期：2022-04-21）

（本文編輯郭懷?。?/p>