摘要 快速性心律失常是臨床較為多發(fā)和常見的心血管疾病，可發(fā)生于任何年齡階段，且隨著年齡的增長患病率也增加。中醫(yī)理論認為肝、心兩臟功能均與情志活動密切相關，對心系疾病從肝論治已在古今醫(yī)著中多有體現(xiàn)。張京春主任醫(yī)師在研究清宮原始醫(yī)藥檔案及臨床治療中發(fā)現(xiàn)從肝論治快速性心律失?？扇〉幂^好療效，故創(chuàng)立調(diào)肝益氣定悸方，并根據(jù)年輕人與老年人生理機能差異，在辨證中各有側重。在此基礎上通過分析肝與心律失常的相關性，探討不同年齡人群快速性心律失常的診治規(guī)律。

關鍵詞 快速性心律失常；從肝論治；年齡；宮廷醫(yī)學；診療經(jīng)驗

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.05.040

快速性心律失常是指起搏點以異常高的頻率發(fā)出沖動，在一段時間內(nèi)反復刺激心臟活動或引起異位性心搏，導致加速性心律，臨床較常見的包括竇性心動過速、房性期前收縮、室性期前收縮及快速性心房顫動等［1］，其中室性心律失常易演變?yōu)閻盒孕穆墒С?，造成心源性猝死?］。近年來已有研究表明，負面情緒（如焦慮、抑郁等）可增加心律失常病人的死亡率和心血性管事件發(fā)生的風險，并且大部分心律失常病人較普通人更容易出現(xiàn)負面情緒［3］，早期識別和干預心律失常病人的情志心理問題對疾病的預后有重要意義。快速心律失常屬中醫(yī)“心悸”“怔忡”“驚悸”等范疇，治療通常以補血益氣、滋陰溫陽、祛痰行瘀等為主要治法［4］，同時，中醫(yī)理論認為肝主疏泄、調(diào)暢情志，心主神志，從肝論治對情志因素誘發(fā)的心系疾病有重要意義。相關薈萃分析結果顯示，從肝論治心律失常無論在改善臨床癥狀、中醫(yī)癥狀療效及24 h動態(tài)心電圖異常心律次數(shù)方面均有一定優(yōu)勢［5］。

宮廷醫(yī)學隸屬于中醫(yī)學，是研究宮廷內(nèi)醫(yī)事制度和醫(yī)療技術的醫(yī)學，是中醫(yī)藥發(fā)展過程中不可或缺的一部分［6］，其中關于心系疾病的諸多闡述對后世亦具有深遠的影響［7］。張京春主任醫(yī)師在跟隨國醫(yī)大師陳可冀研究清朝宮廷醫(yī)案過程中，發(fā)現(xiàn)清宮御醫(yī)多擅用疏肝理氣之法調(diào)治心系疾病，其中清代著名御醫(yī)佟闊

泉提出“萬病由肝，治肝為先”之論，張京春主任醫(yī)師根據(jù)此理論并結合臨床長期觀察，發(fā)現(xiàn)從肝論治快速性心律失常療效頗佳，并創(chuàng)立調(diào)肝益氣定悸方，同時根據(jù)年輕人多郁，老年人多虛的生理機能差異臨證加減。

1 從肝論治快速性心律失常

1.1 古代文獻記載 中醫(yī)五行理論認為，肝屬木，心屬火，木生火，為母子相生，在生理功能上表現(xiàn)為肝藏血以濟心，肝之疏泄以助心行血。兩者病理狀態(tài)下會出現(xiàn)母病及子、子盜母氣等情況，正如《素問·玉機真臟論》所云：“肝受氣于心，傳之于脾，氣舍于腎，至肺而死”；在經(jīng)絡循行上，兩經(jīng)共同經(jīng)過胸脅并相交會于胸中，《靈樞·經(jīng)別》云：“足少陽之正……循胸里屬膽，散之上肝，貫心”；在精神情志方面，《靈樞·邪客》云：“心者，君主之官，神明出焉”，心藏神，為五臟六腑之大主，主宰精神、意識、思維及情志活動。七情所傷，與心關系最為密切，如《靈樞·口問》云：“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖。肝主疏泄，調(diào)暢氣機，維護情志的舒暢?！毒霸廊珪吩唬骸绑@氣本以入心，而實通于肝膽”。《明醫(yī)雜著》記載：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏，此心病先求于肝，清其源也”。兩臟相互為用，共同維持正常的精神情志活動。

肝為風木之臟，巢元方《諸病源候論》言：“風驚邪者，由體虛，風邪傷于心之經(jīng)也”，其將“風”與“驚悸”病候兼并，體現(xiàn)風邪與驚悸緊密相關；李時珍《本草綱目》言：“金石雖若頑物，而造化無窮焉”，其善用朱砂、紫石英、龍骨等平肝潛陽、重鎮(zhèn)安神之品以治心悸［8］；徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》言：“治驚悸有從肝膽二經(jīng)。肝出之謀慮，游魂散守，惡動而驚，重治于肝經(jīng)……又或嗜欲繁冗，思想無窮，則心神耗散，而心君不寧，此其所以有從肝膽出治也”，正式提出從肝論治驚悸這一思想［9］；至清代宮廷之中，御醫(yī)中已不乏用疏肝理氣之品治療肝郁氣滯所致心悸、怔忡等癥，并且根據(jù)妃嬪年齡階段之不同，在用藥上又各有側重，如用和肝化飲湯治療“心氣偶傷，肝郁停飲”之胸脅脹痛、神虛心悸之癥，理氣化飲湯治療“肝胃不和，氣滯飲熱”之心悸頭眩之癥等［10］。

1.2 現(xiàn)代臨床研究 從肝論治快速性心律失常與現(xiàn)代“生物-心理-社會”醫(yī)學模式所倡導的身心同治一致，焦慮與抑郁是常見的負面情緒，且快速性心律失常病人中共病焦慮、抑郁癥已很常見，并且兩種情緒均可加重心律失常的程度，影響疾病的預后［3］。焦慮、抑郁等不良情緒符合中醫(yī)肝郁氣滯表現(xiàn)，快速性心律失常病人伴有負面情緒最主要的病機為肝氣郁滯、心失所養(yǎng)［5］。鐘霞等［11］基于數(shù)據(jù)挖掘探討心房顫動的中醫(yī)證候分布，納入198則醫(yī)案，涵蓋證型17個，結果顯示，以氣陰兩虛（64例）、氣虛血瘀（22例）、陰虛火旺（14例）、痰瘀互結（13例）、氣滯血瘀（12例）居多，提示氣虛、血瘀、氣滯是心房顫動主要病機。由此可見，疏肝解郁也是治療快速性心律失常的治法之一。張帥等［12］研究表明，疏肝定悸湯聯(lián)合普羅帕酮治療肝郁氣滯型期前收縮可明顯改善病人期前收縮等臨床癥狀?，F(xiàn)代藥理研究表明，多種治肝中藥如甘松、仙鶴草、延胡索、酸棗仁、炙甘草、芍藥等均具有抗快速性心律失常的作用［13］。調(diào)肝益氣定悸方治療快速性心律失常，方中甘松、延胡索疏肝理氣；白蒺藜平肝解郁；酸棗仁養(yǎng)肝安神，白芍柔肝滋陰；炙甘草、黨參補虛益氣。縱觀全方，疏肝、平肝、養(yǎng)肝、柔肝之品共用，共奏調(diào)肝、益氣、定悸之功。

2 不同年齡階段心悸特點

2.1 青中年人群 《靈樞·衛(wèi)氣失常》曰：“年五十已上為老，二十已上為壯，十八已上為少，六歲已上為小”，將人分為年少、年長、年壯3個階段?；诋敶丝谄骄A期壽命的顯著延長，人口年齡組的劃分也發(fā)生相應的變化，新的年齡人口分組將20～39歲劃定為青年組，40～59歲為壯年組即中年組，≥60歲為老年組［14］。對于中青年人群而言，生理上腎氣充盛，筋骨勁強，但是該階段人群內(nèi)有精神憂患，外有形體勞累，勞神、勞力、房勞過度，且自持體壯，不知持滿，不時御神，常習慣于不規(guī)律的生活，導致暗耗精血，損傷五臟，即《素問·經(jīng)脈別論》所言：“生病起于過用”。因此，青中年人群往往外形之病少見，常因憂慮過重、飲食失宜、起居失常等原因生病于內(nèi)，進而影響五臟，《素問·調(diào)經(jīng)論》亦言：“夫邪之所生……其生于陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒”。結合現(xiàn)代醫(yī)療體系的不斷發(fā)展及人們對自身身體的關注，心悸發(fā)生率及就診率呈上升趨勢［15］。近年來，青中年人快速性心律失常發(fā)病率逐年增長，由于該人群生理特點導致機體長時間處于過度應激狀態(tài)，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等消極情緒［16］。《丹溪心法》有言：“氣血沖和，百病不生。一有怫郁，百病生焉”。青中年人群出現(xiàn)心悸時多伴喜嘆息、急躁易怒、兩脅肋脹痛及精神緊張、焦慮等癥，在情緒變化時心悸加重，故青中年人群心悸多以“肝郁氣滯”之證為主，病證多實，治療上多以疏肝理氣為主，佐以重鎮(zhèn)之品安神定悸。

2.2 老年人群 《素問·上古天真論》言：“女子七歲，腎氣盛……八八天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去?！闭撌隽巳瞬煌瑫r期生長發(fā)育的特點，年老之人氣血、臟腑、經(jīng)絡等各功能都會出現(xiàn)衰退。《素問·陰陽應象大論》云：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”，《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑”。指出老年人群由于氣血不足，營衛(wèi)失常，會導致失眠等多種疾病。伴隨我國人口老齡化和心血管危險因素的上升，預防和治療老年人心血管疾病已是我國重大的公共衛(wèi)生問題［17］。老年人心律失常發(fā)病率高與其年齡增高導致心肌細胞萎縮、脂肪細胞浸潤、心肌膠原纖維增生及心臟傳導系統(tǒng)退行性病變，從而心臟傳導系統(tǒng)出現(xiàn)障礙密切相關，且老年人在發(fā)生心律失常時常合并多種基礎疾?。?8］。結合現(xiàn)代生活模式的改變，老年人亦面臨諸多情緒問題，如《素問·舉痛論》言：“百病皆生于氣”，故老年人心悸的發(fā)生亦多以肝郁氣滯為主。根據(jù)老年人群生理特點，其心悸除肝郁外更有心脾兩虛之證，心悸多伴神疲乏力、飲食欠佳、便溏泄瀉等癥，勞累及情緒變化后心悸加重，病證多虛實夾雜，治療上，除運用疏肝理氣之品外，宜佐以益氣健脾、補養(yǎng)心神之藥以顧護脾胃、補養(yǎng)心神。

3 清宮中治療心悸醫(yī)案兩則

咸豐年間閏7月18日，李德立請得懿嬪脈息虛軟，兩關弦滑。系心氣偶傷，肝郁停飲之癥，以致胸脅脹痛，神虛心慌，身軟氣怯。今用和肝化飲湯佐以益心之品，午服一貼調(diào)理［19］。

處方：制香附三錢，木香一錢，大腹皮三錢，厚樸二錢，川郁金三錢，茯神三錢，當歸二錢，白芍二錢（酒炒），焦三仙六錢，炙甘草七分。引用荷梗一尺，朱砂面二分，沖服。

淺議：這則醫(yī)案是慈禧太后為懿嬪時患病的診療記錄，根據(jù)此則醫(yī)藥檔案年限分析，此時懿嬪僅有20歲，其主癥為心悸不適，且伴有脅肋脹痛，《內(nèi)經(jīng)》云：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒”，結合脈象“脈息虛軟，兩關弦滑”，分析其病因病機為肝木郁滯，郁而克脾土致水飲內(nèi)停。懿嬪年僅20歲，便有上述癥狀，表明宮闈之中，多懷隱曲，明爭暗斗，出現(xiàn)情志抑郁等情況，治療上以香附、郁金疏肝解郁；木香、大腹皮、厚樸既可調(diào)暢肝氣，又可梳理脾胃之氣機，大腹皮兼宣肺利水；當歸、白芍補肝血，養(yǎng)肝陰；茯神健脾寧心、利水滲濕；炙甘草補脾益氣，調(diào)和諸藥，全方協(xié)同，共奏和肝化飲之功。

七月十六日，（內(nèi)）廣大人帶進薛福辰、汪守正、李德昌、佟文斌請得慈禧皇太后脈息左寸仍弱，兩關微弦。肩筋脈強痛，時有癥狀輕重，夜寐總欠沉實，飲食不香，運化尚緩，遇有勞累則頭暈心跳，背熱早作，午后精神較倦，大便仍溏。還宜補益心脾，以資調(diào)變。今議用益氣滋榮湯一貼調(diào)理［16］。

處方：人參一錢，于術三錢，茯苓三錢，白芍一錢五分，歸身二錢，麥冬二錢，柏子仁一錢五分，砂仁八分，甘菊花一錢五分，沙苑蒺藜三錢，橘絡一錢，炙甘草八分。引用生姜三片，紅棗肉三枚。

淺議：這則醫(yī)案時間為光緒八年，此時慈禧太后已48歲，病案記載西太后主癥為心悸、眩暈，同時伴精神倦怠，飲食欠安，睡眠欠佳，大便溏瀉等，結合脈象“左寸弱，兩關微弦”，分析其病因病機為心脾兩虛、肝胃不和而致心神失養(yǎng)?？v觀西太后一生脈案，老年期間各臟腑功能衰退，脾胃違和之疾居多，治療上以人參、白術、茯苓、炙甘草健脾益氣；當歸、白芍補養(yǎng)肝陰，麥冬、柏子仁補養(yǎng)心氣；橘絡、砂仁健脾和胃，菊花、沙苑蒺藜清肝平肝，全方共奏健脾養(yǎng)心、清肝調(diào)胃之功。

4 張京春主任醫(yī)師治療快速性心律失常醫(yī)案兩則

病例［1］" 病人，女，34歲，2021年7月15日初診，病人間斷心悸5年，加重半年，于民航總醫(yī)院診斷為“頻發(fā)室性期前收縮”，建議行射頻消融治療，病人拒絕，遂求中醫(yī)診療?？滔掳Y見：間斷心悸，情緒變化后加重，四肢畏寒，急躁易怒，膽怯易驚，口苦，納可，眠差易醒，二便調(diào)，舌淡紅，苔白膩，脈弦。輔助檢查：2021年7月14日Holter（民航總醫(yī)院）結果顯示：竇性心律，頻發(fā)室性期前收縮（63 393次），短陣室性心動過速，平均心率為71次/min，最快心率為124次/min，最慢心率為63次/min。處方：炙甘草12 g，白芍15 g，麥冬10 g，醋延胡索15 g，炒酸棗仁15 g，煅牡蠣30 g，仙鶴草15 g，炒蒺藜15 g，桂枝12 g，柴胡12 g，枳殼10 g，郁金12 g，茯神20 g。共14劑，早晚分服。二診訴心悸較前緩解，四肢畏寒、膽怯易驚稍有好轉，近期思慮過度，睡眠仍欠佳，大便溏，每日1次或2次，舌淡紅，苔白膩，脈弦。前方酸棗仁增量為20 g，加用玫瑰花30 g、代代花30 g、麩炒芡實30 g。共28劑，早晚分服。三診諸癥減輕，共服藥2月余，2021年9月17日Holter（民航總醫(yī)院）結果顯示：竇性心律，偶發(fā)房性期前收縮（14次），頻發(fā)室性期前收縮（15 277次），平均心率為62次/min，最快心率為108次/min，最慢心率為43次/min。

按語：本例頻發(fā)室性期前收縮病人，既往體健，平素工作繁忙，急躁易怒，情緒變化后心悸加重，可見有肝郁氣滯之證；氣滯血行不暢，難達四末，則見四肢發(fā)涼，肝膽相為表里，膽汁疏泄受阻，故見口苦，結合其舌暗苔白膩，脈結代，辨證為肝郁氣滯，處方在調(diào)肝益氣定悸方基礎上加用四逆散治療四肢畏寒，郁金疏肝解郁；茯神平肝養(yǎng)心安神治療失眠；諸藥合用，標本兼治，共奏調(diào)肝益氣定悸之功。二診，病人情志仍欠佳，加用玫瑰花、代代花疏肝解郁，酸棗仁加量補養(yǎng)心神，麩炒芡實健脾利濕治療便溏。三診，諸癥好轉，原方服用。

病例［2］" 病人，男，73歲，2021年5月27日初診，病人2017年于通州醫(yī)院體檢心電圖提示“陣發(fā)性心房顫動”后于北京安貞醫(yī)院行射頻消融手術，術后心慌癥狀時有加重，現(xiàn)求中醫(yī)診治來診?？滔掳Y見：間斷心悸，勞累及情緒變化后加重，偶有乏力，怕熱，夜間汗出，口干，平素易急躁，納可，入睡困難，大便干，2～3 d 1次，舌暗苔白膩，脈結代。既往胃炎病史。輔助檢查：2021年5月20日Holter（中國人民解放軍總醫(yī)院）顯示：竇性心律，頻發(fā)房性期前收縮（22 926個），平均心率為59次/min，最慢心率為57次/min，最快心率為108次/min。處方：炙甘草12 g，白芍15 g，麥冬10 g，醋延胡索15 g，炒酸棗仁15 g，煅牡蠣30 g，仙鶴草15 g，炒蒺藜15 g，桂枝6 g，火麻仁30 g，生龍齒20 g，百合15 g，葛根30 g，茯神20 g，炒梔子5 g，牡丹皮12 g。共14劑，早晚分服。服藥后諸癥狀均有減輕，二診、三診于原方基礎上酌情加減，共服藥3月余，期間癥狀良好，2021年9月3日Holter（中國人民解放軍總醫(yī)院）顯示：竇性心律，房性期前收縮（3 288次），平均心率為72次/min，最快心率為130次/min，最慢心率為54次/min。

按語：本例頻發(fā)房性期前收縮病人，年歲已高，性情急躁，勞累或情緒變化后心悸加重，可見有肝郁氣滯之證；肝郁日久則化熱，見怕熱、汗出，熱損陰津，故見口干、大便干；結合其偶有乏力，舌暗苔白膩，脈結代，綜合來看，該病人為肝郁氣虛津虧之證，在調(diào)肝益氣定悸方基礎上加用火麻仁補虛通便；生龍齒、百合、茯神平肝養(yǎng)心安神，治療入睡困難；葛根中所含葛根素可以改變鈉離子內(nèi)流及傳導速度，從而有效預防快速性心律失常［20］；炒梔子、丹皮清虛熱止汗。諸藥合用，標本兼治，共奏調(diào)肝益氣定悸之功。病人治療有效，1個月后隨訪該病人心悸未再發(fā)作。

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（收稿日期：2022-02-09）

（本文編輯郭懷?。?/p>