編者按：近幾十年全球肥胖大流行，我國(guó)也因超重/肥胖人數(shù)居世界首位，成為肥胖癥的重災(zāi)區(qū)。肥胖作為心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，成為心血管疾病防治領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)。因此，針對(duì)肥胖的健康管理迫在眉睫。本欄目旨在呼吁廣大醫(yī)務(wù)工作者加強(qiáng)對(duì)超重/肥胖的認(rèn)知與管理，將心血管疾病的防治位點(diǎn)前移。

摘要 目的：探討內(nèi)臟脂肪/皮下脂肪面積比值（VSR）與代謝綜合征（MS）及其組分聚集程度的關(guān)系，評(píng)估VSR篩查MS及其組分聚集程度的能力。方法：選取2020年12月—2022年12月就診于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科肥胖門(mén)診符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)且病例資料完整的超重/肥胖病人180例，根據(jù)內(nèi)臟脂肪面積（VFA）和皮下脂肪面積（SFA）測(cè)定結(jié)果計(jì)算VSR，按照VSR三分位數(shù)分為低VSR組、中VSR組和高VSR組。結(jié)果：VFA、SFA、VSR水平隨MS組分聚集程度增加而明顯升高（P＜0.05）。隨著VSR水平增加，MS及其各組分的發(fā)生率逐漸升高（P＜0.05）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高VSR者M(jìn)S聚集數(shù)量≥3個(gè)和≥4個(gè)的風(fēng)險(xiǎn)分別是低VSR者的2.867倍（P＝0.031）和3.415倍（P＝0.026）。VSR篩查MS組分聚集數(shù)量≥2個(gè)、≥3個(gè)、≥4個(gè)的曲線(xiàn)下面積分別為0.708，0.688和0.707，臨界值分別為0.283，0.316，0.330。結(jié)論：VSR升高是超重/肥胖者M(jìn)S組分聚集程度增加的危險(xiǎn)因素，對(duì)篩查MS及其組分聚集程度具有一定的價(jià)值。

關(guān)鍵詞 超重；肥胖；內(nèi)臟脂肪/皮下脂肪面積比值；代謝綜合征

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.05.037

Abstract Objective：To investigate the relationship between visceral-to-subcutaneous fat ratio（VSR） and metabolic syndrome（MS） and the degree of aggregation of its components，and to assess the ability of VSR to screen for MS and the degree of aggregation of its components.Methods：One hundred and eighty overweight/obese patients who attended the obesity clinic of the Department of Endocrinology，F(xiàn)irst Hospital of Shanxi Medical University from December 2020 to December 2022 and met the nadir criteria of this study and had complete case data were selected，and VSR was calculated based on the results of visceral fat area（VFA） and subcutaneous fat area（SFA） measurements，and divided into low VSR group，medium VSR group，and high VSR group according to the VSR tri-sectional quantiles.Results：The levels of VFA，SFA，and VSR increased significantly with the increase of MS fraction aggregation（P＜0.05）.The prevalence of MS and its components gradually increased with increasing VSR levels（P＜0.05）.Binary Logistic regression analysis showed that the risk of having ≥3 and ≥4 MS aggregates was 2.867（P＝0.031） and 3.415（P＝0.026） times higher in those with high VSR than in those with low VSR，respectively.The area under the curve for the number of VSR screening MS component aggregates ≥2，≥3，and ≥4 was 0.708，0.688，and 0.707，respectively，with critical values of 0.283，0.316，and 0.330，respectively（P＜0.05）.Conclusion：Elevated VSR is a risk factor for increased MS component aggregation in overweight/obese individuals and has some potential value in screening for MS and its component aggregation.

Keywords" overweight; obesity; visceral-to-subcutaneous fat ratio; metabolic syndrome

據(jù)2020年中國(guó)死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)集顯示，我國(guó)心血管病死亡率仍居首位［1］。代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）是一組以心血管病危險(xiǎn)因素聚集為主要特征的臨床癥候群，與全因死亡率上升、心血管疾病和2 型糖尿病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，但其相關(guān)心血管危險(xiǎn)因素是可防可控的。目前，全球近1/5的成年人患有MS，超重/肥胖人群中MS患病率高達(dá)69.4%［2-3］。截至2015年，我國(guó)成年男性和女性MS患病率分別為29.2%和35.4%［4］。MS的核心問(wèn)題是胰島素抵抗。研究顯示，內(nèi)臟脂肪面積（visceral fat area，VFA）與胰島素抵抗呈正相關(guān)，皮下脂肪面積（subcutaneous fat area，SFA）與胰島素抵抗的關(guān)系尚不明確［5-6］。根據(jù)“脂質(zhì)溢出-異位脂肪”模型學(xué)說(shuō)［7］，內(nèi)臟脂肪和皮下脂肪在解剖特點(diǎn)、脂質(zhì)攝取能力和細(xì)胞因子分泌方面存在差異。與內(nèi)臟脂肪相比，皮下脂肪對(duì)脂質(zhì)代謝物的攝取率更高，并能夠在一定程度上限制游離脂肪酸釋放，可作為剩余能量的“緩沖池”［8］。另外，皮下脂肪的脂肪細(xì)胞體積小，具有更強(qiáng)的增殖分化能力，能夠分泌更多的瘦素與更少的炎性因子，容易“褐變”轉(zhuǎn)化為特定的米色脂肪細(xì)胞，對(duì)代謝可能具有潛在的保護(hù)作用［9-11］。有研究顯示，內(nèi)臟脂肪/皮下脂肪面積比值（visceral-to-subcutaneous fat ratio，VSR）能較好地反映腹部脂肪的分布，與心臟代謝危險(xiǎn)因素相關(guān)性強(qiáng)，是2型糖尿病和全因死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［12-14］，但VSR與MS的關(guān)系鮮有報(bào)道，篩查MS的臨界值尚未確定。本研究以超重/肥胖病人為研究對(duì)象，旨在探索不同VSR水平與MS及其聚集程度的關(guān)聯(lián)，為VSR用于早期篩查MS提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年12月—2022年12月就診于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科肥胖門(mén)診符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)且病例資料完整的超重/肥胖病人180例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲；②體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥24 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性肥胖者；②孕婦、哺乳期和近期備孕者；③重要數(shù)據(jù)缺失者。本研究已通過(guò)山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（KYLL-2023-047）。

1.2 數(shù)據(jù)采集 采集病人一般資料（性別、年齡、職業(yè)、文化程度、既往病史等）、身體測(cè)量指標(biāo)（身高、體重、腰圍、頸圍、血壓、VFA 和SFA等），以及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，包括空腹血糖（FPG）、服糖后2h血糖（2 hPG）、空腹胰島素（FINS）、服糖后2 h胰島素（2 hINS）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、血尿酸（UA）等。VFA 和SFA采用日本歐姆龍醫(yī)療器械有限公司內(nèi)臟脂肪測(cè)量裝置（DUALSCANHDS-2000），由專(zhuān)人規(guī)范操作。

計(jì)算VSR＝VFA/SFA；BMI＝體重（kg）/身高（m2）；胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）＝FPG（mmol/L）×FINS（mU/L）；胰島素分泌指數(shù)（HOMA-β）＝20×FINS/（FPG－3.5）；胰島素敏感性指數(shù)（ISI）＝［75 000/120＋（FPG－120 min血糖）×1.15×180×0.19×體重/120］/［平均葡萄糖水平×lg（平均胰島素水平）］［15-16］。

1.3 MS診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2020年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)發(fā)布的MS診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腹型肥胖（即中心型肥胖），腰圍男性≥90 cm，女性≥85 cm；②高血糖，F(xiàn)PG≥6.1 mmol/L或2 hPG≥7.8 mmol/L和（或）已確診為糖尿病并治療者；③高血壓，血壓≥130/85 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）和（或）已確認(rèn)為高血壓并治療者；④空腹TG≥1.70 mmol/L；⑤空腹HDL-C＜1.04 mmol/L。符合以上3項(xiàng)及以上者即可診斷為MS［17］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析（One-Way ANOVA），兩組間比較采用最小顯著差異法（LSD）-t檢驗(yàn)；定性資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用二元Logistic回歸模型確定VSR對(duì)MS組分聚集程度的影響，構(gòu)建受試者工作特征（ROC）曲線(xiàn)評(píng)估VSR對(duì)MS及其組分聚集程度的篩查價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同MS組分聚集程度病人一般資料比較 按照MS組分聚集程度不同分為4組，≤1個(gè)組分異常者為M1組（23例），2個(gè)組分異常者為M2組（46例），3個(gè)組分異常者為M3組（58例），≥4個(gè)組分異常者為M4組（53例）。其中，腹型肥胖（98.9%）為最常見(jiàn)的組分，其余組分依次為高血壓（68.9%）、高血糖（45.6%）、高三酰甘油血癥（43.9%）、高低高密度脂蛋白血癥（28.3%）。4組性別比例、年齡、頸圍、腰圍、體重、BMI、VFA、SFA、VSR、收縮壓、舒張壓、ALT、TC、LDL-C、UA、FPG、2 hFPG、HOMA-IR、ISI水平，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。TG、FINS、2 hINS水平隨MS組分聚集程度增加有升高趨勢(shì)，HDL-C水平隨MS組分聚集程度增加有降低趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.2 不同VSR水平MS及其組分的發(fā)生率比較 根據(jù)VSR值的三分位數(shù)將研究對(duì)象分為低VSR組、中VSR組和高VSR組，與低VSR組相比，中VSR組、高VSR組MS、高血壓、高血糖和高三酰甘油血癥發(fā)生率明顯升高，高低密度脂蛋白血癥發(fā)生率也有升高趨勢(shì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.3 VSR水平與MS組分聚集程度的二元Logistic回歸分析 分別以MS組分≥2個(gè)（＜2個(gè)賦值為0，≥2個(gè)賦值為1）、≥3個(gè)（＜3個(gè)賦值為0，≥3個(gè)賦值為1）、≥4個(gè)（＜4個(gè)賦值為0，≥4個(gè)賦值為1）為因變量，以VSR三分位數(shù)為自變量（低VSR賦值為0，中VSR賦值為1，高VSR賦值為2），采用Logistic回歸分析VSR水平與MS組分聚集風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系。結(jié)果顯示，校正性別、頸圍、BMI、ALT、TC、LDL-C、UA、FINS、2 hINS后，高VSR者M(jìn)S聚集組分≥3個(gè)的風(fēng)險(xiǎn)是低VSR者的2.867倍［OR＝2.867，95%CI（1.103，7.452），P＝0.031］，高VSR者M(jìn)S聚集組分≥4個(gè)的風(fēng)險(xiǎn)是低VSR者的3.415倍［OR＝3.415，95%CI（1.161，10.046），P＝0.026］。詳見(jiàn)表3。

2.4 VSR篩查MS組分聚集程度的ROC曲線(xiàn)分析 以MS組分聚集程度為因變量，繪制VSR的ROC曲線(xiàn)，VSR篩查MS組分聚集數(shù)量≥2個(gè)、≥3個(gè)、≥4個(gè)的ROC曲線(xiàn)下面積（AUC）分別為0.708，0.688和0.707，最佳截?cái)嘀捣謩e為0.283，0.316，0.330，靈敏度分別為72.0%、72.1%和81.1%，特異度分別為73.9%、59.4%和53.5%，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。詳見(jiàn)表4。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，VSR水平升高是MS組分聚集程度增加的危險(xiǎn)因素，隨著VSR水平增加，MS組分聚集程度增加，MS及其組分的發(fā)生率逐漸升高；高VSR者M(jìn)S聚集組分≥3個(gè)的風(fēng)險(xiǎn)是低VSR者的2.867倍，高VSR者M(jìn)S聚集組分≥4個(gè)的風(fēng)險(xiǎn)是低VSR者的3.415倍。VSR篩查MS（≥3個(gè)組分異常）具有一定的潛在價(jià)值。

既往研究表明，VFA升高與MS患病風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)，但VSR作為綜合考慮腹部脂肪分布的簡(jiǎn)易指標(biāo)，其與MS及其組分的關(guān)系尚不明確。Fujioka等［18］發(fā)現(xiàn)肥胖者的FPG和TC水平隨VSR增加而升高。隨后，Oh等［13］對(duì)635名腰圍正常的韓國(guó)人研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)整年齡和BMI后，VSR是高血壓、高血糖、高三酰甘油血癥和高低密度脂蛋白血癥的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。Kim等［19］調(diào)整年齡、吸煙、飲酒、BMI等混雜因素后，發(fā)現(xiàn)SFA/VFA（VSR的倒數(shù)）低水平與FPG升高、高三酰甘油血癥、高低高密度脂蛋白血癥和MS患病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，最低五分位數(shù)SFA/VFA的男性和女性患MS風(fēng)險(xiǎn)分別是最高五分位數(shù)的2.04倍和5.00倍。美國(guó)一項(xiàng)橫斷面研究顯示，調(diào)整BMI后，VSR每增加1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，男性和女性患MS的風(fēng)險(xiǎn)分別增加45%和20%［20］，但該研究未考慮VSR對(duì)MS組分聚集程度的影響。

本研究結(jié)果顯示，VSR篩查MS≥3個(gè)組分異常的ROC曲線(xiàn)下面積為0.688，最佳截?cái)嘀禐?.316，靈敏度為72.1%，特異度為59.4%。目前，有關(guān)VSR篩查MS的臨界值尚不統(tǒng)一。Yoo等［21］利用CT評(píng)估4 177名阿拉伯人的腹部脂肪分布，對(duì)年齡進(jìn)行分層后結(jié)果顯示，50歲以下男性和女性VSR篩查MS的臨界值分別為0.424和0.293，靈敏度分別為68.3%和78.0%，特異度分別為64.9%和56.0%，50歲以上臨界值增加為0.693和0.647，靈敏度分別為37.2%和59.6%，特異度分別為85.7%和69.2%。Sureka等［22］利用CT評(píng)估160名腰圍正常的印度裔人群的腹部脂肪分布，VSR篩查MS的臨界值為0.550，靈敏度為80.0%，特異度為43.7%，對(duì)性別分層后結(jié)果顯示，男性和女性VSR篩查MS的臨界值分別為0.610和0.440，靈敏度分別為83.3%和78.1%，特異度分別為42.6%和42.4%。本研究中VSR篩查MS的臨界值較低，可能與亞洲地區(qū)印度人的體脂率最高，擁有更多的內(nèi)臟脂肪［23］有關(guān)。

綜上所述，VSR升高是超重/肥胖者M(jìn)S組分聚集程度增加的危險(xiǎn)因素，是識(shí)別MS較好的簡(jiǎn)易指標(biāo)，但本研究屬于橫斷面研究且樣本量較小，無(wú)法判斷VSR與MS患病的因果關(guān)系，今后需擴(kuò)大人群范圍并在隊(duì)列中加以驗(yàn)證。

參考文獻(xiàn)：

［1］ 中國(guó)疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心，國(guó)家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計(jì)信息中心.中國(guó)死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)集2020［M］.北京：中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，2020：27-29.

［2］ RANASINGHE P，MATHANGASINGHE Y，JAYAWARDENA R，et al.Prevalence and trends of metabolic syndrome among adults in the Asia-Pacific region：a systematic review［J］.BMC Public Health，2017，17（1）：101.

［3］ DAMIRI B，ABUALSOUD M S，SAMARA A M，et al.Metabolic syndrome among overweight and obese adults in Palestinian refugee camps［J］.Diabetology amp; Metabolic Syndrome，2018，10：34.

［4］ HUANG Y L，ZHANG L F，WANG Z W，et al.The prevalence and characteristics of metabolic syndrome according to different definitions in China：a nationwide cross-sectional study，2012-2015［J］.BMC Public Health，2022，22（1）：1869.

［5］ SAKAMAKI K，MAEJIMA Y，TOKITA Y，et al.Impact of the visceral fat area measured by dual impedance method on the diagnostic components of metabolic diseases in a middle-aged Japanese population［J］.Internal Medicine （Tokyo，Japan），2016，55（13）：1691-1696.

［6］ PHILIPSEN A，JRGENSEN M E，VISTISEN D，et al.Associations between ultrasound measures of abdominal fat distribution and indices of glucose metabolism in a population at high risk of type 2 diabetes：the ADDITION-PRO study［J］.PLoS One，2015，10（4）：e0123062.

［7］ DESPRS J P，LEMIEUX I.Abdominal obesity and metabolic syndrome［J］.Nature，2006，444（7121）：881-887.

［8］ LYTLE K A，BUSH N C，TRIAY J M，et al.Adipocyte proteins and storage of endogenous fatty acids in visceral and subcutaneous adipose tissue in severe obesity［J］.Obesity （Silver Spring，Md），2021，29（6）：1014-1021.

［9］ NANKAM P A N，CORNELY M，KLTING N，et al.Is subcutaneous adipose tissue expansion in people living with lipedema healthier and reflected by circulating parameters？［J］.Frontiers in Endocrinology，2022，13：1000094.

［10］ KAWAI T，AUTIERI M V，SCALIA R.Adipose tissue inflammation and metabolic dysfunction in obesity［J］.American Journal of Physiology Cell Physiology，2021，320（3）：C375-C391.

［11］ PANDZIC JAKSIC V，GRIZELJ D.Under the surface of subcutaneous adipose tissue biology［J］.Acta Dermatovenerologica Croatica，2016，24（4）：250-260.

［12］ LEE S W，SON J Y，KIM J M，et al.Body fat distribution is more predictive of all-cause mortality than overall adiposity［J］.Diabetes，Obesity amp; Metabolism，2018，20（1）：141-147.

［13］ OH Y H，MOON J H，KIM H J，et al.Visceral-to-subcutaneous fat ratio as a predictor of the multiple metabolic risk factors for subjects with normal waist circumference in Korea［J］.Diabetes，Metabolic Syndrome and Obesity，2017，10：505-511.

［14］ KIM E H，KIM H K，LEE M J，et al.Sex differences of visceral fat area and visceral-to-subcutaneous fat ratio for the risk of incident type 2 diabetes mellitus［J］.Diabetes amp; Metabolism Journal，2022，46（3）：486-498.

［15］ STUMVOLL M，MITRAKOU A，PIMENTA W，et al.Use of the oral glucose tolerance test to assess insulin release and insulin sensitivity［J］.Diabetes Care，2000，23（3）：295-301.

［16］ CEDERHOLM J，WIBELL L.Insulin release and peripheral sensitivity at the oral glucose tolerance test［J］.Diabetes Research and Clinical Practice，1990，10（2）：167-175.

［17］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）［J］.中華糖尿病雜志，2021，13（4）：315-409.

［18］ FUJIOKA S，MATSUZAWA Y，TOKUNAGA K，et al.Contribution of intra-abdominal fat accumulation to the impairment of glucose and lipid metabolism in human obesity［J］.Metabolism：Clinical and Experimental，1987，36（1）：54-59.

［19］ KIM S，CHO B，LEE H，et al.Distribution of abdominal visceral and subcutaneous adipose tissue and metabolic syndrome in a Korean population［J］.Diabetes Care，2011，34（2）：504-506.

［20］ KAESS B M，PEDLEY A，MASSARO J M，et al.The ratio of visceral to subcutaneous fat，a metric of body fat distribution，is a unique correlate of cardiometabolic risk［J］.Diabetologia，2012，55（10）：2622-2630.

［21］ YOO S，SUNG M W，KIM H.CT-defined visceral adipose tissue thresholds for identifying metabolic complications：a cross-sectional study in the United Arab Emirates［J］.BMJ Open，2020，10（8）：e031181.

［22］ SUREKA B，GEORGE T，GARG M K，et al.Cutoff values of body fat composition to predict metabolic risk factors with normal waist circumference in Asian Indian population［J］.European Radiology，2023，33（1）：711-719.

［23］ WULAN S N，WESTERTERP K R，PLASQUI G.Ethnic differences in body composition and the associated metabolic profile：a comparative study between Asians and Caucasians［J］.Maturitas，2010，65（4）：315-319.

（收稿日期：2023-01-17）

（本文編輯郭懷印）