摘要 “異病同治”是辨證論治的重要內(nèi)容，也是中醫(yī)診治疾病的精髓。四妙勇安湯具有清熱解毒、活血止痛之功效，為古代治療脫疽的著名方劑。在治療心血管系統(tǒng)疾病如心肌梗死、心絞痛、心律失常、動脈粥樣硬化等方面屢獲奇效，體現(xiàn)了中醫(yī)“異病同治”的學(xué)術(shù)思想。探究四妙勇安湯在心血管疾病中的應(yīng)用特色，以期為促進(jìn)臨床辨證應(yīng)用及拓展開發(fā)研究提供借鑒。

關(guān)鍵詞 心血管疾病；四妙勇安湯；異病同治；中醫(yī)經(jīng)典

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.05.039

隨著時代的不斷發(fā)展，社會經(jīng)濟(jì)和物質(zhì)水平的提高，人們的居住條件不斷改善，隨之而來的社會人口老齡化導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)病率越來越高，致死率也居高不下?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，如經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）和冠狀動脈搭橋術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）作為急性冠脈綜合征的非藥物治療、經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)（radio frequency catheter ablation，RFCA）用于惡性心律失常的治療方法暫時挽救了病人的生命［1］，但術(shù)后的高復(fù)發(fā)率和康復(fù)管理治療仍占據(jù)重要地位。冠心病、心律失常、心肌疾病及心功能不全等多種心血管疾病的臨床表現(xiàn)各不相同，病位也不同，但卻有相似的病理基礎(chǔ)，即炎癥、血栓及動脈粥樣硬化等改變，按中醫(yī)辨證均屬熱毒蘊(yùn)結(jié)，血行不暢，陰分耗傷［2］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“有是證用是方”，證同則治同，即“異病同治”，正是這一精髓的具體體現(xiàn)。

1 “異病同治”學(xué)術(shù)思想

“異病同治”是中醫(yī)學(xué)基本治則之一，是后世醫(yī)家根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“同病異治”理論的發(fā)揮［3］，后發(fā)展于明代張仲景《傷寒雜病論》［4］，在證治方藥方面，“異病

基金項目 國家自然科學(xué)基金面上項目（No.81973689，82074254）；北京自然科學(xué)基金項目（No.7202176）；首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項（No.首發(fā)2022-2-4172）；國家中醫(yī)藥管理局青年岐黃學(xué)者支持項目，編號：國中醫(yī)藥人教發(fā)〔2020〕7號同治”的思想得到了充分的體現(xiàn)［5］。此外，《金匱要略》是張仲景《傷寒論》一書論述雜病的部分，深刻體現(xiàn)了張仲景靈活運(yùn)用“異病同治”的學(xué)術(shù)思想［6］，如補(bǔ)腎助陽的腎氣丸，《血痹虛勞病脈證并治第六》：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之?！薄短碉嬁人圆∶}證并治第十二》：“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之?！薄断市”悴焕懿∶}證并治第十三》：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”?？梢姡鶕?jù)腎氣虧虛的病機(jī)，均可使用腎氣丸以振奮腎陽、溫補(bǔ)元?dú)?。又如邪結(jié)少陽、樞機(jī)不利證，濕熱內(nèi)郁、膽汁外溢之發(fā)黃證，婦人熱入血室證，膽熱內(nèi)郁、肝犯胃腑證，勞復(fù)發(fā)熱證，產(chǎn)后郁冒證，皆可小柴胡湯主之。綜上，充分闡釋了“異病同治”運(yùn)用的核心與關(guān)鍵在于：病有別，證同機(jī)，治亦同法［7］。

2 四妙勇安湯組方釋義

四妙勇安湯最早用于治療脫疽被記載于《華佗神醫(yī)秘傳》中，由金銀花、玄參、當(dāng)歸、甘草組成，然書中并未提及方劑名，后由清代名醫(yī)鮑相璈將其命名為四妙勇安湯并收載于《驗方新編》中［8］。四妙勇安湯藥僅四味，其中金銀花甘寒入心，善于清熱解毒，為君藥；玄參苦、咸，微寒，滋陰降火、涼血解毒，為臣藥；當(dāng)歸性溫，養(yǎng)血活血，并可佐制君臣寒涼之弊，為反佐藥；生甘草味甘，性微寒，清解百毒又可健脾為使藥，四藥合用，清而不燥、寒而不滯、潤而不膩、滋而能通，既能清熱解毒，又能活血散瘀［9-10］，故言四妙?，F(xiàn)代藥理研究顯示，四妙勇安湯具有抗炎、降脂、穩(wěn)定斑塊、保護(hù)血管及抗血栓形成等藥理作用［11-12］，故被廣泛應(yīng)用于心血管系統(tǒng)疾病的治療，如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性冠脈綜合征、心力衰竭及心律失常等［8，10］。從中醫(yī)學(xué)角度分析，四妙勇安湯具有清熱解毒、養(yǎng)陰散結(jié)、活血止痛的功效，根據(jù)“證同治亦同”的原則，可達(dá)“異病同治”之效。

3 四妙勇安湯在心血管疾病中的應(yīng)用

3.1 滋陰解毒、活血化瘀以穩(wěn)動脈粥樣硬化之“斑”" 中醫(yī)學(xué)并無動脈粥樣硬化病名，《素問·痹論篇》言：“痹……在于脈則血凝而不流”，根據(jù)動脈粥樣硬化的特征將其歸屬于中醫(yī)的“脈痹”范疇，并認(rèn)為痰濁、血瘀、毒損始終貫穿動脈粥樣硬化的整個病程［13］。從中醫(yī)學(xué)角度分析，機(jī)體由于衰老逐步偏離“陰平陽秘”的狀態(tài)，同時臟腑功能衰退導(dǎo)致有形實邪（痰、瘀）堆積，痰瘀膠著蘊(yùn)結(jié)，阻礙氣機(jī)，郁久化熱成毒，傷及血脈，故認(rèn)為瘀毒致變是動脈粥樣硬化斑塊形成及破裂的關(guān)鍵［14］。熱毒耗液傷陰，致使陰虛無源化血，陰液難復(fù)又可釀毒，纏綿反復(fù)病變難愈，因此，陰虛貫穿于疾病發(fā)生發(fā)展的始終。

動脈粥樣硬化是心腦血管疾病的共同病理基礎(chǔ)［15］，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)干預(yù)動脈粥樣硬化主要為降低其主要相關(guān)危險因素，以戒煙控酒、合理膳食、控制血脂水平等為手段［16］。然而，動脈粥樣硬化作為一種與增齡、衰老相關(guān)的退行性病變，多表現(xiàn)為一種易受損和難恢復(fù)的病理狀態(tài)?！拔床∠确馈⒓炔》雷?、瘥后防復(fù)”的學(xué)術(shù)思想體現(xiàn)了中醫(yī)藥的治療優(yōu)勢，尤適合于動脈粥樣硬化等慢性病的防治?；凇瓣幪擆龆局伦儭崩碚摚≡诿}者用玄參苦咸微寒能滋陰，榮養(yǎng)血脈化澀滯；當(dāng)歸性平，養(yǎng)血活血，溫潤血脈化瘀毒；金銀花性甘、寒，可清透血分熱毒，芳香走竄無寒凝血脈之弊［17］；甘草調(diào)和諸藥兼清熱毒，四藥相合，邪祛病除，血脈暢達(dá)，故能康健無虞?，F(xiàn)代藥理研究亦證實，四妙勇安湯具有抗炎、抗氧化、調(diào)血脂及改善血液流變等作用，對動脈粥樣硬化性疾病尤為適合［18］。

3.2 滋陰養(yǎng)血、化瘀解毒以通心絞痛之“痹” 心絞痛（angina pectoris）屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇，《靈樞·五邪》中言：“邪在心，則病心痛”，《素問·臟氣法時論》曰：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛”，描述了其疼痛的部位。中醫(yī)認(rèn)為，胸痹的病機(jī)本質(zhì)為本虛標(biāo)實，虛實夾雜之證，氣血陰陽虧虛為本，寒凝、痰濁、氣滯、血瘀為標(biāo)［19-20］，表現(xiàn)為陰虛不能化血，血少而運(yùn)行滯緩；陰虛涵陽失職，亢陽化熱，熱極成毒，煎灼津液，煉液為痰，血液稠濁，失于暢達(dá)；加之脈道因失于陰血之濡養(yǎng)而干澀、攣縮，擾亂血液之正常流行，使血瘀更甚。

目前，西醫(yī)治療主要以消除誘因、控制危險因素為原則，通過擴(kuò)張冠狀動脈、調(diào)節(jié)血脂、減慢心率、抗血小板聚集等措施來改善心肌供血和預(yù)防血栓形成［21］。然而，部分病人服用他汀類降脂藥物出現(xiàn)了肝損傷和橫紋肌溶解現(xiàn)象［22］，或服用阿司匹林抗血小板聚集時導(dǎo)致消化道出血［23］。四妙勇安湯中當(dāng)歸配伍玄參滋陰補(bǔ)血，又可活血化瘀；銀花配伍甘草清熱又可解毒，全方配伍可改善病人的心絞痛發(fā)作及缺血情況（缺血次數(shù)、缺血時間、缺血總負(fù)荷）［24-25］，有效改善血液流變學(xué)，同時發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛、降脂穩(wěn)斑、抑制血小板聚集及血栓形成等藥理作用［26］。

3.3 瀉熱解毒、活血散瘀以消心肌梗死之“癰” 中醫(yī)學(xué)將心肌梗死歸屬于“真心痛”“厥心痛”等范疇［27］，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有記載：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”“厥心痛，痛如以錐刺其心”，認(rèn)為其發(fā)病與年老體衰、陽氣不足、氣滯血瘀、痰濁內(nèi)阻、寒邪侵襲、血脈凝滯等因素有關(guān)［28-29］。若痰瘀互結(jié)成癰，血敗肉腐化毒，急性心肌梗死病人則可見舌質(zhì)由暗轉(zhuǎn)紅，舌苔由白轉(zhuǎn)黃，或黃厚，或轉(zhuǎn)黃燥，脾胃轉(zhuǎn)輸不利，腑氣不通，大便秘結(jié)甚至數(shù)日不下等臨床表現(xiàn)，故將其歸屬于中醫(yī)學(xué)的“內(nèi)癰（心癰）”范疇［30-31］。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療急性心肌梗死主要以疏通阻塞的冠狀動脈、恢復(fù)心肌血液供應(yīng)為目的，可以進(jìn)行藥物溶栓或冠狀動脈造影下植入支架等治療，積極處理各種并發(fā)癥，并保護(hù)和維持心臟功能，但冠狀動脈內(nèi)再狹窄、無復(fù)流及支架內(nèi)血栓等不良心血管事件嚴(yán)重影響了病人的遠(yuǎn)期生存率及生活質(zhì)量［32-34］。根據(jù)“內(nèi)癰”理論，運(yùn)用具有清熱解毒、活血散瘀之功效的四妙勇安湯可消散脈中蘊(yùn)結(jié)日久的痰濁瘀毒等病理產(chǎn)物，可使脈管暢達(dá)，血行無阻，心體得養(yǎng)。也有研究表明，四妙勇安湯具有保護(hù)血管內(nèi)皮、調(diào)節(jié)血管新生、抑制血栓形成及降低血液黏度等藥理作用［35-36］。

3.4 活血化瘀、清泄郁熱以鎮(zhèn)心律失常之“悸” 中醫(yī)學(xué)將心律失常歸屬“心悸”“怔忡”等范疇，漢代張仲景的《傷寒論》和《金匱要略》稱之為“心動悸”“心下悸”“心中悸”及“驚悸”等，認(rèn)為其與受驚、水飲、虛勞及受邪等因素有關(guān)。心律失常的中醫(yī)病因病機(jī)復(fù)雜，可表現(xiàn)為氣血陰陽虧虛，心神失養(yǎng)，或邪毒侵襲，郁而化熱，加之痰飲、瘀血內(nèi)阻，擾亂心神?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為心律失常是一類因心臟激動的起源異常或/和傳導(dǎo)異常而導(dǎo)致的心臟搏動和電活動節(jié)律失常的疾病，根據(jù)心律失常發(fā)生時心率分為快速性心律失常和緩慢性心律失常兩大類［37］。

目前，西醫(yī)藥物治療心律失常主要包括鈉通道阻滯劑、β受體阻滯劑、鉀通道阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，以及非藥物治療射頻消融術(shù)、心臟起搏器和心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器等［37-38］。然而，抗心律失常藥多無法進(jìn)行長期維持治療且副作用大，非藥物治療費(fèi)用高且復(fù)律效果差，病人接受度較低［38］。四妙勇安湯可活血化瘀，兼清泄郁熱，方中金銀花配伍玄參不僅清泄郁熱，還可以抑制炎癥，調(diào)節(jié)交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)興奮［39］，雙向調(diào)節(jié)心率；甘草為緩和心悸的良藥，且甘草中的甘草苷通過激活腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK）α2信號通路恢復(fù)脂多糖誘導(dǎo)的心率減慢，且對正常小鼠無顯著影響［40］，而甘草次酸通過提高Na＋-K＋-ATP酶活性，緩解心肌細(xì)胞Ca2＋超載，對頻發(fā)期前收縮具有拮抗作用［41］；當(dāng)歸活血能改善冠狀動脈微循環(huán)，既可以提高心率［42］，又可以通過增加K＋外流，減少Ca2＋、Na＋內(nèi)流，抑制竇房結(jié)心率，延長心肌細(xì)胞功能性不應(yīng)期時間，減慢心率［43］，故縱觀四妙勇安湯全方對快速性心律失常和緩慢性心律失常均有較好的臨床療效。

4 小 結(jié)

心血管疾病多以血脈病變?yōu)榛A(chǔ)，各種致病因素導(dǎo)致瘀毒內(nèi)生，日久化熱傷陰，血脈失于濡養(yǎng)，或血行不暢，心失所養(yǎng)，可見動脈粥樣硬化，心肌梗死或心絞痛等；熱毒擾亂心神，或陰虛心失所養(yǎng)，神無所主，心無所依，則可見心悸（心律不齊）。雖然血脈病變癥狀表現(xiàn)不同，但病機(jī)均與瘀毒、陰虛關(guān)系密切，陰虛為本，瘀毒為標(biāo)為其共同病機(jī)。治療上，謹(jǐn)守病機(jī)，古方新用，充分體現(xiàn)了四妙勇安湯在心血管疾病中“異病同治”的應(yīng)用理念和治療優(yōu)勢。四妙勇安湯調(diào)節(jié)血脂、穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊、改善心肌供血、抗炎及抗心律失常的效應(yīng)，闡釋了其臨床應(yīng)用的藥理機(jī)制，未來有必要進(jìn)一步探索四妙勇安湯“異病同治”的藥效物質(zhì)基礎(chǔ)，有助于為西醫(yī)臨床靶向治療提供客觀依據(jù)。

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（收稿日期：2022-10-08）

（本文編輯郭懷印）