摘要 生活方式干預(yù)在體重管理中占據(jù)重要地位，而飲食干預(yù)是肥胖者生活方式干預(yù)的核心組分。但目前臨床上減重膳食模式的分類及臨床效果不統(tǒng)一，國(guó)內(nèi)缺乏相關(guān)的臨床證據(jù)。因此，本研究從常見膳食方案及其減重優(yōu)劣勢(shì)等方面概述肥胖飲食干預(yù)的研究進(jìn)展。

鍵詞 肥胖；飲食干預(yù)；減重；綜述

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.05.038

肥胖是指機(jī)體總脂肪含量過多或分布異常，主要原因是長(zhǎng)期能量攝入超過能量消耗而導(dǎo)致能量失衡。目前肥胖發(fā)病率快速攀升，成為一種全球流行疾病和健康危機(jī)。在我國(guó)，超重/肥胖趨勢(shì)同樣不容樂觀，約有1/2成年人和1/5兒童出現(xiàn)超重/肥胖，這使我國(guó)成為世界上超重或肥胖人數(shù)最多的國(guó)家［1］。肥胖危害廣泛，與多種慢性疾病包括糖尿病、腦卒中、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、腫瘤、非酒精性脂肪性肝病、焦慮抑郁、骨關(guān)節(jié)病變、不孕不育等密切相關(guān)，并導(dǎo)致早期死亡風(fēng)險(xiǎn)和總體死亡率增加，造成極大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。按目前增長(zhǎng)趨勢(shì)，預(yù)計(jì)到2030年我國(guó)超重/肥胖醫(yī)療費(fèi)用將達(dá)到4 180億元（約610億美元），約占國(guó)家總醫(yī)療費(fèi)用的22%［2］。由此可見，肥胖的預(yù)防和治療刻不容緩。

迄今為止，生活方式干預(yù)在體重管理中占據(jù)著重要的地位，主要包括飲食、運(yùn)動(dòng)、行為、心理等。而飲食干預(yù)作為肥胖者生活方式干預(yù)的核心組分，受到研究者們的廣泛關(guān)注。目前減重相關(guān)飲食干預(yù)主要包括總熱量限制、宏量營(yíng)養(yǎng)素比例、進(jìn)食節(jié)律等。但因不同飲食干預(yù)受遺傳、行為、心理和環(huán)境等因素影響［3］，減重效果往往存在著高度異質(zhì)性。研究表明，合理應(yīng)用醫(yī)患共同決策（shared decision making，SDM）醫(yī)療模式，可明顯提高病人減重的依從性和滿意度［4］。本研究從常見膳食方案及其減重優(yōu)劣勢(shì)等方面概述肥胖飲食干預(yù)的研究進(jìn)展。

1 減重膳食方案分類

2021年《中國(guó)超重肥胖醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南（2021）》［5］發(fā)布，提出了常見的減重膳食模式，比如限制能量平衡膳食（calorie restrict diet，CRD）、高蛋白膳食模式（high protein diet，HPD）、低碳水化合物飲食（low carbohydrate diets，LCDs）、間歇性能量限制（intermittent energy restriction，IER）飲食等。國(guó)外的減重膳食模式也有很多，被國(guó)內(nèi)接受的主要是地中海飲食。上述減重膳食模式及其特點(diǎn)如下。

1.1 CRD（基于熱量的干預(yù)） CRD包括持續(xù)減少每日熱量攝入，但沒有營(yíng)養(yǎng)不良或必需的維生素、礦物質(zhì)和微量元素?cái)z入不足［6］，也被認(rèn)為是最好的抗衰老干預(yù)措施［7］。CRD是指除目標(biāo)能量攝入外，每日減少能量攝入2 093～4 186 kJ（男性5 023.2～5 860.4 kJ/d，女性4 186.0～5 023.2 kJ/d），或較推薦攝入量減少總能量的1/3。其中碳水化合物占每日總能量的55%～60%，脂肪占每日總能量的25%～30%。研究證實(shí)，CRD是有效的體重管理方法，能夠減輕肥胖者體重、減少體脂含量，進(jìn)而減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，降低代謝紊亂，減少心血管疾病等危險(xiǎn)因素［8-9］。限制能量膳食還有一些原則，包括優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)豐富、合適的碳水化物種類和質(zhì)量，各種要素基本充足，因此，CRD是一個(gè)平衡的膳食模式，容易長(zhǎng)期堅(jiān)持，適用于所有年齡段肥胖人群。

1.2 HPD（基于宏量營(yíng)養(yǎng)素的干預(yù)） HPD包括相對(duì)數(shù)量（蛋白質(zhì)供能比）和絕對(duì)數(shù)量（蛋白質(zhì)攝入量）的界定，多數(shù)HPD指每日蛋白質(zhì)攝入量超過每日總能量的20%或1.5 g/（kg·d），但一般不超過每日總能量的30%或＞2.0 g/（kg·d）。由于攝入蛋白質(zhì)不能被機(jī)體儲(chǔ)存，需立即進(jìn)行代謝和利用（包括肽合成、新蛋白質(zhì)合成、尿素生成和糖異生），整個(gè)代謝過程需要消耗大量三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）。HPD能減輕饑餓感，增加飽腹感和靜息能量消耗，減輕體重，利于多種心血管疾病危險(xiǎn)因素的控制［10］，包括葡萄糖穩(wěn)態(tài)和血脂改善等［11-12］，并且反彈率更低［13］?；?4項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，與常規(guī)蛋白質(zhì)膳食相比，HPD更能明顯減輕體重、縮小腰圍［14］。值得注意的是，HPD使用周期不宜超過半年，也不適用于特殊人群，包括孕婦、生長(zhǎng)發(fā)育期、老年人以及腎功能不全者。

1.3 LCDs LCDs通常指膳食中碳水化合物供能比≤40%，脂肪供能比≥30%，蛋白質(zhì)攝入量相對(duì)增加，限制或不限制總能量攝入的一類飲食。一項(xiàng)為期2年的RCT在絕經(jīng)后肥胖女性中比較了LCDs（不限能量）與健康對(duì)照飲食對(duì)減重的影響，發(fā)現(xiàn)LCDs組體重和體脂量減少更明顯［15］。但另有研究將肥胖受試者隨機(jī)分為L(zhǎng)CDs組與低脂飲食組，12個(gè)月后發(fā)現(xiàn)兩組減重效果相當(dāng)［16］。目前，LCDs多用于短期或中期體重控制，但其長(zhǎng)期的安全性和有效性仍待進(jìn)一步研究。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，任何類型的LCDs，其多種維生素、葉酸、鎂、鈣、鐵和碘等微量元素的攝入量均減少，因此，該種膳食模式下，應(yīng)額外增加上述營(yíng)養(yǎng)素的攝入［17］。此外，有研究發(fā)現(xiàn)碳水化合物消耗的能量百分比與死亡率之間呈U形關(guān)系［18］，過少或過多碳水化合物可能都會(huì)對(duì)死亡產(chǎn)生影響。當(dāng)飲食中碳水化合物減少時(shí)，機(jī)體會(huì)相應(yīng)增加植物或動(dòng)物脂肪和/或蛋白質(zhì)的攝入，當(dāng)碳水化合物交換為動(dòng)物脂肪或蛋白質(zhì)時(shí)，死亡率增加；但當(dāng)被植物性食物替代時(shí)，死亡率降低。有隊(duì)列研究的證據(jù)也表明，LCDs與死亡率增加相關(guān)［19］。

1.4 VLCDs VLCDs以膳食中碳水化合物供能比≤20%為目標(biāo)，通常碳水化合物應(yīng)不超過30～50 g/d。生酮飲食是VLCDs的極特殊類型，它鼓勵(lì)避免幾乎所有碳水化合物以及過量蛋白質(zhì)，并消耗大量脂肪（通常超過70%的能量）。有學(xué)者總結(jié)了過去5年中相關(guān)臨床試驗(yàn)，在排除了多種疾病（如糖尿病、多囊卵巢、子宮內(nèi)膜異位癥或癲癇或偏頭痛等）后，發(fā)現(xiàn)生酮飲食可以作為一種有用的和安全的減重方法，因?yàn)樯嬍晨筛纳粕眢w成分的變化（減少內(nèi)臟脂肪和保持去脂成分），增加飽腹感和降低食欲，并改善血脂，有效改善生活質(zhì)量［20-21］。但生酮飲食可能有一定副作用，包括低密度脂蛋白膽固醇水平的大幅升高［22］，會(huì)增加2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)［23］，從長(zhǎng)期來看似乎是不可持續(xù)的。因此，雖然生酮飲食被認(rèn)為是一種有效的減肥干預(yù)策略，但目前其安全性問題仍存在爭(zhēng)議。

1.5 IER IER又名限時(shí)進(jìn)食、間歇性禁食，是正常能量攝入和能量限制（或完全禁食）交替進(jìn)行的膳食模式。近年來，該種飲食模式越來越受到減肥界的推崇。不同于饑餓，IER禁食是短暫停止熱量攝入。這可能包括隔一天禁食，即每隔1 d禁食1次，或每周進(jìn)行1 d或2 d的禁食，其余幾天遵循自由進(jìn)食模式等。具體常用的IER方式包括：隔日禁食法（每24 h輪流禁食）、4∶3或5∶2 IER （在連續(xù)/非連續(xù)日每周禁食2 d或3 d）等。在禁食期，通常能量供給是正常需求的0～25%［24］。研究顯示，與常規(guī)飲食相比，IER能夠降低體重，改善脂代謝指標(biāo)［25］。但另有研究顯示，與持續(xù)能量限制（continuous energy restriction，CER）相比，IER的優(yōu)勢(shì)似乎并不明顯［26］。

1.6 限時(shí)飲食（time-restricted eating，TRE） TRE是基于IER模式拓展而來的另一種時(shí)間飲食模式，因其簡(jiǎn)便易行越來越受到人們的歡迎。TRE要求每天禁食（即傳統(tǒng)上定義為避免能量攝入）一段時(shí)間，同時(shí)允許在當(dāng)天另一個(gè)時(shí)間段內(nèi)攝食。由于TRE存在持續(xù)禁食時(shí)間的差異，可以遵循12～21 h連續(xù)禁食期，自由進(jìn)食周期保持在3～12 h。目前有一種常見的TRE模式，即1 d禁食16 h，并在剩余8 h（16∶8飲食）內(nèi)自由進(jìn)食，這種膳食模式與一些更嚴(yán)格的喂養(yǎng)窗口相比，更易被接受。JAMA內(nèi)科學(xué)子刊發(fā)表的一項(xiàng)RCT提示，在每天限制熱量的基礎(chǔ)上，盡早限時(shí)進(jìn)食（early time-restricted eating，ETRE），即每天在07：00～15：00的8 h內(nèi)進(jìn)食（晚上不進(jìn)食），與每天進(jìn)食時(shí)間窗≥12 h相比，可更有效地減重，且在減少體脂和軀干脂肪方面更優(yōu)，同時(shí)還有降低舒張壓、改善情緒等益處［27］。由于TRE膳食模式問世時(shí)間較短，目前，關(guān)于TRE減重的有效性和安全性仍缺乏大量臨床研究證據(jù)。

國(guó)外減重膳食模式更是多樣化，不少膳食模式是以地域、公司或健康目標(biāo)命名的飲食方案。根據(jù)其碳水化合物供能占比可以歸為3類：①低碳水飲食（碳水化合物供能占比低于40%），包括阿特金斯（Atkins）、邁阿密飲食（South Beach）、區(qū)域飲食（zone diet）；②適度宏量營(yíng)養(yǎng)素飲食（碳水化合物供能占比為50%～60%），包括減肥達(dá)人（biggest loser）飲食、DASH（dietary approaches to stop hypertension）飲食、Jenny Craig飲食、地中海飲食、Portfolio飲食、瘦身世界（slimming world）飲食、容積飲食（volumetrics）、慧儷輕體（weight watchers）飲食；③低脂飲食（碳水化合物功能占比約60%），包括歐尼斯（Ornish）飲食和迷迭香康利式（rosemary conley）飲食等。近年來的研究熱點(diǎn)主要是地中海飲食。地中海飲食是一種植物性、高脂肪、高不飽和脂肪的飲食模式，這種飲食模式與非傳染性疾病發(fā)病率和總死亡率的降低以及心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)［28］。由于這些優(yōu)點(diǎn)優(yōu)于其他飲食，這種飲食模式也可能有利于減重［28］。此外，近年來膳食中的非營(yíng)養(yǎng)素成分逐漸得到人們的關(guān)注。非營(yíng)養(yǎng)素是指存在于植物類草藥、食物中，具有與營(yíng)養(yǎng)素不一致的化學(xué)結(jié)構(gòu)，溶于水或乙醇等媒介中的活性成分。日常膳食中主要包括酚類化合物、萜類化合物、硫化物等物質(zhì)。已有證據(jù)顯示，非營(yíng)養(yǎng)素可能直接影響免疫系統(tǒng)，并在肥胖慢性炎癥中發(fā)揮作用［29］。近期有學(xué)者提出基于非營(yíng)養(yǎng)素防治慢性病的食療理論模型，這種現(xiàn)代食療的理論模型可以用于慢性病的輔助防治［30］。

2 常見膳食方案對(duì)體重干預(yù)的影響

盡管減重膳食模式多樣，但目前尚沒有確切證據(jù)顯示哪種膳食模式在減重或維持體重方面效果更好。近期，Obesity Reviews發(fā)表了一項(xiàng)系統(tǒng)回顧研究，這是一項(xiàng)針對(duì)非手術(shù)干預(yù)減重的系統(tǒng)回顧和Meta分析的總結(jié)，80%的納入文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)保持積極生活方式者減重效果明顯，最有效的干預(yù)措施仍然是飲食模式。但是經(jīng)連續(xù)觀察6個(gè)月，不論是LCDs或低脂肪飲食，其減重效果持平，繼續(xù)觀察到12個(gè)月后，兩種飲食的減重效果均減弱［31］。

目前，關(guān)于膳食模式在減重方面的優(yōu)先性如何選擇，存在爭(zhēng)議。一項(xiàng)來自英國(guó)的隨機(jī)對(duì)照研究，首次比較了隔日禁食法（間歇性禁食的困難模式）和限制熱量飲食法對(duì)減重的影響，觀察到這兩種飲食策略均能達(dá)到減重效果，但未發(fā)現(xiàn)隔日禁食法更優(yōu)于限制熱量飲食法［32］。該研究樣本量較少，觀察周期短，無法確定二者長(zhǎng)期減重效果優(yōu)勢(shì)性。近期，國(guó)內(nèi)有學(xué)者首先開展了針對(duì)國(guó)人膳食模式減重優(yōu)勢(shì)的高質(zhì)量研究［33］，該研究是一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)，在廣州招募了139例肥胖參與者，平均年齡31.9歲，平均體重88.2 kg（體質(zhì)指數(shù)28～45 kg/m2），參與者被隨機(jī)分為限時(shí)飲食＋限制熱量組（69例）或單獨(dú)限制熱量組（70例），目的是評(píng)估肥胖者每日限時(shí)飲食（間歇性禁食的初級(jí)模式）與單獨(dú)限制熱量飲食減重效果以及對(duì)代謝風(fēng)險(xiǎn)因素的影響。經(jīng)過12個(gè)月飲食干預(yù)后，發(fā)現(xiàn)兩組體重均下降，其中限時(shí)飲食＋限制熱量組平均減重了8.0 kg，單獨(dú)限制熱量組平均減重6.3 kg。無論是限時(shí)飲食＋限制熱量策略，還是單獨(dú)限制熱量策略，二者均改善了體重、體脂及代謝指標(biāo)（包括血壓、血脂、血糖及胰島素抵抗指數(shù)）等，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明這兩種方案都在減重背景方面效果類似，但其遠(yuǎn)期影響仍有待進(jìn)一步評(píng)估。

3 小 結(jié)

肥胖人口激增給我國(guó)的醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來了壓力和挑戰(zhàn)，中國(guó)肥胖管理與國(guó)際肥胖管理指南的進(jìn)展一致，大多數(shù)指南側(cè)重于傳達(dá)國(guó)際指南中的治療原則，而沒有包含足夠的信息來實(shí)施適合我國(guó)人群的推薦。近年來，我國(guó)的肥胖臨床管理取得了一些進(jìn)展，包括制定了一些肥胖防控指南和共識(shí)聲明。但由于包括飲食干預(yù)在內(nèi)的生活方式干預(yù)、減肥藥物和減重手術(shù)等在我國(guó)人群中的證據(jù)不充分，成效有限。國(guó)內(nèi)亟須開展大規(guī)模臨床試驗(yàn)來進(jìn)行中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)的肥胖治療模式探索和實(shí)踐。

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（收稿日期：2023-01-29）

（本文編輯郭懷?。?/p>