摘要 目的：研究糖尿病認(rèn)知障礙共病睡眠障礙病人的臨床特點及影響因素。方法：選取2020年6月—2021年10月在陜西省中醫(yī)醫(yī)院老年病科住院或門診就診的112例糖尿病認(rèn)知障礙病人，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）量表評定睡眠質(zhì)量，同時收集研究對象的一般資料，采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）評定認(rèn)知障礙程度。結(jié)果：112例糖尿病認(rèn)知障礙病人中，共病睡眠障礙87例（77.68%），非共病睡眠障礙25例（22.32%），睡眠障礙和非共病睡眠障礙病人居住情況、糖尿病病程、MoCA評分方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。根據(jù)MoCA評分將112例糖尿病認(rèn)知障礙病人分為輕度組、中度組、重度組，3組PSQI總分及各因子分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），MoCA與睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙、PSQI 總分均呈正相關(guān)（P＜0.05）。Logistic回歸分析顯示，居住情況、糖尿病病程、MoCA評分為糖尿病認(rèn)知障礙共病睡眠障礙的影響因素（P＜0.05）。結(jié)論：糖尿病認(rèn)知障礙共病睡眠障礙發(fā)生率高，而且與認(rèn)知障礙程度呈正相關(guān)，居住情況、糖尿病病程、MoCA評分是糖尿病認(rèn)知障礙共病睡眠障礙的主要影響因素。

關(guān)鍵詞" 糖尿病；認(rèn)知障礙；睡眠障礙；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)；臨床特點；影響因素

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.05.035

隨著我國糖尿病發(fā)病率的逐漸升高，糖尿病及其相關(guān)并發(fā)癥受到越來越多的重視，糖尿病發(fā)病主要是由于胰島素功能缺陷和（或）分泌不足引起，進(jìn)而引起血糖代謝紊亂引發(fā)糖尿病慢性并發(fā)癥，如糖尿病大血管病變、糖尿病腎病、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍血管病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變等，病情嚴(yán)重可引發(fā)急性并發(fā)癥，如嚴(yán)重代謝紊亂、酮癥酸中毒等。認(rèn)知障礙是糖尿病病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)重要的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量［1］?？赡艿臋C(jī)制主要有氧化應(yīng)激、β-淀粉樣蛋白的積累和Tau蛋白的過度磷酸化、大腦微環(huán)境、中樞神經(jīng)系統(tǒng)類淋巴系統(tǒng)功能障礙等，目前機(jī)制尚未完全闡明［2］。而病人承受糖尿病及認(rèn)知障礙的雙重打擊，往往會導(dǎo)致失眠。因此，糖尿病認(rèn)知障礙共病睡眠障礙（sleep disorders，SD）的現(xiàn)象非常普遍，研究顯示，在糖尿病認(rèn)知障礙人群中，普遍存在著不同程度的睡眠障礙［3］。糖尿病認(rèn)知障礙共病睡眠障礙對照顧者及看護(hù)者帶來極大的困難，而且研究表明不良生活方式包括睡眠不足是影響糖尿病認(rèn)知障礙的危險因素之一，加重糖尿病認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度及病程，且糖尿病認(rèn)知障礙的各種生理障礙也會影響睡眠［4］。因此，臨床醫(yī)師早期發(fā)現(xiàn)糖尿病認(rèn)知障礙病人的睡眠障礙，并且對睡眠障礙及時干預(yù)，可以延緩糖尿病認(rèn)知障礙進(jìn)展速度，改善糖尿病認(rèn)知障礙病人的精神行為癥狀，減輕照顧者的負(fù)擔(dān)，提高病人及其生活照顧者的質(zhì)量。本研究通過對糖尿病認(rèn)知障礙病人的睡眠情況進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，探討糖尿病認(rèn)知障礙共病睡眠障礙的發(fā)生現(xiàn)狀及其相關(guān)危險因素，為早期預(yù)防及治療糖尿病認(rèn)知障礙共病睡眠障礙提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月—2021年10月在陜西省中醫(yī)醫(yī)院老年病科住院或門診就診的糖尿病認(rèn)知障礙病人。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合糖尿病認(rèn)知障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；②排除腦部其他疾?。虎蹮o藥物濫用病史；④病人及其家屬簽署知情同意書。共入選病人112例，其中男72例，女40例；平均年齡75.17歲；平均病程7.91年。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 收集糖尿病認(rèn)知障礙病人的一般信息，包括性別、年齡、文化程度、體質(zhì)指數(shù)、經(jīng)濟(jì)狀況、婚姻狀況、居住情況（是否和子女居?。?、家族史、吸煙史、飲酒史、糖尿病病程、認(rèn)知障礙病程、合并其他疾病、服藥經(jīng)歷等。

1.2.2 睡眠質(zhì)量評估 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）［6］評估病人的睡眠情況。量表包括18個自評條目、7個維度，分別為睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥和日間功能。每個維度按0～3等級計分，累計各因素得分為PSQI總分，總分為0～21分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差［7］。

1.2.3 認(rèn)知障礙評定 采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）評定。MoCA量表是一個對認(rèn)知功能障礙進(jìn)行快速篩查的評定工具［8］，包括視空間、命名、記憶、注意、語言、抽象思維、延遲記憶、定向，滿分為30分。如果受教育年限≤12年則加1分，最高分為30分?！?6分為正常；18～25分為輕度認(rèn)知障礙；10～17分為中度認(rèn)知障礙；小于10分為重度認(rèn)知障礙。

在進(jìn)行數(shù)據(jù)收集前，對研究人員進(jìn)行PSQI、MoCA量表使用前培訓(xùn)，由專人負(fù)責(zé)收集。信息采集完成后，由專人進(jìn)行調(diào)查資料的計算機(jī)輸入和核對。對糖尿病認(rèn)知障礙病人進(jìn)行一般資料收集、PSQI和MoCA量表評估，收集信息后逐一進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用 SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗或方差分析；定性資料采用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析睡眠障礙的危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 糖尿病認(rèn)知障礙共病睡眠障礙和非共病睡眠障礙病人一般資料比較 112例糖尿病認(rèn)知障礙病人中，共病睡眠障礙87例（77.68%），非共病睡眠障礙25例（22.32%），糖尿病認(rèn)知障礙共病睡眠障礙和非共病睡眠障礙的病人在性別、年齡、文化程度、體質(zhì)指數(shù)、參保情況、婚姻狀況、家族史、吸煙史、飲酒史、合并其他疾病、服藥情況方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但在居住情況、糖尿病病程、認(rèn)知障礙病程、MoCA評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 不同程度糖尿病認(rèn)知障礙病人PSQI評分比較 根據(jù)MoCA量表評估結(jié)果將112例糖尿病認(rèn)知障礙病人分為輕度組（70例）、中度組（38例）、重度組（4例），3組PSQI總分及各因子分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 糖尿病認(rèn)知障礙與PSQI的相關(guān)性分析 對MoCA評分與PSQI總分及各維度得分分別進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MoCA評分與睡眠質(zhì)量（r＝0.894，P＜0．05）、入睡時間 （r＝0.852，P＜0．05）、睡眠時間（r＝0.874，P＜0．05）、睡眠效率（r＝0.822，P＜0．05）、睡眠障礙（r＝0.846，P＜0．05）、催眠藥物（r＝0.887，P＜0．05）、日間功能障礙（r＝0.903，P＜0．05）、PSQI總分（r＝0．902，P＜0．05）均呈正相關(guān)。

2.4 糖尿病認(rèn)知障礙共病睡眠障礙影響因素的Logistic回歸分析 以是否共病睡眠障礙為因變量，以一般資料中性別、年齡、文化程度、體質(zhì)指數(shù)、參保情況、婚姻狀況、居住情況、家族史、吸煙史、飲酒史、糖尿病病程、認(rèn)知障礙病程、合并其他疾病、服藥情況及MoCA評分為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，居住情況、糖尿病病程、MoCA評分結(jié)果為糖尿病認(rèn)知障礙共病睡眠障礙的影響因素（P＜0.05）。詳見表3。

3 討 論

糖尿病認(rèn)知障礙共病睡眠障礙的具體發(fā)病機(jī)制尚不清楚，有研究顯示，通過老年小鼠睡眠剝奪誘發(fā)小鼠認(rèn)知功能障礙，增加血腦屏障通透性，提示睡眠剝奪可能通過增加血腦屏障通透性引起認(rèn)知障礙［9］。同時，睡眠剝奪可能通過差異表達(dá)基因影響血腦屏障通透性，觸發(fā)組織炎癥，進(jìn)而影響認(rèn)知功能。睡眠剝奪可能通過CD44及其下游效應(yīng)分子NANOG影響血腦屏障通透性，進(jìn)而對認(rèn)知功能產(chǎn)生調(diào)控效應(yīng)。在糖尿病認(rèn)知障礙的眾多精神行為癥狀中，睡眠障礙被認(rèn)為是與糖尿病認(rèn)知障礙發(fā)生發(fā)展關(guān)系最為密切的精神行為癥狀之一。睡眠障礙是2型糖尿病病人的常見癥狀，患病率為42.0%～76.8%［10-11］。由于年齡相關(guān)的生理變化和共病，患有2型糖尿病的老年人更容易出現(xiàn)睡眠障礙［12］。睡眠障礙與血糖控制受損有關(guān)［13］，但睡眠障礙與自我護(hù)理之間的關(guān)系尚未得到研究證實，早期關(guān)于睡眠障礙和自我護(hù)理的橫斷面研究結(jié)果尚未得出結(jié)論。Chasens等［14］研究認(rèn)為，自我報告的睡眠障礙與控制問題、態(tài)度和自我護(hù)理堅持性有關(guān)。相比之下，Nefs等［11］在一項橫斷面研究中發(fā)現(xiàn)，自我報告的睡眠障礙與自我護(hù)理之間沒有顯著關(guān)系。以往的研究可能局限于橫斷面的睡眠測量和相關(guān)因素分析。研究表明，在成人2型糖尿病病人中，主觀認(rèn)知下降（SCD）與心理、睡眠和糖尿病相關(guān)因素的相關(guān)性因認(rèn)知癥狀百分位數(shù)而異［15］。成年2型糖尿病病人需要定期篩查SCD。如果病人在臨床就診時抱怨認(rèn)知癥狀，應(yīng)根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度評估不同的潛在因素。因此，睡眠持續(xù)減少會增加病人罹患糖尿病認(rèn)知障礙的風(fēng)險。睡眠障礙和糖尿病認(rèn)知障礙二者之間可以通過多種途徑相互作用。研究顯示，高遷移率族蛋白1（HMGB1）是2型糖尿病合并阻塞性睡眠呼吸障礙（OSA）病人海馬神經(jīng)元凋亡和自噬缺陷調(diào)節(jié)的關(guān)鍵因素［16］。靶向HMGB1/ Toll受體4（TLR4）信號轉(zhuǎn)導(dǎo)作為一種新的途徑可能延遲或阻止2型糖尿病合并OSA誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡增加和自噬減少，并改善認(rèn)知障礙。另外，糖尿病認(rèn)知障礙的Aβ蛋白和Tau蛋白的沉積會引起病人出現(xiàn)睡眠周期紊亂［17］。糖尿病認(rèn)知障礙和睡眠障礙之間相互影響，高度共病。

本研究發(fā)現(xiàn)，在糖尿病認(rèn)知障礙病人中，睡眠障礙的發(fā)生率為77.67%，糖尿病認(rèn)知障礙共病睡眠障礙的發(fā)生率高于以往的研究結(jié)果，這可能和樣本的選擇有關(guān)，本研究所有樣本來源于老年病科，經(jīng)MoCA量表評估后，所有入組糖尿病認(rèn)知障礙病人MoCA量表評分以輕度、中度為主，輕度占絕大多數(shù)。研究也發(fā)現(xiàn)，居住情況、糖尿病病程、MoCA評分是否合并睡眠障礙的影響因素，因此，可以認(rèn)為，糖尿病認(rèn)知障礙共病睡眠障礙發(fā)生率相對較高可能與糖尿病認(rèn)知障礙病人群體特異性有關(guān)，比如獨居、糖尿病病程長等。

本研究發(fā)現(xiàn)，在MoCA評分嚴(yán)重程度不同的糖尿病認(rèn)知障礙病人中，睡眠癥狀在PSQI的7個項目均有差異。兩者相關(guān)性分析顯示MoCA評分與PSQI總分及各因子分呈正相關(guān)（P＜0.05）；糖尿病認(rèn)知障礙病人的睡眠障礙癥狀表現(xiàn)與糖尿病認(rèn)知障礙的認(rèn)知嚴(yán)重程度有關(guān)，糖尿病認(rèn)知障礙病情越重者，睡眠障礙癥狀越嚴(yán)重。但本研究病例均來自老年病科，年齡偏大，且缺乏健康對照，難以排除年齡因素對PSQI得分的影響，因為正常老化也會出現(xiàn)各種睡眠障礙。廣州社區(qū)通過對健康老年人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年人容易出現(xiàn)睡眠障礙，比如夜間睡眠質(zhì)量不佳、多夢、易醒、再次入睡困難、睡眠維持困難、難以保持深度睡眠等［18］。整群抽樣研究顯示，健康老人出現(xiàn)的睡眠障礙也會受損［19］。后續(xù)研究中，可以通過設(shè)計健康對照進(jìn)行進(jìn)一步探討。認(rèn)知能力正常老年人群的睡眠障礙主要與性別、年齡、有無配偶等因素有關(guān)。本研究中，糖尿病認(rèn)知障礙共病睡眠障礙和非共病睡眠障礙病人在性別、年齡、文化程度、體質(zhì)指數(shù)、參保情況、婚姻狀況、家族史、吸煙史、飲酒史、合并其他疾病、服藥情況方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而兩組居住情況、糖尿病病程、認(rèn)知障礙病程、MoCA評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。Logistic 回歸分析顯示，居住情況、糖尿病病程、MoCA評分為糖尿病認(rèn)知障礙共病睡眠障礙的影響因素（P＜0.05）。本研究結(jié)果同以往的研究結(jié)果存在差異，究其原因，仍然考慮和所選取樣本的群體及個體特征不同有關(guān)，在門診就診的糖尿病認(rèn)知障礙病人，其來源比較單一所致。但這一結(jié)果提示目前社會需要更多地關(guān)注老年人，子女應(yīng)該更多地陪伴老人，而糖尿病病程及認(rèn)知障礙程度是糖尿病認(rèn)知障礙合并睡眠障礙的影響因素，因此，平時需要調(diào)控血糖，關(guān)注糖尿病并發(fā)癥，及早干預(yù)。

本研究以糖尿病認(rèn)知障礙病人為研究對象，探討其共病睡眠障礙的現(xiàn)狀及其相關(guān)危險因素，為糖尿病認(rèn)知障礙的臨床管理提供臨床依據(jù)。本研究也有不足之處，首先，由于導(dǎo)致睡眠障礙的因素很多，很多軀體疾病會導(dǎo)致睡眠障礙，但在本研究中，未對糖尿病認(rèn)知障礙病人的軀體情況進(jìn)行詳細(xì)評估，不能排除潛在軀體疾病對研究結(jié)果造成影響；其次，本研究所采用PSQI評分僅能從主觀上反映睡眠情況，可能和糖尿病認(rèn)知障礙病人實際的睡眠情況有差異，如果借助更客觀的睡眠呼吸監(jiān)測儀器等對糖尿病認(rèn)知障礙病人睡眠情況進(jìn)行評估，將會使結(jié)果更具說服力。睡眠障礙是糖尿病認(rèn)知障礙常見臨床表現(xiàn)之一，且二者相互影響。共病睡眠障礙會加重糖尿病認(rèn)知障礙癥狀，使得病人生活質(zhì)量明顯下降，并加重照顧者負(fù)擔(dān)。糖尿病病程長、認(rèn)知障礙癥狀重者睡眠障礙的發(fā)病風(fēng)險高，在臨床管理糖尿病認(rèn)知障礙病人時，需要重視對共病睡眠障礙的有效干預(yù)。

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（收稿日期：2022-02-22）

（本文編輯郭懷?。?/p>