摘要 目的：觀察機(jī)械取栓聯(lián)合抗凝藥物硫酸氫氯吡格雷治療大動(dòng)脈閉塞性腦梗死的臨床療效及安全性。方法：選取2020年1月—2021年1月我院收治的大動(dòng)脈閉塞性腦梗死病人86例，隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組，各43例。研究組采用機(jī)械取栓和抗凝藥物硫酸氫氯吡格雷治療，對(duì)照組僅進(jìn)行機(jī)械取栓治療。比較兩組美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分、血清腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（NTF）及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、血管疏通情況、住院期間死亡率、臨床療效、不良事件發(fā)生率。結(jié)果：研究組治療后NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，BDNF、NTF及VEGF水平明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組血管再通率為90.70%，高于對(duì)照組的74.42%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組血管再閉塞率為4.65%，低于對(duì)照組的18.60%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組住院期間死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組臨床療效總有效率為88.37%，明顯高于對(duì)照組的69.77%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組牙齦出血、再次腦梗死、顱內(nèi)出血、鼻出血總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：機(jī)械取栓聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷治療大動(dòng)脈閉塞性腦梗死，能夠減輕病人的神經(jīng)功能損傷，提高療效，并且安全性較好。

關(guān)鍵詞 大動(dòng)脈閉塞性腦梗死；機(jī)械取栓；硫酸氫氯吡格雷；神經(jīng)功能；安全性

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.05.032

大動(dòng)脈閉塞性腦梗死（large artery occlusive cerebral infarction，LAOCI）是一種發(fā)生于腦血管的急危重癥［1］。發(fā)生大動(dòng)脈閉塞性腦梗死時(shí)，由于腦血流動(dòng)力學(xué)的改變，使局部腦組織出現(xiàn)缺血、缺氧等癥狀，從而導(dǎo)致病人神經(jīng)功能的損害，甚至可能是不可逆的損傷。目前，盡管血管介入和溶栓能夠使腦組織得到一定程度的再灌注，從而有效地減少缺血、缺氧的發(fā)生，但對(duì)缺血和缺氧的耐受性非常差。超過(guò)5%的大動(dòng)脈閉塞性腦梗死病人，在恢復(fù)了腦組織灌注后，仍然會(huì)出現(xiàn)不同程度的功能障礙，這對(duì)病人的生存質(zhì)量有很大的影響［2］。在嚴(yán)重危害病人身心健康的同時(shí)，也給病人、家庭、社會(huì)造成了一定的負(fù)擔(dān)［3］。對(duì)于血管再通率低的大動(dòng)脈閉塞性腦梗死病人，需要進(jìn)行機(jī)械取栓（mechanical thrombectomy，MT）治療［4］。MT可直接用于治療腦梗死病人，其方法是使用血栓清除器，使其穿過(guò)血管，進(jìn)入阻塞的血管，用移凝器移除血栓，以使血液在血管中恢復(fù)流動(dòng)［5］。

抗血小板聚集是目前腦梗死的一個(gè)關(guān)鍵治療方法。阿司匹林則是第一個(gè)該類(lèi)治療藥物，但是長(zhǎng)期服用會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，10%的病人會(huì)出現(xiàn)耐藥性，這也導(dǎo)致阿司匹林在臨床實(shí)踐中無(wú)法廣泛應(yīng)用［6］。研究顯示，硫酸氫氯吡格雷（clopidogrel hydrogen sulfate，CHS）的代謝產(chǎn)物之一是血小板聚集抑制劑，可選擇性抑制二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP），通過(guò)與其血小板 P2Y12 受體的結(jié)合，抑制 ADP 介導(dǎo)的糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa 復(fù)合物的繼發(fā)性活化［7］。一項(xiàng)研究證明，硫酸氫氯吡格雷對(duì)血小板功能的抑制作用可以降低缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)［8］。本研究采用MT聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷治療大動(dòng)脈閉塞性腦梗死，觀察其對(duì)神經(jīng)功能的影響及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2021年1月我院收治的大動(dòng)脈閉塞性腦梗死病人86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）確診為大動(dòng)脈閉塞性腦梗死；②行MT術(shù)；③生命體征穩(wěn)定；④性別不限，年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性腦出血病人；②未行MT術(shù)病人；③既往有精神疾病史或癡呆癥狀的病人；④惡性腫瘤、嚴(yán)重心肝腎功能不全、血液系統(tǒng)等疾病病人；⑤基本信息不全病人。本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)審查，病人及家屬均簽署知情同意書(shū)。將86例病人分為研究組、對(duì)照組，各43例。兩組性別、病程、年齡、基礎(chǔ)疾病比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。

1.2 方法 所有病人入院后均于醫(yī)院急診進(jìn)行頭顱CT檢查，以排除顱內(nèi)出血，控制病人血壓，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂，完善術(shù)前準(zhǔn)備［9］。

對(duì)照組采用MT治療，利多卡因（10 mL，1.0%）進(jìn)行局部麻醉成功后，病人平臥于手術(shù)臺(tái)，采用改進(jìn)的 Seldinger穿刺技術(shù)進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺，植入6 F型動(dòng)脈鞘（型號(hào)：RS*A60G16SQZ，遼寧沈廣醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)，國(guó)械注進(jìn)20193031784），進(jìn)行 DSA檢查以確定血管閉塞部位，選擇合適長(zhǎng)度支架，將將SolitaireFR型支架置入微導(dǎo)管插入責(zé)任動(dòng)脈，在微絲的引導(dǎo)下，放置在責(zé)任動(dòng)脈阻塞段遠(yuǎn)端，釋放支架，在支架松開(kāi)后，放置3～5 min，然后將支架連同微導(dǎo)管一同收回，檢查 Solitaire支架取出的血栓，取栓后利用造影檢查血管疏通情況，血管的血流恢復(fù)后，利用閉合器給予止血處理，并進(jìn)行切口的包扎［10-11］。

研究組采用MT治療，并口服硫酸氫氯吡格雷片（Dr.Reddy′s Laboratories Limited生產(chǎn)，規(guī)格：每片75 mg，SFDA批準(zhǔn)文號(hào)：H20180074），每日1片，治療1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 神經(jīng)功能 采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）［12］評(píng)分評(píng)估病人神經(jīng)功能。量表總分42分，分?jǐn)?shù)與神經(jīng)功能成反比，分?jǐn)?shù)越高，則病人神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。

1.3.2 血清神經(jīng)損傷標(biāo)志物 分別于治療前后采集兩組清晨空腹肘靜脈血3 mL，1 000 r/min離心10 min，取上清液，應(yīng)用全自動(dòng)酶標(biāo)儀［注冊(cè)號(hào)國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2004第3400030號(hào)，瑞士哈美頓公司生產(chǎn)］，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法檢測(cè)病人血清腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（neurotrophic factor，NTF）及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）水平，試劑盒購(gòu)自上百奧萊博有限公司。

1.3.3 血管再通情況 依據(jù)腦梗死溶栓（thrombolysis in cerebral infarction，TICI）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［13］評(píng)定兩組病人血管再通率，TICI分級(jí)能夠達(dá)到2b，3級(jí)的則表示病人經(jīng)治療后實(shí)現(xiàn)再通，TICI分級(jí)為0、1、2a時(shí)，則表示治療后血管再通。統(tǒng)計(jì)兩組病人治療后血管再通率及再閉塞率。

1.3.4 不良事件 記錄兩組術(shù)后出血、再發(fā)腦梗死等不良事件發(fā)生率及死亡率。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 基本痊愈：治療后NIHSS評(píng)分較治療前下降91%～100%；明顯進(jìn)步：治療后NIHSS評(píng)分相較治療前下降46%～90%；進(jìn)步：NIHSS評(píng)分較治療前下降18%～45%；無(wú)變化：NIHSS評(píng)分較治療前下降低于18%；惡化：NIHSS評(píng)分較治療前提升＞18%［14］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；定性資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較 兩組治療前NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后NIHSS評(píng)分均較治療前明顯降低，且研究組治療后NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.2 兩組治療前后BDNF、NTF及VEGF水平比較 兩組治療前BDNF、NTF及VEGF水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后BDNF、NTF及VEGF水平均較治療前明顯升高，且研究組治療后BDNF、NTF及VEGF水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

2.3 兩組血管再通情況及住院期間死亡率比較 研究組血管再通率高于對(duì)照組，血管再閉塞率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組住院期間死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表4。

2.4 兩組臨床療效比較（見(jiàn)表5）

2.5 兩組不良事件發(fā)生情況比較 兩組牙齦出血、再次腦梗死、顱內(nèi)出血、鼻出血總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表6。

3 討 論

大動(dòng)脈閉塞性腦梗死通常發(fā)生在 55 歲左右的人群［15］，該疾病具有進(jìn)展快、預(yù)后差、致殘率高的特點(diǎn)，由于腦組織局部供血閉塞和減少［16］，引起腦組織壞死、軟化、缺血、缺氧，從而出現(xiàn)一定程度的視覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙，嚴(yán)重影響大動(dòng)脈閉塞性腦梗死病人的日常生活［17］。若不及時(shí)處理，可能會(huì)對(duì)病人的生命造成威脅，使神經(jīng)損害加?。?8］。本研究著重分析MT聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷治療對(duì)大動(dòng)脈閉塞性腦梗死病人神經(jīng)功能的影響及安全性。

鄭光輝［19］研究顯示，MT治療的時(shí)間窗較傳統(tǒng)的取栓時(shí)間更長(zhǎng)，而前循環(huán)的取栓時(shí)間為8 h，后循環(huán)為24 h。大動(dòng)脈閉塞性腦梗死的治療以保護(hù)缺血半暗帶組織為中心，長(zhǎng)時(shí)間的治療會(huì)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)造成不可挽回的損害。腦梗死的發(fā)生與蛛網(wǎng)膜下隙的血腫量有關(guān)，術(shù)前顱內(nèi)出血程度越高，其 NIHSS得分越高，其對(duì)腦缺血的代償功能越弱，故術(shù)后并發(fā)癥越多，越易造成不同程度的不良預(yù)后［20］。同時(shí)，腦出血分解后釋放的代謝物會(huì)刺激腦血管，加重腦水腫，使病人顱內(nèi)壓升高［21］。本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組NIHSS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組病人。這在高青青等［22］研究中也證實(shí)了這一點(diǎn)，其研究顯示，MT治療大動(dòng)脈閉塞性腦梗死的臨床效果及神經(jīng)功能恢復(fù)均較好。MT能幫助大動(dòng)脈閉塞性腦梗死病人在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)血流灌注，改善神經(jīng)功能。BDNF、NTF、VEGF具有一定的神經(jīng)保護(hù)作用，BDNF、NTF可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞再生，提高神經(jīng)功能；VEGF可促進(jìn)腦缺血再灌注，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)［23］。采用MT技術(shù)可以提高大動(dòng)脈閉塞性腦梗死病人的神經(jīng)功能和手術(shù)療效。本研究中，研究組治療后BDNF、NTF、VEGF水平高于對(duì)照組，研究組總有效率也高于對(duì)照組，這與上述研究結(jié)論一致。

目前，臨床上常使用抗凝血藥物治療大動(dòng)脈閉塞性腦梗死，可有效降低大動(dòng)脈閉塞性腦梗死的動(dòng)脈血管再閉塞率。研究發(fā)現(xiàn)阿司匹林與硫酸氫氯吡格雷聯(lián)合使用能明顯降低腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，并明顯降低動(dòng)脈再阻塞發(fā)生率［24］。本研究通過(guò)MT聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷治療大動(dòng)脈閉塞性腦梗死，結(jié)果表明MT聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷治療能夠明顯提高血管再通率。MT后利用硫酸氫氯吡格雷進(jìn)行抗凝血治療，通過(guò)抑制血小板的聚集，降低大動(dòng)脈閉塞性腦梗死病人血管再次堵塞的發(fā)生率，提高病人的血管再通率。黃?。?5］研究也證實(shí)了MT后利用硫酸氫氯吡格雷治療病人具有較高的血管再通率，并且發(fā)生導(dǎo)管再阻塞的情況較少。另外，本研究結(jié)果顯示，兩組治療后大動(dòng)脈閉塞性腦梗死的牙齦出血、再次腦梗死、顱內(nèi)出血、鼻出血總發(fā)生率以及死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示MT聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷治療大動(dòng)脈閉塞性腦梗死的安全性較高。

綜上所述，MT聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷治療大動(dòng)脈閉塞性腦梗死，能夠減輕病人的神經(jīng)功能損傷，提高療效，并且安全性較好。但本研究存在一定局限性，如樣本量過(guò)小，還需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深度探討，另外，MT聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷對(duì)于病人長(zhǎng)期的影響都還需要進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)：

［1］ ZHANG W S，XING W F，ZHU M Z，et al.Interventional treatment for acute cerebral infarction with large vessel occlusion combined with aortic arch interruption：a case report［J］.Medicine，2021，100（46）：e27879.

［2］ KITAZAKI Y，ASANO R，HAYASHI K，et al.A case of asymptomatic Stanford type A aortic dissection with multiple perforator infarcts due to pseudointracavitary thrombus［J］.Clinical Neurology，2020，60（12）：874-877.

［3］ KOJIMA Y，TAKEZAWA H，YAMAMOTO Y，et al.Utility of transesophageal echocardiography for etiologic diagnosis of centrum ovale infarcts［J］.Clinical Neurology，2020，60（6）：414-419.

［4］ SHAN L，GOH D，WAGNER T.Concomitant hybrid arch vessel reconstruction and intracranial clot retrieval in takayasu′s arteritis presenting with acute cerebral ischemia：a case report［J］.Annals of Vascular Surgery，2018，52：315.e1-315.e6.

［5］ MOGI K，TAKAHARA Y，HATAKEYAMA M，et al.Surgical strategy for acute type A aortic dissection with cerebral ischemia due to acute occlusion of aortic arch branches［J］.Kyobu Geka the Japanese Journal of Thoracic Surgery，2007，60（4）：292-295.

［6］ HUANG M，LI D D，LI L T，et al.Factors predicting the occurrence of net adverse clinical and cerebral events in patients with acute coronary syndrome treated with clopidogrel or ticagrelor in combination with aspirin：a real-world study［J］.Annals of Translational Medicine，2022，10（2）：98.

［7］ WU Y，HU R，ZHONG X，et al.Electric acupuncture treatment promotes angiogenesis in rats with middle cerebral artery occlusion through EphB4/EphrinB2 mediated src/PI3K signal pathway［J］.Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases，2021，30（3）：105165.

［8］ 任可鈺.依達(dá)拉奉聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷對(duì)腦梗死患者神經(jīng)功能、血液流變學(xué)指標(biāo)及安全性影響探討［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2020，14（24）：143-145.

［9］ 卜香葉，夏文卿，蔣琳，等.替羅非班在后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞性腦梗死機(jī)械取栓術(shù)中的應(yīng)用［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2022，24（2）：176-178.

［10］ 陳付文，劉金朝，康孝理，等.Solumbra技術(shù)在急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死機(jī)械取栓中的初步應(yīng)用觀察［J］.介入放射學(xué)雜志，2019，28（6）：515-520.

［11］ THOMAS S E，PLUMBER N，VENKATAPATHAPPA P，et al.A review of risk factors and predictors for hemorrhagic transformation in patients with acute ischemic stroke［J］.International Journal of Vascular Medicine，2021，2021：4244267.

［12］ APPENDIX A.National Institutes of Health Stroke Scale summary［J］.CONTINUUM：Lifelong Learning in Neurology，2014，20（20）：444.

［13］ ZAIDAT O O，YOO A J，KHATRI P，et al.Recommendations on angiographic revascularization grading standards for acute ischemic stroke：a consensus statement［J］.Stroke，2013，44（9）：2650-2663.

［14］ CHUNG M G，LO W.Commentary on \"Validation of the Pediatric Stroke Outcome Measure for classifying overall neurological deficit\"［J］.Pediatric Research，2020，88（2）：157-158.

［15］ ADUSUMILLI G，PEDERSON J M，HARDY N，et al.Mechanical thrombectomy with and without intravenous tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke：a systematic review and meta-analysis using nested knowledge［J］.Frontiers in Neurology，2021，12：759759.

［16］ PAGIOLA I，CHASSIN O，GALLAS S，et al.Extending the stroke treatment window beyond DAWN in patients with very slow progressor type collaterals：how far can we go？［J］.Journal of Cerebrovascular and Endovascular Neurosurgery，2021，23（4）：354-358.

［17］ DRALJEVICM，PEKMEZOVIC T，STANARCEVIC P，et al.Influence of thrombocytopenia on the outcome of mechanical thrombectomy in patients with acute ischemic stroke［J］.Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases：the Official Journal of National Stroke Association，2022，31（2）：106240.

［18］ CHEN X T，ZHANG Q，ZHOU C Q，et al.Anticoagulant treatment for pulmonary embolism in patient with cerebral hemorrhage secondary to mechanical thrombectomy：a case report［J］.World Journal of Clinical Cases，2021，9（33）：10279-10285.

［19］ 鄭光輝.急性前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者應(yīng)用機(jī)械取栓聯(lián)合小劑量替羅非班治療的療效觀察［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2020，31（24）：3956-3958.

［20］ LUBY M，MERINO J G，DAVIS R，et al.Association of multiple passes during mechanical thrombectomy with incomplete reperfusion and lesion growth［J］.Cerebrovascular Diseases （Basel，Switzerland），2022，51（3）：394-402.

［21］ INOUE M，YOSHIMOTO T，TANAKA K，et al.Mechanical thrombectomy up to 24 hours in large vessel occlusions and infarct velocity assessment［J］.Journal of the American Heart Association，2021，10（24）：e022880.

［22］ 高青青，于文武，朱敏杰，等.早期機(jī)械取栓治療大動(dòng)脈閉塞性急性腦梗死臨床效果及對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)影響［J］.臨床誤診誤治，2019，32（11）：81-86.

［23］ 張黎雪，王潔，王彥平.不同時(shí)機(jī)行Solitarie支架動(dòng)脈取栓術(shù)治療大動(dòng)脈閉塞性急性腦梗死的效果［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2021，48（6）：90-93.

［24］ ROSTANSKI S K，KVERNLAND A，LIBERMAN A L，et al.Infarct on brain imaging，subsequent ischemic stroke，and clopidogrel-aspirin efficacy：a post hoc analysis of a randomized clinical trial［J］.JAMA Neurology，2022，79（3）：244-250.

［25］ 黃琛.急性腦梗死患者采用機(jī)械取栓治療對(duì)血管再通率、顱內(nèi)出血率和術(shù)后病死率的效果觀察［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2018，31（11）：1608-1610.

（收稿日期：2022-02-22）

（本文編輯郭懷?。?/p>