摘要 目的：分析2019年—2020年洛陽(yáng)市急性缺血性腦卒中（AIS）病人院前就醫(yī)延遲情況及影響因素，為制定AIS預(yù)防方案及急救干預(yù)策略提供依據(jù)。方法：調(diào)取全國(guó)腦卒中篩查與防治協(xié)同工作平臺(tái)中2019年—2020年上報(bào)的洛陽(yáng)市區(qū)內(nèi)AIS病人為調(diào)查對(duì)象，參考溶栓時(shí)間窗將發(fā)病至接受診治時(shí)間＞4.5 h定義為AIS院前就醫(yī)延遲，借助協(xié)同平臺(tái)及統(tǒng)一調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)病人一般資料（年齡、性別、文化程度、居住地、居住類型、保險(xiǎn)類型）、發(fā)病情況（發(fā)病地點(diǎn)、發(fā)病時(shí)間、首發(fā)癥狀）、就醫(yī)情況（首診醫(yī)院、轉(zhuǎn)運(yùn)方式）、疾病認(rèn)知情況等進(jìn)行分析。采用Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。結(jié)果：共納入637例AIS病人，發(fā)生院前就醫(yī)延遲441例，院前就醫(yī)延遲發(fā)生率69.23%。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，農(nóng)村居住（OR＝1.692，P＜0.05）、獨(dú)居（OR＝2.613，P＜0.001）、00：00～05：59發(fā)?。∣R＝2.815，P＜0.001）、18：00～23：59發(fā)?。∣R＝1.795，P＜0.05）、首發(fā)癥狀較輕（OR＝1.862，P＜0.001）、首診村衛(wèi)生室（OR＝3.724，P＜0.001）、首診鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院（OR＝2.836，P＜0.001）、AIS疾病認(rèn)知水平差（OR＝1.526，P＜0.05）是AIS病人院前就醫(yī)延遲的影響因素。結(jié)論：AIS病人院前就醫(yī)延遲發(fā)生率較高，需加強(qiáng)疾病相關(guān)知識(shí)宣傳力度，重視農(nóng)村居住、獨(dú)居人群的健康宣教，以提升高危人群對(duì)疾病認(rèn)知能力和早期判斷能力，盡早將AIS病人轉(zhuǎn)運(yùn)至有救治條件的卒中中心，提高救治效率。

關(guān)鍵詞" 急性缺血性腦卒中；就醫(yī)延遲；靜脈溶栓；影響因素

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.05.031

急性腦血管意外事件是導(dǎo)致人口死亡和致殘的主要原因之一，據(jù)調(diào)查顯示，全球每年約795萬(wàn)例新發(fā)腦卒中病人，我國(guó)每年約196萬(wàn)例死于腦卒中，是我國(guó)居民首位死因［1］。急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是由于腦血管血栓形成或栓子脫落栓塞所致腦動(dòng)脈局部缺血，約占腦卒中的80%，靜脈溶栓和血管內(nèi)介入取栓是目前治療AIS的主要方法，其中靜脈溶栓由于操作簡(jiǎn)單，易在基層醫(yī)院推廣，成為治療AIS的重要手段［2］。腦細(xì)胞完全中斷血供5 min即可發(fā)生壞死，隨著時(shí)間延長(zhǎng)可能會(huì)出現(xiàn)永久性神經(jīng)功能障礙甚至死亡，一般在發(fā)病后4.5 h（被稱為“時(shí)間窗”）內(nèi)接受溶栓或血管內(nèi)介入取栓治療病人預(yù)后好［3］，因此“時(shí)間窗”對(duì)AIS病人的急救至關(guān)重要。院前就醫(yī)延遲是指病人發(fā)病至接受正規(guī)醫(yī)療救治之間的時(shí)間超出“時(shí)間窗”的現(xiàn)象。由于AIS“時(shí)間窗”較短，受到醫(yī)療資源、居民就醫(yī)意識(shí)、居住地距可實(shí)施急救治療的醫(yī)療單位距離等因素影響，導(dǎo)致AIS院前就醫(yī)延遲［4］。就醫(yī)延遲具有較大的地域差異，基于此，本研究分析洛陽(yáng)市AIS病人院前就醫(yī)延遲情況及影響因素，旨在為AIS病人預(yù)防及急救醫(yī)療體系的改進(jìn)提供參考，使更多AIS病人獲益。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 在全國(guó)腦卒中篩查與防治協(xié)同工作平臺(tái)中調(diào)取2019年—2020年上報(bào)的洛陽(yáng)域內(nèi)AIS病人為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦血管病腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT或數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查證實(shí)為缺血性腦卒中；首次發(fā)病上報(bào)病人；發(fā)病3 d內(nèi)入院的AIS病人；臨床資料完整；病人或家屬對(duì)本調(diào)查研究知情，且愿意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：非缺血性腦卒中；短暫性腦缺血發(fā)作；發(fā)病時(shí)間不詳；意識(shí)不清、不愿配合調(diào)查或無(wú)家屬陪伴。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具及定義 查閱相關(guān)研究文獻(xiàn)，結(jié)合本地區(qū)特點(diǎn)和研究目的，自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查問(wèn)卷、AIS疾病相關(guān)知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷、AIS發(fā)病不適癥狀知曉情況調(diào)查問(wèn)卷、AIS急救措施知曉情況調(diào)查問(wèn)卷，為保證調(diào)查問(wèn)卷的嚴(yán)謹(jǐn)性，所有問(wèn)卷均經(jīng)兩輪相關(guān)專家咨詢、修改和評(píng)定，選取20份病例進(jìn)行預(yù)調(diào)查，結(jié)果顯示，所有問(wèn)卷內(nèi)容效度指數(shù)、內(nèi)部一致性系數(shù)均＞0.85，具有較高的信度。調(diào)查問(wèn)卷包括年齡、性別、受教育程度、居住地、居住類型、保險(xiǎn)類型等一般人口學(xué)資料，發(fā)病地點(diǎn)、發(fā)病時(shí)間、首發(fā)癥狀等發(fā)病情況資料，首診醫(yī)院、轉(zhuǎn)運(yùn)方式等就醫(yī)情況資料。AIS疾病相關(guān)知識(shí)、不適癥狀、急救措施調(diào)查問(wèn)卷均采用百分制，參照相關(guān)文獻(xiàn)［5］報(bào)道，得分≥70分定義為知曉合格。發(fā)病時(shí)間以病人自覺不適或家屬發(fā)現(xiàn)異常時(shí)間算起，若昏迷病人，以被發(fā)現(xiàn)發(fā)病時(shí)間算起；首診醫(yī)院為病人發(fā)病后首個(gè)尋求醫(yī)療救治的單位；轉(zhuǎn)運(yùn)方式為病人發(fā)病后到院就診所采取的何種交通工具；首發(fā)癥狀嚴(yán)重程度：以頭疼、頭暈、惡心等主觀癥狀定義為較輕，凝視、面癱、偏癱、昏迷定義為較重。就醫(yī)時(shí)間為病人發(fā)病至有AIS急救條件醫(yī)院的時(shí)間；參照相關(guān)文獻(xiàn)［6］及AIS靜脈溶栓“時(shí)間窗”，本研究將院前就醫(yī)延遲定義為病人發(fā)病至有AIS急救條件醫(yī)院的時(shí)間＞3.5 h。

1.2.2 調(diào)查方法 為了保證調(diào)查對(duì)象的依從性和獲得準(zhǔn)確性，剔除已出院或在入院前死亡的病例，確定研究期間處于住院狀態(tài)的病人，由接受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)且固定的研究者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查，采用標(biāo)準(zhǔn)性語(yǔ)言講解研究目的和各問(wèn)卷答題方法，不方便答卷者可由發(fā)病時(shí)在場(chǎng)或共同居住的直系家屬代筆，所有問(wèn)卷現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放，30 min內(nèi)當(dāng)場(chǎng)收回。

1.3 質(zhì)量控制 為確保調(diào)查資料的準(zhǔn)確性，由2名研究者對(duì)現(xiàn)場(chǎng)收回的調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行復(fù)核，剔除存在漏項(xiàng)或有邏輯錯(cuò)誤的問(wèn)卷，將初步篩選出來(lái)合格的問(wèn)卷與全國(guó)腦卒中篩查與防治協(xié)同工作平臺(tái)中所登記的基本信息比對(duì)，對(duì)有分歧的問(wèn)卷再次與病人核對(duì)，核對(duì)無(wú)誤后納入有效問(wèn)卷，若無(wú)法核實(shí)，作為無(wú)效問(wèn)卷剔除。最終由2名研究者將有效問(wèn)卷數(shù)據(jù)逐項(xiàng)錄入Epidata 3.0軟件，并再次雙人核對(duì)無(wú)誤。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。院前就醫(yī)延遲的影響因素采用多因素非條件Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本資料 共發(fā)放690份調(diào)查問(wèn)卷，回收659份，剔除填寫不完整或錯(cuò)誤等無(wú)效問(wèn)卷22份，最終獲得有效問(wèn)卷637份，問(wèn)卷回收有效率為92.32%。其中，男392例（61.54%），女245例（38.46%）；年齡29～82（63.85±7.29）歲；受教育程度：小學(xué)及以下128例（20.09%），初中173例（27.16%），中專及高中201例（31.55%），專科及以上135例（21.19%）；居住地：農(nóng)村328例（51.49%），城鎮(zhèn)309例（48.51%）；居住類型：與他人同住529例（83.05%），獨(dú)居108例（16.95%）；保險(xiǎn)類型：省、市醫(yī)保261例（40.97%），新農(nóng)合342例（53.69%），自費(fèi)34例（5.38%）；發(fā)病地點(diǎn)：家中324例（50.86%），工作單位115例（18.05%），室外198例（31.08%）；發(fā)病時(shí)間：00：00～05：59發(fā)病236例（37.05%），06：00～11：59發(fā)病115例（18.05%），12：00～17：59發(fā)病109例（17.11%），18：00～23：59發(fā)病177例（27.79%）；首發(fā)癥狀：較輕309例（48.51%），較重328例（51.49%）；首診醫(yī)院：村衛(wèi)生室104例（16.33%），鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院157例（24.65%），縣級(jí)醫(yī)院214例（33.59%），市級(jí)及以上醫(yī)院162例（25.43%）；轉(zhuǎn)運(yùn)方式：私人交通工具235例（36.89%），救護(hù)車402例（63.11%）。

2.2 院前就醫(yī)延遲情況 納入的637例AIS病人中，無(wú)就醫(yī)延遲196例，存在就醫(yī)延遲441例，就醫(yī)延遲發(fā)生率為69.23%。病人從發(fā)病到就醫(yī)接受有效治療時(shí)間為0.73～31.85（10.35±2.28）h，其中就醫(yī)時(shí)間4.5～5.9 h病人127例（19.94%），6.0～11.9 h病人206例（32.34%），12.0～18.0 h病人73例（11.46%），＞18.0 h病人35例（5.49%）。

2.3 AIS病人疾病相關(guān)知識(shí)、發(fā)病癥狀、急救措施知曉情況 本研究共納入637例AIS病人，疾病相關(guān)知識(shí)知曉率為55.26%，不適癥狀知曉率為49.14%，急救措施知曉率為41.92%。根據(jù)是否發(fā)生就醫(yī)延遲將AIS病人分為延遲組（441例）和非延遲組（196例）。非延遲組對(duì)AIS病人疾病相關(guān)知識(shí)知曉率為83.16%，AIS不適癥狀知曉率為77.04%，AIS急救措施知曉率為68.37%，高于延遲組對(duì)AIS病人疾病相關(guān)知識(shí)知曉率為42.86%，AIS不適癥狀知曉率為36.73%，AIS急救措施知曉率為30.16%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。詳見表1。

2.4 影響院前就醫(yī)延遲的單因素分析 不同性別、年齡、文化程度、保險(xiǎn)類型、發(fā)病地點(diǎn)、轉(zhuǎn)運(yùn)方式的AIS病人就醫(yī)延遲發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同居住地、居住類型、發(fā)病時(shí)間、發(fā)病嚴(yán)重程度、首診醫(yī)院的AIS病人就醫(yī)延遲發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.5 影響院前就醫(yī)延遲的多因素分析 以AIS病人是否發(fā)生院前就醫(yī)延遲為因變量（未延遲＝0，延遲＝1），以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，建立非條件Logistic回歸模型，進(jìn)行多因素分析，賦值情況見表3。結(jié)果顯示，居住地、居住類型、發(fā)病時(shí)間、首發(fā)癥狀嚴(yán)重程度、首診醫(yī)院、對(duì)AIS疾病認(rèn)知水平是AIS病人院前就醫(yī)延遲的影響因素（P＜0.05）。農(nóng)村居住（OR＝1.692，P＜0.05）、獨(dú)居者（OR＝2.613，P＜0.001）、00：00～05：59發(fā)?。∣R＝2.815，P＜0.001）、18：00～23：59發(fā)病（OR＝1.795，P＜0.05）、首發(fā)癥狀較輕（OR＝1.862，P＜0.001）、首診村衛(wèi)生室（OR＝3.724，P＜0.001）、首診鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院（OR＝2.836，P＜0.001）、AIS疾病認(rèn)知水平差（OR＝1.526，P＜0.05）的AIS病人院前就醫(yī)延遲發(fā)生率較高。詳見表4。

3 討 論

一項(xiàng)多中心、大樣本調(diào)查結(jié)果顯示，以腦卒中4.5 h為“時(shí)間窗”，病人每提前15 min接受靜脈溶栓或血管內(nèi)取栓再通治療，1 000例病人中可減少4例死亡，18例預(yù)后明顯提高［7］。實(shí)際臨床中，在“時(shí)間窗”內(nèi)接受正規(guī)治療的病人較少，其中院前就醫(yī)延遲是超時(shí)間窗的主要原因，與我國(guó)基礎(chǔ)衛(wèi)生資源配置、健康宣教力度、病人就醫(yī)意識(shí)等因素有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，2019年—2020年洛陽(yáng)市AIS病人院前醫(yī)延遲發(fā)生率為69.23%，與徐尚剛等［8］研究的成都AIS病人67.8%延遲發(fā)生率、萬(wàn)婷等［9］調(diào)查的遼寧省67.5%延遲發(fā)生率水平接近，高于吳卓華等［10］調(diào)查的廣州市63.12%延遲發(fā)生率、梁余航等［11］調(diào)查的湛江市54.5%延遲發(fā)生率，但低于張明等［12］調(diào)查的四川省儀隴縣83.76%的延遲發(fā)生率、佟秀霞等［13］調(diào)查的牡丹江市85.26%的延遲發(fā)生率?？梢夾IS病人就醫(yī)延遲發(fā)生率存在地域差異，可能與各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、交通水平、疾病預(yù)防宣傳力度等有關(guān)，同時(shí)暴露出洛陽(yáng)地區(qū)衛(wèi)生資源相對(duì)匱乏、疾病預(yù)防宣傳力度有待提升的問(wèn)題，應(yīng)引起本地區(qū)疾病預(yù)防與衛(wèi)生主管部門的重視。

有研究顯示，居民的健康素養(yǎng)與腦卒中就醫(yī)延遲發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)［14］。本研究結(jié)果顯示，洛陽(yáng)地區(qū)AIS病人對(duì)疾病認(rèn)知、發(fā)病時(shí)癥狀判斷能力、急救措施能力普遍較低，以至發(fā)生癥狀時(shí)不能快速、準(zhǔn)確地與AIS聯(lián)系起來(lái)，急救意識(shí)薄弱造成就醫(yī)延遲。同時(shí)多因素分析結(jié)果表明：疾病認(rèn)知水平差的病人發(fā)生就醫(yī)延遲發(fā)生率是疾病認(rèn)知水平較高者的1.662倍，說(shuō)明疾病認(rèn)知水平是AIS病人發(fā)生就醫(yī)延遲的影響因素，與相啟鳳等［15］研究結(jié)果一致。楊玉梅等［16］報(bào)道指出，通過(guò)社區(qū)健康教育可提高居民對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的知曉率，發(fā)生AIS等急性疾病時(shí)，對(duì)疾病的判斷能力和急救水平均明顯提升。本研究結(jié)果顯示，農(nóng)村居住、AIS疾病認(rèn)知水平差是腦卒中就醫(yī)延遲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示洛陽(yáng)地區(qū)疾病預(yù)防部門應(yīng)重視疾病預(yù)防宣教工作，通過(guò)開展社區(qū)健康宣教工作提高居民疾病相關(guān)知識(shí)的知曉率。

本研究結(jié)果顯示，居住地、居住類型、發(fā)病時(shí)間、首發(fā)癥狀嚴(yán)重程度、首診醫(yī)院、對(duì)AIS疾病認(rèn)知水平是洛陽(yáng)地區(qū)AIS病人院前就醫(yī)延遲的影響因素。分析原因，洛陽(yáng)地區(qū)多山地，農(nóng)村居民較多，衛(wèi)生資源配置不均衡，偏遠(yuǎn)農(nóng)村距離具備靜脈溶栓或血管內(nèi)取栓治療的醫(yī)院較遠(yuǎn)，一旦發(fā)病，較難在時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)具有卒中中心的醫(yī)院就診；其次，受經(jīng)濟(jì)水平、疾病相關(guān)知識(shí)認(rèn)知度、就醫(yī)意識(shí)、交通等眾多因素限制，發(fā)病后多以村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院作為首診醫(yī)院，由于不具備靜脈溶栓的條件，再次轉(zhuǎn)院將延長(zhǎng)就醫(yī)時(shí)間。相較于與家人同住的病人，獨(dú)居者發(fā)病時(shí)較難第一時(shí)間被發(fā)現(xiàn)，此時(shí)個(gè)人就醫(yī)意識(shí)成為及時(shí)就醫(yī)的保障，但又受病人發(fā)病時(shí)意識(shí)狀態(tài)和疾病嚴(yán)重程度影響；18：00～23：59為夜晚時(shí)間，由于機(jī)體血流減慢，是AIS的高發(fā)時(shí)間，此時(shí)發(fā)病常不易被發(fā)現(xiàn)，因此易發(fā)生就醫(yī)延遲。相較于發(fā)病時(shí)出現(xiàn)凝視、偏癱甚至昏迷等嚴(yán)重癥狀者，首發(fā)癥狀僅為頭疼、頭暈、惡心等較輕癥狀者，病人及家居常不能準(zhǔn)確與AIS關(guān)聯(lián)，易存在“再觀察”“天亮后再就醫(yī)”等思想，從而導(dǎo)致就醫(yī)延遲。由此可見，對(duì)腦卒中高危人群的篩查及早期干預(yù)，應(yīng)盡早明確干預(yù)目標(biāo)，根據(jù)不同特點(diǎn)的人群，制定針對(duì)性健康宣教內(nèi)容，不僅加強(qiáng)高危人群的教育，而且應(yīng)盡早開展全面宣教，提高全體居民疾病認(rèn)知、癥狀判斷和急救能力，以期提升居民整體健康素養(yǎng)，倡導(dǎo)盡早就醫(yī)意識(shí)。

綜上所述，洛陽(yáng)地區(qū)AIS病人院前就醫(yī)延遲發(fā)生率較高，需要基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾病預(yù)防宣傳單位加強(qiáng)腦卒中防控健康宣教工作，特別重視獨(dú)居、農(nóng)村居住、疾病認(rèn)知水平較低居民的早期干預(yù)，提升人群疾病認(rèn)知能力和早期判斷能力，改善消極就醫(yī)行為，減少就醫(yī)延遲發(fā)生，為病人急救贏得寶貴時(shí)間。

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（收稿日期：2021-08-17）

（本文編輯薛妮）