摘要 目的：探討川崎病患兒血漿氧化型高密度脂蛋白（ox-HDL）與川崎病冠狀動脈損害（CAL）的關系。方法：采用橫斷面研究選取山西省兒童醫(yī)院2020年9月—2021年9月明確診斷為川崎病并住院治療的患兒100例作為川崎病組，據心臟彩超結果分為兩個亞組：冠狀動脈未損害組（NCAL組， 70例）和CAL組（30例）；選取20名本院體檢的健康兒童作為健康對照組，20例初次住院診治的上呼吸道感染的發(fā)熱患兒作為發(fā)熱對照組。所有川崎病患兒按臨床病程，于急性期、亞急性期各采血1次，發(fā)熱對照組于入院時、健康對照組在體檢時采血1次。檢測各組血漿ox-HDL、C反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）水平。采用Pearson相關分析法分析川崎病組患兒急性血漿ox-HDL與CRP、ESR的相關性。結果：CAL組與NCAL組急性期血漿ox-HDL、CRP、ESR水平均明顯高于發(fā)熱對照組、健康對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與NCAL組相比，CAL組急性期ox-HDL、CRP、ESR水平升高（P＜0.05）。Pearson相關性分析結果顯示，川崎病患兒急性期血漿ox-HDL水平與CRP水平呈正相關（r＝0.248，P＜0.05），與ESR水平的相關性無統(tǒng)計學意義（r＝0.052，P＝0.620）。川崎病患兒亞急性期ox-HDL水平與亞急性期相比有所下降，但差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論：川崎病患兒血漿中ox-HDL水平升高，合并CAL時升高更明顯，ox-HDL可能參與了川崎病CAL的過程，可能與冠狀動脈持續(xù)受損有關，血漿ox-HDL表達水平可能是川崎病CAL的早期預測指標。

關鍵詞 川崎病；冠狀動脈損害；氧化型高密度脂蛋白；C反應蛋白；紅細胞沉降率

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.05.028

川崎?。↘awasaki disease，KD）是一種病因不明的非特異性血管炎，以血管炎癥和內皮細胞功能障礙為主要特征，全身多系統(tǒng)均有受累，尤以冠狀動脈損害（coronary artery lesions，CAL）最為明顯［1］。雖然靜脈輸注丙種球蛋白治療使川崎病合并CAL的概率較前下降，但目前越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，不管是否發(fā)生CAL，川崎病急性期所形成的冠狀動脈炎癥及損傷可持續(xù)存在，并對冠狀動脈功能和結構造成的影響可能同成年后急性冠狀動脈事件的發(fā)生有關［2-3］。近幾年的研究表明，炎癥和氧化應激在川崎病血管炎發(fā)病機制中起著關鍵性作用［4-5］。氧化型高密度脂蛋白（oxidized high-density lipoprotein，ox-HDL）是炎癥及氧化應激條件下高密度脂蛋白被氧化后形成的一種“失功能”產物，通過促炎、促氧化、促凋亡、抑制膽固醇逆轉運等方式可使內皮細胞發(fā)生功能障礙［6-7］。ox-HDL在成人心血管疾病中已被證明其不僅能加快動脈粥樣硬化的發(fā)展［8-9］，還可通過誘導冠狀動脈攣縮、促進血栓形成，從而導致致命性心血管事件的發(fā)生［10-11］，是心血管疾病的獨立危險因素［12］。然而ox-HDL在兒童川崎病中的報道少見，本研究通過檢測川崎病患兒血漿ox-HDL的表達水平，探討ox-HDL與川崎病CAL的關系，以期為臨床早期診治川崎病提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用橫斷面研究，選取2020年9月—2021年9月在山西省兒童醫(yī)院兒內科確診為川崎病的患兒100例，作為川崎病組，所有患兒均于入院時、發(fā)病2周、發(fā)病4～8周進行心臟彩超，據心臟彩超結果分兩個亞組：冠狀動脈未損害組（NCAL組）、CAL組。NCAL組70例，男44例，女26例，男∶女為1.69∶1.00；年齡5～72（38.41±9.24）個月。CAL組30例，男19例，女11例，男∶女為1.70∶1.00；年齡5～72（35.24±13.25）個月。選取同期門診體檢的20名健康兒童作為健康對照組，明確無心、肝、腎、肺、腦、血液系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)及遺傳代謝等疾病，其中，男10名，女10名，男∶女為1∶1；年齡5～72（37.24±8.52）個月。選取初次住院治療（明確排除川崎?。┥虾粑栏腥镜陌l(fā)熱患兒20例作為發(fā)熱對照組，男12例，女8例，男∶女為1.50∶1.00；年齡5～72（39.58±7.35）個月。川崎病組、健康對照組、發(fā)熱對照組性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 川崎病組患兒納入標準 川崎病及川崎病CAL的診斷標準均符合美國心臟病協(xié)會2017年發(fā)布的診斷標準［13］。根據患兒性別、年齡、體重及心臟彩超結果計算冠狀動脈Z值（除冠狀動脈未擴張外，其余形式均統(tǒng)稱為CAL）：①冠狀動脈未擴張（Z值＜2.0）。②冠狀動脈擴張（Z值在2.0～＜2.5或初始Z值＜2.0，隨訪期間Z值下降幅度≥1.0）。③冠狀動脈瘤［小型：Z值為2.5～＜5.0；中型：Z值為5.0～＜10.0，同時需滿足冠狀動脈內徑的絕對值＜8.0 mm；大和（或）巨大型：Z值≥10.0，或冠狀動脈內徑的絕對值≥8.0 mm］。

1.3 川崎病患兒排除標準 ①入組前外院治療不詳或已經靜脈輸注丙種球蛋白的患兒；②入組時已度過急性期的患兒；③先天性心臟及大血管發(fā)育異常、遺傳代謝病、膿毒癥、其他發(fā)熱出疹性疾病的患兒。

1.4 標本采集與檢測方法 所有患兒按病程于急性期（病程＜11 d，靜脈輸注丙種球蛋白前）和亞急性期（病程11～21 d，靜脈輸注丙種球蛋白后，體溫正常1周）［14］各采血1次；發(fā)熱對照組入院未治療前采血1次，健康對照組體檢時采血1次。血漿ox-HDL檢測：用乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝管采集患兒空腹靜脈血，0.5～1.0 h內2～8 ℃下3 000 r/min離心15 min，吸取上清0.5 mL分裝于EP管，在－70 ℃冰箱中封存。標本集齊檢測前避免反復溶凍。一次性將所有標本取出，在室溫下平衡15～30 min后用雙抗體夾心法進行檢測，試劑盒購于恒遠生物工程有限公司。使用國賽公司生產的Astep Plus檢測C-反應蛋白（CRP）水平，使用VACUETTE公司生產的SRS 0/Ⅱ檢測紅細胞沉降率（ESR）。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用 SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。采用Pearson相關性分析法分析血漿ox-HDL與CRP、ESR的相關性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 各組ox-HDL、CRP、ESR水平比較 CAL組、NCAL組急性期ox-HDL、CRP、ESR水平均明顯高于發(fā)熱對照組及健康對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；CAL組急性期ox-HDL、CRP、ESR水平高于NCAL組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；發(fā)熱對照組ox-HDL水平與健康對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），CRP、ESR水平高于健康對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 川崎病組患兒急性期ox-HDL與CRP、ESR相關性分析 Pearson相關性分析結果顯示，川崎病組患兒急性期血漿ox-HDL水平與CRP水平呈正相關 （r＝0.248，P＜0.05），與ESR水平的相關性無統(tǒng)計學意義（r＝0.052，P＝0.620）。

2.3 川崎病患兒急性期、亞急性期血漿ox-HDL水平比較 CAL組、NCAL組亞急性期ox-HDL水平較急性期下降，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。CAL組急性期、亞急性期ox-HDL均高于NCAL組（P＜0.05）。詳見表2。

3 討 論

川崎病自首次發(fā)現(xiàn)至今，發(fā)病率較前有所增高［15］。川崎病合并CAL及其預后仍是該病的關注點。近年來，國內外眾多對既往患有川崎病人群進行的長期隨訪調查研究均表明，川崎?。ㄓ绕浜喜AL）是動脈粥樣硬化及缺血性心臟病的危險因素之一［16-17］。川崎病CAL的形成與炎癥和氧化應激相互作用所導致的冠狀動脈內皮細胞功能障礙有關［1］。目前尚缺乏能早期診斷川崎病及川崎病CAL的特異性實驗室指標，心臟彩超只能探及已存在的CAL，不能發(fā)現(xiàn)此前發(fā)生的內皮細胞功能障礙。因此，進一步探究川崎病的發(fā)病機制為尋求能早期預測冠狀動脈受損的檢測指標，對于川崎病及川崎病CAL的診治及預后有重要意義。

ox-HDL是高密度脂蛋白經氧化修飾后形成的脂質過氧化產物，已被證明是內皮細胞發(fā)生功能障礙的關鍵因素之一［18］。研究表明，在炎癥和氧化應激條件下高密度脂蛋白更易被內皮細胞、平滑肌細胞、單核/巨噬細胞等釋放的活性氧（ROS）及各種具有氧化活性的酶類（如髓過氧化物酶）于動脈內膜、組織間液及粥樣硬化斑塊中氧化修飾，使其原有成分、性質、結構及生物學功能均發(fā)生改變［19-20］。據報道，ox-HDL可使內皮細胞形態(tài)由扁平的長細胞變?yōu)榘ぐ櫩s的圓細胞，存活率下降，細胞數減少，呈劑量依賴性損傷內皮細胞［21］。吳建祥等［22］研究表明，ox-HDL可以與清道夫受體CD36結合后作為激活JNK/p38絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）通路的信號轉導分子，通過調控炎癥、氧化應激、細胞凋亡等方面使內皮細胞受損，而且還能通過減少內皮祖細胞的增殖與遷移，抑制內皮祖細胞修復受損的血管內皮。研究表明，ox-HDL能在干擾血管活性物質合成、代謝方面使內皮細胞功能發(fā)生障礙，表現(xiàn)為一氧化氮、前列環(huán)素I2合成減少，血栓素A2釋放增多，進而損害內皮依賴性血管舒縮功能［23］。內皮損傷是血管相關疾病的始動因素，ox-HDL已經被證實在動脈粥樣硬化、冠心病、慢性腎病中發(fā)揮重要作用［24］。本研究通過檢測川崎病患兒血漿中ox-HDL水平，結果顯示，川崎病患兒急性期血漿ox-HDL水平明顯高于發(fā)熱對照組及健康對照組，且CAL組血漿ox-HDL水平升高更明顯，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而發(fā)熱對照組ox-HDL水平與健康對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義。提示川崎病患兒ox-HDL水平升高，合并CAL的患兒ox-HDL水平更高，結合既往文獻研究，推測ox-HDL可能通過使內皮細胞發(fā)生功能障礙進而參與川崎病血管炎的發(fā)病過程，合并CAL的患兒內皮細胞功能障礙更嚴重。

CRP是一種在炎癥和組織損傷時產生的肝源性急性時相血漿蛋白， 是炎癥最活躍的標志物，在誘導吞噬、細胞因子產生和單核細胞活化等過程中起重要作用［25］。CRP在川崎病急性期明顯升高，常用于川崎病病情嚴重程度、并發(fā)癥及預后的評估。國內外學者研究報道，CRP水平升高是川崎病CAL的危險因素之一［26-27］。本研究結果顯示，CAL組急性期CRP水平明顯高于NCAL組、發(fā)熱對照組及健康對照組（P＜0.05），提示高水平的CRP與川崎病CAL相關，與文獻報道結果一致。ESR是常用于評估炎癥的指標之一，川崎病患兒急性期免疫系統(tǒng)高度活化后可產生大量纖維蛋白原和免疫球蛋白，促使ESR增快，其速率與體內炎癥及冠狀動脈損傷程度密切相關［28］。本研究結果顯示，川崎病組急性期ESR較健康對照組及發(fā)熱對照組增快，合并CAL時增快更明顯，提示ESR快的患兒可能病情更嚴重。近年研究表明，急性期患兒體內的炎癥和氧化應激反應與川崎病及川崎病CAL形成密切相關［1］。相關性分析顯示，川崎病患兒急性期血漿ox-HDL與ESR水平相關性無統(tǒng)計學意義，與CRP水平呈正相關。提示ox-HDL可能通過與CRP相互作用并放大彼此的生物學效能，協(xié)同使內皮細胞發(fā)生功能障礙，損傷冠狀動脈。結合已有研究推測，這可能同ox-HDL的促炎、促氧化功能有關。已有研究證實，ox-HDL可呈濃度依賴性活化核轉錄因子κB（NF-κB）信號轉導通路，激活炎癥小體，分泌炎癥介質白細胞介素（IL）-6、IL-18、IL-1β、腫瘤壞死因子-α（TNF-α），使具有趨化性和黏附能力的小分子物質高表達［6］。還有研究發(fā)現(xiàn)，ox-HDL可經活性氧途徑活化NOD樣受體熱蛋白結構域相關蛋白3（NLRP3）小體［29］，激活Caspase-1，進而引發(fā)細胞焦亡，釋放胞內炎性因子［30］。ox-HDL可能通過促進炎癥，刺激CRP生成增多。ox-HDL、CRP均能募集炎癥細胞于血管周圍，并激活炎癥細胞釋放活性氧物質?；钚匝跷镔|過多蓄積，導致川崎病患兒體內氧化應激水平增高［1］，ox-HDL生成增多。炎癥和氧化應激正反饋式促進其產物表達，進而加重內皮損傷、血栓形成和血管重塑導致CAL。

本研究結果還顯示，川崎病患兒亞急性期血漿ox-HDL水平下降不明顯，提示川崎病患兒亞急性期靜脈輸注丙種球蛋白治療后炎癥及氧化應激反應有所減輕，臨床癥狀得到改善，但已經形成的內皮細胞功障礙可能仍持續(xù)存在，ox-HDL可能與冠狀動脈持續(xù)受損有關，提示既往患有川崎病尤其是川崎病CAL的患兒，日后發(fā)生動脈粥樣硬化的風險可能高于非川崎病患兒［16］。

綜上所述，川崎病患兒體內存在的炎癥和氧化應激反應可產生ox-HDL。ox-HDL可能通過使內皮細胞發(fā)生功能障礙、促進炎癥參與川崎病CAL的發(fā)病過程，且ox-HDL可能與冠狀動脈持續(xù)受損有關， 血漿ox-HDL表達水平有望成為川崎病合并CAL的早期預測指標。

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（收稿日期：2022-02-07）

（本文編輯郭懷?。?/p>