摘要 目的：應(yīng)用超聲心動(dòng)圖監(jiān)測主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后病人心功能的改變，評估病人中遠(yuǎn)期預(yù)后情況。方法：回顧性分析2013年9月—2016年9月在我院行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)病人的臨床資料及超聲心動(dòng)圖資料，根據(jù)術(shù)前主動(dòng)脈瓣病變分為狹窄組和關(guān)閉不全組，最終納入262例病人，其中狹窄組128例，關(guān)閉不全組134例。分別評估病人術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3年、術(shù)后6年超聲心動(dòng)圖檢查參數(shù)結(jié)果；二維超聲觀察狹窄組和關(guān)閉不全組病人瓣葉啟閉活動(dòng)，術(shù)后有無經(jīng)瓣及瓣周反流、瓣架撕脫、贅生物附著及瓣周膿腫形成等情況。結(jié)果：狹窄組病人術(shù)后1周左房內(nèi)徑（LA）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、室間隔舒張期厚度（IVSd）、左室后壁舒張末期厚度（LVPWd）、升主動(dòng)脈內(nèi)徑（AAO）、主動(dòng)脈瓣最大前向血流速度（Vmax）、最大跨瓣壓差（PPG）較術(shù)前均明顯降低，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1年病人LA、LVEDD、IVSd、LVPWd、Vmax、PPG、平均跨瓣壓差（MPG）、DVI、肺動(dòng)脈射血加速時(shí)間（AT）、AT/射血時(shí)間（ET）較術(shù)后1周下降，而LVEF持續(xù)上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3年，病人心臟超聲相關(guān)指標(biāo)和術(shù)后1年比較變化不明顯；術(shù)后6年，病人LVEF升高，LA、LVEDD、AAO、Vmax、PPG、MPG、AT也均增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。關(guān)閉不全組病人術(shù)后1周LA、LVEDD、AAO較術(shù)前明顯降低，IVSd、LVPWd明顯升高，LVEF下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1年，病人LA、LVEDD、AAO和術(shù)后1周比較進(jìn)一步降低，而IVSd、LVPWd、Vmax、PPG、MPG、DVI、AT、AT/ET降低，LVEF明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后3年和術(shù)后6年，LA、AAO逐漸增大，Vmax、PPG、MPG、DVI、AT、AT/ET持續(xù)降低，LVEF卻進(jìn)一步升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。關(guān)閉不全組病人整體預(yù)后較好，而狹窄組病人隨著時(shí)間的推移，術(shù)后瓣周漏3例，瓣反流2例，人工瓣狹窄2例，隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率為5.47%。結(jié)論：超聲心動(dòng)圖能有效評估分別以主動(dòng)脈狹窄和主動(dòng)脈關(guān)閉不全病人主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后心功能參數(shù)變化情況，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)及準(zhǔn)確診斷瓣周漏、瓣周反流、人工瓣衰敗等并發(fā)癥，指導(dǎo)臨床治療，協(xié)助中遠(yuǎn)期預(yù)后評估。

關(guān)鍵詞" 超聲心動(dòng)圖；主動(dòng)脈瓣置換術(shù)；心功能；中遠(yuǎn)期隨訪；預(yù)后

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.05.027

隨著我國老齡化進(jìn)程加劇，瓣膜病發(fā)生率越來越高，其中主動(dòng)脈瓣病變更為常見，有研究表明，嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄病人5年生存率低于50%［1］。主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（AVR）是臨床上治療重度主動(dòng)脈瓣病變的主要手段之一，可明顯改善病人的血流動(dòng)力學(xué)，緩解心肌缺血等癥狀，手術(shù)效果良好［2-3］。心功能的改變對評估AVR臨床療效具有重要意義，超聲心動(dòng)圖由于具有無創(chuàng)、快速、便捷等特點(diǎn)［4］，在主動(dòng)脈瓣疾病的診斷和治療中發(fā)揮著越來越重要的作用。目前，瓣膜置換術(shù)后的研究大多關(guān)注病人的手術(shù)死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率及近期生存率，少有超聲心動(dòng)圖在中遠(yuǎn)期預(yù)后方面的報(bào)道。本研究回顧性分析AVR病人的臨床資料及超聲心動(dòng)圖特征。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取我院2013年9月—2016年9月行AVR或主動(dòng)脈瓣、二尖瓣聯(lián)合置換術(shù)（包含同期行三尖瓣成形術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)）的309例病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行AVR或主動(dòng)脈瓣、二尖瓣聯(lián)合置換術(shù)者；②紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)者；③無惡性腫瘤或自身免疫性疾病者；④配合隨訪且資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性主動(dòng)脈瓣葉畸形者；②合并主動(dòng)脈瓣狹窄或主動(dòng)脈弓縮窄者；③有主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈夾層者；④合并主動(dòng)脈根部病變，需行主動(dòng)脈根部成形或Bentall術(shù)者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：隨訪脫落或隨訪期間發(fā)生心血管死亡事件者。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 分組及臨床資料收集 根據(jù)術(shù)前主動(dòng)脈瓣病變分為狹窄組和關(guān)閉不全組，狹窄組151例，關(guān)閉不全組158例。收集兩組病人術(shù)前一般資料，包括性別、年齡、吸煙、飲酒史、高血壓、糖尿病史、臨床診斷、換瓣原因等。

1.3 治療方法 兩組病人在低溫全身麻醉體外循環(huán)支持下行開胸AVR或置入人工機(jī)械瓣或人工生物瓣，或同期行二尖瓣置換及三尖瓣成形術(shù)。

1.4 術(shù)后隨訪及超聲心動(dòng)圖檢查 ①術(shù)后定期（術(shù)后1周、術(shù)后1年、術(shù)后3年、術(shù)后6年）進(jìn)行門診隨訪，術(shù)后記錄病人臨床癥狀、抗凝指標(biāo)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）；隨訪期間不同時(shí)段（術(shù)后1周、術(shù)后1年、術(shù)后3年、術(shù)后6年）隨訪率分別為100.00%（309/309）、95.79%（296/309）、90.61%（280/309）、84.79（262/309），最終納入262例病人，其中狹窄組128例，關(guān)閉不全組134例。②常規(guī)采用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖復(fù)查，必要時(shí)采用經(jīng)食管三維超聲心動(dòng)圖，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖采集包括術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1年、術(shù)后3年、術(shù)后6年的資料，采用philips ie33或elite或E9/E95超聲診斷儀，經(jīng)胸探頭頻率 1～5 MHz，經(jīng)食管探頭頻率2～7 MHz。采集指標(biāo)包括：左房內(nèi)徑（LA）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、室間隔舒張期厚度（IVSd）、左室后壁舒張末期厚度（LVPWd）、升主動(dòng)脈內(nèi)徑（AAO）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、主動(dòng)脈瓣最大前向血流速度（Vmax）、最大跨瓣壓差（PPG）、平均跨瓣壓差（MPG）、DVI、肺動(dòng)脈射血加速時(shí)間（AT）、AT/射血時(shí)間（ET）。③二維超聲觀察狹窄組和關(guān)閉不全組病人瓣葉啟閉活動(dòng)，術(shù)后有無經(jīng)瓣及瓣周反流、瓣架撕脫、贅生物附著及瓣周膿腫形成等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；定性資料采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)性分析法分析心臟超聲心動(dòng)圖指標(biāo)與INR的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組病人性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、基礎(chǔ)疾病、NYHA心功能分級(jí)、病理診斷比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2 術(shù)前及術(shù)后各隨訪期間心臟超聲心動(dòng)圖指標(biāo)變化 狹窄組病人LA術(shù)后1周至1年逐漸降低，術(shù)后3后和6年又逐漸升高；LVEDD術(shù)后1周、3年逐漸降低，術(shù)后6年升高，Vmax、PPG、MPG術(shù)后1周、1年下降，術(shù)后3年和6年反而增加；IVSd、LVPWd術(shù)后6年內(nèi)下降；LVEF術(shù)后6年內(nèi)上升；AAO術(shù)后時(shí)有升高，時(shí)有降低；DVI術(shù)后降低，AT、AT/ET術(shù)后增加。關(guān)閉不全組病人LA、AAO術(shù)后1周、1年逐漸降低，術(shù)后3年和6年又升高；LVEDD術(shù)后1周、3年下降，術(shù)后6年反而增加；LVEF術(shù)后6年內(nèi)上升；IVSd和LVPWd術(shù)后先升高后降低；Vmax、PPG、MPG術(shù)后先降低后升高；DVI術(shù)后逐漸降低，AT、AT/ET術(shù)后逐漸增加。詳見表2、表3。

2.3 兩組INR值比較 兩組術(shù)后1年、術(shù)后3年INR值均較術(shù)前降低（P＜0.05），狹窄組術(shù)后6年INR值均較術(shù)后1周、術(shù)后1年、術(shù)后3年升高（P＜0.05），關(guān)閉不全組術(shù)后6年INR值均較術(shù)后1年、術(shù)后3年升高（P＜0.05）。詳見表4。

2.4 心臟超聲心動(dòng)圖指標(biāo)與INR的相關(guān)性分析" Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，狹窄組病人LA、LVEDD、AT及AT/ET與INR值呈正相關(guān)（P＜0.05）；而關(guān)閉不全組病人LVEDD、AAO及PPG與INR值呈正相關(guān)（P＜0.05）。詳見表5。

2.5 兩組病人預(yù)后情況評估 關(guān)閉不全組病人術(shù)前心尖五腔心切面顯示重度反流，術(shù)后整體預(yù)后較好，病人置換機(jī)械瓣和生物瓣后瓣膜功能均正常，隨訪期間均未發(fā)生并發(fā)癥，詳見圖1。狹窄組病人術(shù)前主動(dòng)脈瓣重度狹窄，隨著時(shí)間的推移，術(shù)后并發(fā)癥較多，術(shù)后瓣周漏3例，瓣反流2例，人工瓣狹窄2例，隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率為5.47%，詳見圖2。

3 討 論

臨床流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國主動(dòng)脈瓣疾病主要以風(fēng)濕性心臟病為主（約占60%）［5-6］；隨著人口結(jié)構(gòu)的老齡化，瓣葉脫垂發(fā)生人數(shù)也在增加［5］。本研究中主動(dòng)脈瓣狹窄組病人風(fēng)濕性心臟病77例（60.16%），瓣膜退行性變51例（39.84%）；而關(guān)閉不全組以風(fēng)濕性心臟病為主，為82例（61.19%），瓣膜退行性變次之，為52例（38.81%）。主動(dòng)脈瓣病變病人行AVR治療后需綜合臨床癥狀、凝血功能指標(biāo)INR及心臟超聲瓣膜參數(shù)等進(jìn)行評估。超聲心動(dòng)圖不僅能測量心臟大小及功能，還可觀察瓣膜活動(dòng)及瓣膜血流頻譜等指標(biāo)，是評價(jià)AVR術(shù)后瓣膜功能的重要手段［6-7］。其中，二維超聲主要評估的參數(shù)有左心室內(nèi)徑、升主動(dòng)脈、室間隔及左室后壁厚度、LVEF等，還可以觀察有瓣葉啟閉活動(dòng)以及有無瓣周反流、膿腫、贅生物、血栓等，頻譜多普勒則主要評估頻譜跨瓣血流輪廓及最大血流速度Vmax、PPG、MPG、DVI、AT等。

本研究中，關(guān)閉不全組病人術(shù)后1周LA、LVEDD、AAO較術(shù)前明顯降低，IVSd、LVPWd較術(shù)前明顯升高，說明術(shù)后心臟內(nèi)徑回縮，LVEF下降可能與處于術(shù)后恢復(fù)期、治療之間較短、射血功能尚未能得到有效改善有關(guān)。術(shù)后1年，病人LA、LVEDD、AAO和術(shù)后1周比較進(jìn)一步降低，而IVSd、LVPWd、Vmax、PPG、MPG、DVI降低，LVEF明顯升高，跨瓣壓差減小，加速時(shí)間也縮短，說明左室壁運(yùn)動(dòng)逐漸恢復(fù)、心臟射血功能逐漸增強(qiáng)，中期預(yù)后良好，與其他相關(guān)研究［8-9］報(bào)道類似。隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后3年和術(shù)后6年，LA、AAO逐漸增大，雖然左房功能下降，但LVEDD、AAO、IVSd、LVPWd整體幅度變化不明顯，LVEF進(jìn)一步升高，說明心臟射血功能恢復(fù)較好，病人置換機(jī)械瓣和生物瓣后瓣膜功能均正常，總體預(yù)后尚可。這可能與病人治療的依從性較好及INR控制穩(wěn)定有關(guān)［10］。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病人術(shù)后INR雖然有一定的波動(dòng)，但均控制在正常范圍內(nèi)，對中遠(yuǎn)期預(yù)后具有積極作用，因此，隨訪期間病人均未發(fā)生并發(fā)癥。

主動(dòng)脈瓣狹窄組病人術(shù)后1周LA、LVEDD、IVSd、LVPWd、AAO、Vmax、PPG較術(shù)前均明顯降低，LVEF明顯升高，表明AVR術(shù)后能迅速改善病人心臟功能，左房、左室內(nèi)徑減小，主動(dòng)脈瓣血流速度降低，跨瓣膜壓差下降，室壁運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，心臟射血功隨之增加。術(shù)后1年病人LA、LVEDD、IVSd、LVPWd、Vmax、PPG、MPG、DVI、AT較術(shù)后1周下降，而LVEF持續(xù)上升，提示心臟泵血功能增加，左室室壁運(yùn)動(dòng)改善，跨瓣膜壓差下降，血流灌注改善。術(shù)后3年和術(shù)后1年，病人心臟超聲現(xiàn)相關(guān)指標(biāo)變化不大，表明病人中期預(yù)后尚可。既往研究顯示，當(dāng)人工主動(dòng)脈瓣頻譜輪廓呈三角形，AT＜80 ms，AT/ET＜0.32，DVI≥0.35，Vmax＜3 m/s，MPG＜20 mmHg時(shí)，可認(rèn)為瓣膜功能良好［11-12］；若AT＞100 ms，AT/ET＜0.37，DVI＜0.25，Vmax＞4 m/s，MPG≥35 mmHg則可能是瓣膜梗阻［13］。狹窄組病人術(shù)后6年，雖然LVEF升高，射血功能恢復(fù)較好，但LA、LVEDD、AAO、Vmax、PPG、MPG、AT也均增加，表明預(yù)后可能存在瓣膜梗阻的風(fēng)險(xiǎn)，并出現(xiàn)其他并發(fā)癥，導(dǎo)致遠(yuǎn)期預(yù)后不佳，可能需要二次手術(shù)，出現(xiàn)其他并發(fā)癥的概率增加。

狹窄組病人術(shù)后6年大部分人工瓣功能良好，但仍有部分病人術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，這與INR波動(dòng)性大有關(guān)；術(shù)后1年和3年病人INR值下降并趨于穩(wěn)定，但術(shù)后6年INR值大幅增加，可能是因?yàn)椴∪藢鼓幬铮ㄈ缛A法林）耐受的差異導(dǎo)致［14］。本研究中狹窄組病人術(shù)后出現(xiàn)瓣周漏3例，瓣反流2例，人工瓣狹窄2例。這與術(shù)前、術(shù)后多種原因有關(guān)，瓣周漏可能是因?yàn)楦腥拘孕膬?nèi)膜炎或非特異性血管炎導(dǎo)致。反流是指人工瓣縫合環(huán)與自然瓣環(huán)之間的異常血流交通，需要鑒別是生理性經(jīng)瓣反流還是瓣周病理性反流［15］；若明確是瓣周反流則需要根據(jù)反流嚴(yán)重程度進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)，如查找病因，詢問臨床癥狀，如有無口腔潰瘍、皮膚紅斑、炎癥等排除白塞氏病等可能，給予對癥治療。

超聲心動(dòng)圖能有效評估主動(dòng)脈狹窄為主和主動(dòng)脈關(guān)閉不全為主病人AVR術(shù)后心功能參數(shù)變化，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)及準(zhǔn)確診斷瓣周漏、瓣周反流、人工瓣狹窄等并發(fā)癥，指導(dǎo)臨床治療，協(xié)助中遠(yuǎn)期預(yù)后評估。

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（收稿日期：2021-12-18）

（本文編輯郭懷?。?/p>