摘要 目的：分析河南地區(qū)高血壓病人使用單片復方制劑（SPC）的血壓達標情況及影響因素。方法：在24所醫(yī)院篩選血壓大于140/90 mmHg的高血壓病人，處方SPC，采用家庭自測血壓，病人自行記錄使用14 d時的血壓控制情況，比較不同特征病人的血壓達標差異，采用Logistics回歸分析血壓達標的影響因素。結果：納入5 132例病人，服用SPC后，病人血壓開始逐漸下降，前5 d降幅最高，治療第14天血壓達標為45.6%。不同級別醫(yī)院（χ2＝74.121，P＜0.001）、不同用藥劑量（χ2＝47.364，P＜0.001）、有無高血壓家族史（χ2＝12.360，P＜0.001）、有無合并癥（χ2＝4.699，P＜0.001）、有無吸煙史（χ2＝6.058，P＝0.014）病人血壓達標率比較，差異均有統計學意義；收縮壓基線、舒張壓基線、三級甲等醫(yī)院、合并癥、高血壓家族史、吸煙史均是血壓達標率的影響因素（P＜0.05）。結論：SPC應用可提高血壓達標率，但受血壓基線、合并癥、高血壓病史等因素影響。

關鍵詞 高血壓；河南地區(qū)；單片復方制劑；血壓達標率

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.05.026

Abstract Objective：To analyze the blood pressure control status and influencing factors of hypertension patients using single-pill combination（SPC） in Henan province.Methods：Hypertensive patients with blood pressure greater than 140/90 mmHg were screened in 24 hospitals，SPC was prescribed，and home blood pressure was used to measure blood pressure.Blood pressure control status was recorded by patients themselves for 14 days.The differences in blood pressure control status among patients with different characteristics were compared.Influencing factors was analyzed by Logistics regression.Results：A total of 5 132 patients were included.After taking SPC，the blood pressure of the patients began to gradually decrease，and the decrease was the highest in the first 5 days.The blood pressure target rate on the 14th day of treatment were 45.6%.There were statistically significant differences in blood pressure control rate among different levels of hospitals（χ2＝74.121，P＜0.001），different drug doses（χ2＝47.364，P＜0.001），different family history of hypertension（χ2＝12.360，P＜0.001），different comorbidities（χ2＝4.699，P＜0.001），and different smoking histories （χ2＝6.058，P＝0.014）.Baseline systolic blood pressure，baseline diastolic blood pressure，tertiary hospital， comorbidities，family history of hypertension，and smoking history were the influencing factors of blood pressure control rate（P＜0.05）.Conclusion：The application of SPC can improve the blood pressure target rate，but it is affected by factors such as blood pressure baseline，comorbidities，and history of hypertension.

Keywords hypertension; Henan area; single-pill combination; blood pressure target rate

高血壓是重要的心血管疾病危險因素，積極控制異常升高的血壓可顯著減緩心血管疾病的進展和降低心血管不良事件的發(fā)生率［1］。河南地區(qū)高血壓患病率為43.1%，但控制率僅為11.2%［2］?？刂坡势涂赡芘c抗高血壓用藥不足有關。據調查數據顯示，在河南高血壓人群中，高血壓治療率僅為33.2%，其中使用1種降壓藥物治療者占比高達78.8%，聯合用藥率僅為21.2%［2］。在河南省，高血壓病人鈣離子拮抗劑（calcium channel blockers，CCB）的使用率為35.2%，其他依次是血管緊張素轉化酶抑制劑（angiotension converting enzyme inhibitors，ACEI）占17.4%，利尿劑占15.2%，血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）占13%，α或β受體阻滯劑占9.0%［2］。

單片復方制劑（single-pill combination，SPC）是兩種或多種不同的降壓藥物組合成一片藥，在提高病人服用依從性的同時，可更有效地控制高血壓，多個國內外高血壓指南均推薦一線使用SPC，并且在強化降壓的大趨勢下，SPC的應用更為重要［3］。但現階段全國SPC的應用率仍不高，河南地區(qū)為1.9%，這一使用現狀導致高血壓控制率和達標率較低［2］。因此，本研究擬通過病人自報結局的方式調查河南地區(qū)SPC的應用效果，為病人血壓達標最佳方式的選擇和SPC推廣使用提供更多有利證據。此外，由于河南省CCB和ACEI的用量最大，本研究擬選擇其組方氨氯地平貝那普利片的SPC為代表進行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 向2021年3月—2022年2月在河南省各醫(yī)療機構門診就診，符合以下條件的病人發(fā)放《家庭血壓自測記錄表》，內容包括：①就診當日收縮壓＞140 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；②擬處方以SPC藥物（氨氯地平貝那普利片Ⅱ）為基礎的降壓治療方案，用藥方式和劑量依照《中國高血壓防治指南2018年修訂版》［4］進行；③服用依從性佳，自愿進行自我血壓監(jiān)測和管理；④具有家庭血壓監(jiān)測條件。研究共發(fā)放血壓記錄表6 070份，最終回收5 463份，經篩選和質量檢查，排除漏填、填寫錯誤、字跡不清等情況后，剩余有效記錄表格5 132份，有效率為84.5%。病人來自河南省11個地級市的24家醫(yī)療機構，其中三級甲等醫(yī)院11所，三級乙等醫(yī)院6所，二級醫(yī)院7所。病人年齡17～96歲，平均60.5歲；男3 088例，女2 044例；有高血壓家族史705例（13.7%），冠心病家族史926例（18.0%），糖尿病1 055例（20.6%），血脂異常疾病史1 834例（35.7%），吸煙史1 312例（25.6%），飲酒史765例（14.9%）；既往正在使用降壓藥者2 017例（39.3%）。所有病人知情同意，并自愿加入本調查。該研究已經醫(yī)院倫理委員會批準（批件號：2021012001）。

1.2 血壓測量 要求囑病人在就診當日15：00～17：00、服用新處方藥物前，使用電動手腕式電子血壓計記錄家庭血壓作為基線，以后在連續(xù)13 d內的同一時間，同一條件，用同一方式測量每日的血壓值。每次測量3次，取平均值作為當日血壓值。

1.3 統計學處理 數據錄入SPSS 21.0后，由兩名工作人員交叉核對。符合正態(tài)分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗或方差分析；定性資料采用χ2檢驗。采用Logistics回歸分析SPC達標率的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 5 132例病人病人血壓分布和用藥情況 5 132例病人的基線血壓值為（141～256）/（59～160）mmHg，詳見表1。SPC用藥劑量1片者4 379例（85.3%），2片者569例（11.1%），2片以上或聯合其他降壓藥者184例（3.6%）。

2.2 病人總體血壓變化及達標情況 服用SPC后，病人血壓開始逐漸下降，前5 d，每日血壓降低（2.85～5.70）/（1.29～3.97）mmHg，其后逐漸減慢，治療第14天，病人收縮壓降至（129.81±9.72）mmHg，舒張壓降至（78.62±7.39）mmHg，與第1天比較，收縮壓降幅為（33.55±15.01）mmHg，舒張壓降幅為（18.14±11.76）mmHg，詳見圖1。設130/80 mmHg為達標血壓值，第14天收縮壓、舒張壓和綜合達標率分別為59.8%（3 071例）、62.7%（3 216例）和45.6%（2 338例）。對于65歲及以上年齡病人（2 006例），當達標血壓設為140/90 mmHg時，其第14天收縮壓、舒張壓和綜合達標率分別為86.3%（1 731例）、96.6%（1 937例）和84.9%（1 703例）。

2.3 不同級別醫(yī)療機構病人的血壓治療情況 收縮壓降幅最大的是三級乙等醫(yī)院就診病人，其次是二級醫(yī)院就診病人，最后是三級甲等醫(yī)院就診病人，差異有統計學意義（F＝18.995，P＜0.001）。血壓綜合達標率，三級乙等醫(yī)院最高為55.20%，其次是三級甲等醫(yī)院和二級醫(yī)院，差異有統計學意義（χ2＝74.121，P＜0.001），不同級別醫(yī)療機構舒張壓降幅比較差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

2.4 不同用藥劑量病人的血壓治療情況 收縮壓和舒張壓降幅從高到低依次是2片SPC以上或聯合其他降壓藥、2片SPC、1片SPC，差異均有統計學意義（P＜0.001）。血壓達標率：使用1片SPC的病人最高為47.34%，其次為2片SPC的病人為38.31%，2片SPC以上或聯合其他降壓藥的病人為25.54%，差異有統計學意義（χ2＝47.364，P＜0.001）。詳見表3。

2.5 有無高血壓家族史病人的血壓治療情況 與有高血壓家族史的病人相比，無高血壓家族史病人的舒張壓降幅更低，但綜合達標率更高，差異均有統計學意義（P＜0.001），有無高血壓家族史病人的收縮壓降幅比較差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表4。

2.6 有無合并癥病人的血壓治療情況 有合并癥定義為合并糖尿病、血脂異常和冠心病至少一種。無合并癥病人收縮壓降幅和綜合達標率高于有合并癥病人，差異均有統計學意義（P＜0.05），有無合并癥病人的舒張壓降幅比較差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表5。

2.7 不同生活習慣病人的血壓治療情況 有吸煙史病人血壓綜合達標率高于無吸煙史病人（P＜0.05），而有飲酒史病人舒張壓降幅高于無飲酒史病人，差異有統計學意義（P＝0.004）。詳見表6。

2.8 不同性別病人的血壓治療情況 男性病人的舒張壓降幅比女性更高（t＝4.362，P＝0.037），不同性別病人收縮壓降幅和綜合達標率比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。詳見表7。

2.9 血壓達標率的影響因素分析 以血壓是否達標為因變量，將血壓基線、年齡、醫(yī)院等級、合并癥、高血壓家族史、吸煙史、飲酒史納入Logistics回歸方程，結果發(fā)現，收縮壓基線、舒張壓基線、三級甲等醫(yī)院、合并癥、高血壓家族史、吸煙史均是血壓達標率的影響因素（P＜0.05），高收縮壓和舒張壓、有合并癥、有高血壓家族史是血壓達標的不利因素，三級甲等醫(yī)院（相較二級）和有吸煙史是其有利因素。詳見表8。

3 討 論

根據一系列臨床研究、薈萃分析和指南，血壓達標是降低心血管事件發(fā)生的關鍵［5-8］。然而，我國高血壓病人的血壓控制率僅為15.3%，達標率更低，其根本原因是高血壓藥物的用藥不足、聯合用藥率低及各種原因所致病人依從性差［9］。美國北加州凱澤醫(yī)療集團（KPNC）高血壓計劃結果顯示SPC使用與血壓達標率密切相關，在過去10年間，病人血壓達標率隨著SPC的處方率升高而提升［10］?？梢娛褂肧PC對提升病人血壓達標率具有重要作用。本研究以氨氯地平貝那普利片為例，觀察SPC使用病人的血壓達標情況，結果顯示，治療初期降壓最快，接近每日6/4 mmHg，其14 d綜合達標率為45.6%，而收縮壓、舒張壓達標率分別為59.8%、62.7%，并且達標率因不同血壓基線、醫(yī)院級別、藥物用量、高血壓家族史、合并癥、吸煙史而有所差異。

大型多中心隨機對照研究Accomplish結果顯示，以氨氯地平和貝那普利為組合的SPC使病人的血壓控制率（＜140/90 mmHg）從37.9%提升至81.7%，而對照組以氨氯地平和氫氯噻嗪為組合的SPC也可使血壓控制率從37.2%提升至78.5%，兩組SPC藥物均表現出對血壓控制率的提升效果，以氨氯地平和貝那普利為組合的SPC更顯著，此外，研究結果還顯示以氨氯地平和貝那普利為組合的SPC可進一步降低20%的冠心病及相關死亡風險［11］。另一項多中心隨機對照研究也顯示，在高血壓合并糖尿病的病人中，與單藥依那普利治療相比，以氨氯地平和貝那普利為組合的SPC可使病人血壓達標率（＜130/80 mmHg）提高4.5倍（36%）［12］。本研究所得綜合達標率略高于上述兩項研究結果，原因可能是納入病人血壓基線的差異，本研究包括收縮壓140～160 mmHg及既往治療未達標人群，而上述研究則不然。此外，2021年針對河南地區(qū)成年人的高血壓治療現狀調查結果顯示其控制率僅有11.2%［2］，遠低于本研究結果的45.6%，考慮差異主要是因為本研究病人全部采用的是SPC，此外，該調查的基數為所有被試病人，而本研究的基數為接受抗高血壓治療的病人。

血壓治療效果的影響因素較多，包括遺傳基因、病人基線血壓、合并癥、藥物選擇、生活習慣等［13-15］。孫曉燕等［16］針對河南漢族人群的研究結果顯示，風險基因未攜帶者收縮壓降低幅度更大，脈壓更接近正常水平，降壓效果更好。戚敏杰等［2］針對河南人群的研究結果顯示，年齡、文化程度、民族、職業(yè)、婚姻狀況、居住地、醫(yī)療保險、糖尿病、心肌梗死、腦卒中、飲酒均是血壓控制率的影響因素。另一項針對河南中部農村地區(qū)中青年高血壓的研究結果顯示，有高血壓家族史、服藥依從性良好、聯合用藥和適度運動是血壓控制的有利因素，而高鹽飲食、主動或被動吸煙、飲酒是血壓控制的不利因素［17］。本研究結果發(fā)現，血壓基線越高、血壓達標率越低，而無高血壓家族史、無合并癥或有吸煙史病人可有更高的血壓達標率。本結果與上述兩項研究部分一致，但由于本研究觀察的是達標率，且以130/80 mmHg作為閾值，因此，基線血壓較低、無高血壓家族史、無合并癥這類風險較小人群可能更容易達標，多合并癥病人使用藥物增多，可能會降低治療依從性，從而降低達標率。此外，本研究還發(fā)現三級乙等類醫(yī)院的綜合達標率最高，其次為三級甲等醫(yī)院和二級醫(yī)院，推測其原因可能是該級別醫(yī)院兼顧了收治高血壓病人呈低中等風險、醫(yī)療條件稍高等特點，才能取得如此高的達標率。

綜上所述，本研究分析了河南地區(qū)高血壓病人使用SPC的血壓達標情況及影響因素，可為指導高血壓病人的合理用藥提供重要參考依據，但本研究仍存在一定局限性：①血壓測量方法為病人自報結局，不同病人測量方式可能存在差異，從而致使結果產生誤差和偏倚；②未分析初診初治和既往已接受抗高血壓治療病人間的差異；③病人未按合并癥和血壓值進行風險分層；④僅以氨氯地平貝那普利片為例，未分析其他SPC藥物的效果。因此，今后還將進行更大規(guī)模的調查分析以進一步明確SPC在高血壓治療中的價值和意義，為提高血壓達標和健康中國2030行動提供重要數據支撐。

參考文獻：

［1］ WANG M C，LLOYD-JONES D M.Cardiovascular risk assessment in hypertensive patients［J］.American Journal of Hypertension，2021，34（6）：569-577.

［2］ 戚敏杰，侯剛，高莉，等.河南省年齡35～75歲成人高血壓患病率、知曉率、治療率和控制率的現狀［J］.中華高血壓雜志，2021，29（10）：959-964.

［3］ PARATI G，KJELDSEN S，COCA A，et al.Adherence to single-pill versus free-equivalent combination therapy in hypertension：a systematic review and meta-analysis［J］.Hypertension （Dallas，Tex：1979），2021，77（2）：692-705.

［4］ 《中國高血壓防治指南》修訂委員會.中國高血壓防治指南2018年修訂版［J］.中國心血管病雜志，2019，24（1）：24-56.

［5］ ZHANG W L，ZHANG S Y，DENG Y，et al.Trial of intensive blood-pressure control in older patients with hypertension［J］.The New England Journal of Medicine，2021，385（14）：1268-1279.

［6］ PLANTE T B，JURASCHEK S P，MILLER E R，et al.Comparison of frequency of atherosclerotic cardiovascular and safety events with systolic blood pressure ＜120 mmHg versus 135-139 mmHg in a systolic blood pressure intervention trial primary prevention subgroup［J］.The American Journal of Cardiology，2018，122（7）：1185-1190.

［7］ 中華醫(yī)學會心血管病學分會高血壓學組.強化血壓控制中國專家建議［J］.中華高血壓雜志，2022，30（2）：113-117.

［8］ BERRY J D，NAMBI V，AMBROSIUS W T，et al.Associations of high-sensitivity troponin and natriuretic peptide levels with outcomes after intensive blood pressure lowering：findings from the SPRINT randomized clinical trial［J］.JAMA Cardiology，2021，6（12）：1397-1405.

［9］ WANG Z W，CHEN Z，ZHANG L F，et al.Status of hypertension in China：results from the China hypertension survey，2012-2015［J］.Circulation，2018，137（22）：2344-2356.

［10］ JAFFE M G，LEE G A，YOUNG J D，et al.Improved blood pressure control associated with a large-scale hypertension program［J］.JAMA，2013，310（7）：699-705.

［11］ LLOYD-JONES D M.Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients［J］.Current Cardiovascular Risk Reports，2009，3（4）：233-234.

［12］ Study of Hypertension and the Efficacy of Lotrel in Diabetes （SHIELD） Investigators.Achieving goal blood pressure in patients with type 2 diabetes：conventional versus fixed-dose combination approaches［J］.Journal of Clinical Hypertension （Greenwich，Conn），2003，5（3）：202-209.

［13］ 董惠玲，吳炳義，郭曉宇，等.基于健康促進理論高血壓患者影響因素效應分析［J］.中國公共衛(wèi)生，2021，37（9）：1365-1370.

［14］ 王永馨，李小菊，井明霞，等.社區(qū)老年高血壓患者服藥依從性影響因素的路徑分析［J］.中國全科醫(yī)學，2021，24（4）：503-508.

［15］ VALENZUELA P L，CARRERA-BASTOS P，GLVEZ B G，et al.Lifestyle interventions for the prevention and treatment of hypertension［J］.Nature Reviews Cardiology，2021，18（4）：251-275.

［16］ 孫曉燕，周麗娟，呂朋舉，等.河南漢族人群抗高血壓藥物相關基因多態(tài)性與高血壓發(fā)病及降壓效果的關聯研究［J］.中國醫(yī)院藥學雜志，2021，41（17）：1730-1735.

［17］ 鄭曉艷.豫中農村中青年高血壓患者血壓控制情況及影響因素分析［D］.新鄉(xiāng)：新鄉(xiāng)醫(yī)學院，2021.

（收稿日期：2022-06-25）

（本文編輯郭懷印）