摘要 目的：探討血清鈉、鉀水平變異性與慢性心力衰竭病人半年內(nèi)發(fā)生不良心血管事件的關(guān)系。方法：選取慢性心力衰竭病人157例，根據(jù)6個(gè)月內(nèi)隨訪病人是否發(fā)生心血管事件，將病人分為心血管事件組（73例）和無心血管事件組（84例），利用廣義線性模型評(píng)價(jià)血清鈉、鉀水平變異性與慢性心力衰竭病人發(fā)生不良心血管疾病的關(guān)系，并構(gòu)建受試者工作特征曲線進(jìn)行模型分析。結(jié)果：平均變異性（ASV）Na2、ASVK1、ASVK2為慢性心力衰竭病人發(fā)生不良心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，當(dāng)ASVNa2≥4.335 mmol/L、ASVK1≥2.505 mmol/L、ASVK2≥2.045 mmol/L時(shí)，慢性心力衰竭病人會(huì)在半年內(nèi)出現(xiàn)不良心血管事件。當(dāng)干預(yù)3個(gè)月后血清鉀水平及干預(yù)6個(gè)月后血清鈉、鉀水平與確診時(shí)病人血清鈉、鉀水平差異越大，慢性心力衰竭病人半年內(nèi)發(fā)生不良心血管事件的概率越大。結(jié)論：血清鈉、鉀水平變異性與慢性心力衰竭病人半年內(nèi)發(fā)生不良心血管事件相關(guān)。

關(guān)鍵詞 慢性心力衰竭；血清鈉；血清鉀；變異性；不良心血管事件

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.05.021

不良心血管事件作為慢性心力衰竭病人死亡或再入院的重要誘因之一［1］，早期判斷并預(yù)防可改善慢性心力衰竭病人的不良結(jié)局。既往研究表明，慢性心力衰竭病人早期全因死亡率與其血清鈉、鉀水平呈U型關(guān)系，入院時(shí)血清鈉、鉀水平過低或過高均會(huì)影響病人預(yù)后［2-4］。Matsue等［5］研究發(fā)現(xiàn)，血鈉變化與急性心力衰竭病人預(yù)后的相關(guān)性仍不明確。本研究旨在分析血清鈉、鉀水平與慢性心力衰竭病人半年內(nèi)發(fā)生不良心血管事件的關(guān)系，為改善慢性心力衰竭病人預(yù)后提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年5月—2021年3月鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院收治的慢性心力衰竭病人157例，根據(jù)6個(gè)月內(nèi)隨訪病人是否發(fā)生心血管事件，將病人分為心血管事件組（73例）和無心血管事件組（84例）。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］并經(jīng)影像學(xué)檢查確診者；②臨床資料完整者；③美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)＞Ⅰ級(jí)；④首次確診者；⑤病人或其家屬知曉本研究并于出院前簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并先天性心臟病、心肌梗死等可能導(dǎo)致心功能障礙的其他心臟疾病；②合并其他嚴(yán)重疾病，如免疫性疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全等；③病人年齡≤17歲。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①因精神原因等不能配合本研究者；②因其他原因未完成全程隨訪者。

1.5 觀察指標(biāo) 收集病人的一般資料，包括年齡、性別、既往史、用藥情況、舒張壓、收縮壓、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、心率及干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)血清鈉、鉀水平。變異性采用平均變異性（ASV）表示，ASV＝干預(yù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)平均值－出院時(shí)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)平均值，ASV1＝干預(yù)3個(gè)月時(shí)血清鈉、鉀水平－干預(yù)前血清鈉、鉀水平；ASV2＝干預(yù)6個(gè)月時(shí)血清鈉、鉀水平－干預(yù)前血清鈉、鉀水平。如病人于干預(yù)3個(gè)月內(nèi)或3～6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)不良心血管事件，ASV則采用不良事件發(fā)生時(shí)的血清鈉、鉀水平與干預(yù)前血清鈉、鉀水平差值表示。

隨訪：病人首次確診后，每60天常規(guī)行門診隨訪或電話隨訪1次，收集病人干預(yù)3個(gè)月及干預(yù)6個(gè)月的隨訪情況，觀察病人是否出現(xiàn)不良的心血管事件，包括急性心絞痛或心肌梗死、心力衰竭加重、心律失常、再入院及因心血管事件引起的死亡。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析；定性資料采用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析。將單因素分析存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量納入廣義線性模型評(píng)價(jià)血清鈉、鉀水平變異性與慢性心力衰竭病人發(fā)生不良心血管疾病的關(guān)系，并構(gòu)建受試者工作特征曲線（ROC）進(jìn)行模型分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人臨床資料比較 兩組病人年齡、NT-proBNP、ASVNa1、ASVNa2、ASVK1、ASVK2比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組病人性別、既往史、NYHA心功能分級(jí)、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、收縮壓、舒張壓、干預(yù)前血清鈉濃度、血清鉀濃度、空腹血糖和糖化血紅蛋白比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2 慢性心力衰竭病人發(fā)生不良心血管事件的危險(xiǎn)因素分析 以病人是否發(fā)生不良心血管事件為因變量，以上述單因素分析中兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的6個(gè)變量為自變量，納入廣義線性模型，結(jié)果顯示：ASVNa2、ASVK1、ASVK2為慢性心力衰竭病人發(fā)生不良心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。詳見表2。

2.3 預(yù)測(cè)模型分析 根據(jù)廣義線性模型結(jié)果，利用3個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素及預(yù)測(cè)模型共同構(gòu)建ROC曲線（見圖1），其曲線的各參數(shù)見表3。通過各變量的ROC曲線得到各自最佳截?cái)嘀?，即?dāng)ASVNa2≥4.335 mmol/L、ASVK1≥2.505 mmol/L、ASVK2≥2.045 mmol/L時(shí)，慢性心力衰竭病人會(huì)在半年內(nèi)出現(xiàn)不良心血管事件。此時(shí)，預(yù)測(cè)模型的敏感度（63.0%）、ASVK1的特異度（96.4%）最高。

3 討 論

《中國心血管報(bào)告2018》指出，我國因心力衰竭住院的病人人數(shù)逐漸增加，而高血壓、冠心病等心血管事件已成為導(dǎo)致病人心力衰竭的最主要病因［7］。何婧瑜等［8］探討血清鈉變化對(duì)老年女性急性心力衰竭病人30 d內(nèi)發(fā)生心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值，研究表明，急性心力衰竭發(fā)作2 d后血清鈉對(duì)心血管事件發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值逐漸消失。既往多項(xiàng)研究表明，雖然心力衰竭病人預(yù)后與血鉀水平存在一定的相關(guān)性，干預(yù)前病人血鉀水平與心力衰竭病人的長期死亡預(yù)后呈U型相關(guān)［9-10］。但血清鈉、鉀水平及其變異性與慢性心力衰竭病人發(fā)生心血管事件的相關(guān)性仍不明確。本研究旨在觀察血清鈉、鉀水平變異性與慢性心力衰竭病人心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，為改善慢性心力衰竭病人預(yù)后提供必要的理論支持。

本研究對(duì)首次確診的慢性心力衰竭病人進(jìn)行長期隨訪跟蹤發(fā)現(xiàn)，6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)不良心血管事件者共73例（46.50%）。廣義線性模型及受試者ROC曲線結(jié)果表明，ASVNa2、ASVK1、ASVK2為慢性心力衰竭病人發(fā)生不良心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，當(dāng)ASVNa2≥4.335 mmol/L、ASVK1≥2.505 mmol/L、ASVK2≥2.045 mmol/L時(shí)，慢性心力衰竭病人會(huì)在半年內(nèi)出現(xiàn)不良的心血管事件。當(dāng)干預(yù)3個(gè)月后血清鉀水平及干預(yù)6個(gè)月后血清鈉、鉀水平與確診時(shí)病人血清鈉、鉀水平差異越大，慢性心力衰竭病人半年內(nèi)發(fā)生心血管事件的概率越大。

病人干預(yù)6個(gè)月后血清鈉水平與確診時(shí)血清鈉水平差異越大，慢性心力衰竭病人半年內(nèi)發(fā)生心血管事件的概率越大，說明病人干預(yù)6個(gè)月后血清鈉水平過高或過低，均與慢性心力衰竭病人的不良心血管事件有關(guān)。病人血清鈉水平過高，會(huì)激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，刺激交感神經(jīng)興奮，發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)導(dǎo)致心肌蛋白合成增加，使心肌纖維化，引起心室肥大［11］，引起病人血壓升高；除此之外，血鈉水平過高，使血管內(nèi)滲透壓升高，導(dǎo)致心排血量代償性增加，引起病人血壓升高［12］。當(dāng)病人血清鈉水平過低，雖然有益于病人血壓降低，但同時(shí)會(huì)導(dǎo)致病人心率增加，低密度脂蛋白、總膽固醇等升高，從而增加代謝性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［13］。同時(shí)，血清鈉水平過低，還有可能引起心肌收縮功能減退，導(dǎo)致左心室收縮末期容積（LVESV）增加，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低，嚴(yán)重影響心功能水平［8］，從而增加不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

病人干預(yù)3個(gè)月和6個(gè)月后，血清鉀水平與確診時(shí)血清鉀水平差異越大，慢性心力衰竭病人半年內(nèi)發(fā)生心血管事件的概率越大，說明病人干預(yù)后血清鉀水平水平過高或過低均與CHF病人的不良心血管事件有關(guān)。干預(yù)后病人血清鉀水平過高，會(huì)抑制心肌張力，降低心肌自律性，出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，導(dǎo)致心動(dòng)過緩、心律失常等發(fā)生［14］。許頂立等［3］的研究表明，血鉀水平過高的病人低血壓、心腎功能不全發(fā)生率明顯增加。干預(yù)后病人血清鉀水平過低，使心肌細(xì)胞興奮性降低，影響心肌細(xì)胞靜息電位的形成，從而誘發(fā)或加重心力衰竭，同時(shí)低鉀狀態(tài)可能會(huì)影響細(xì)胞內(nèi)鈣離子聚集，導(dǎo)致心肌興奮-收縮偶聯(lián)障礙［10］，心肌細(xì)胞功能受損，引起多種心律失常發(fā)生。

綜上所述，血清鈉、鉀水平的變異性與慢性心力衰竭病人不良心血管事件的發(fā)生有關(guān)，血清鈉、鉀水平變異性越大，慢性心力衰竭病人發(fā)生不良心血管事件的概率越大。因此，定期檢查血清學(xué)指標(biāo)，可以幫助醫(yī)護(hù)人員盡早判斷并預(yù)防不良心血管事件的發(fā)生，提高病人的生存質(zhì)量。但本研究為單中心研究，血清鈉、鉀水平的變異性是否與不同性別、不同年齡等慢性心力衰竭病人心血管事件存在相關(guān)性仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

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（收稿日期：2021-10-25）

（本文編輯郭懷?。?/p>