摘要 目的：觀察射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）病人心臟再同步化治療（CRT）前后中醫(yī)證型的變化特點(diǎn)。方法：對65例慢性心力衰竭（HFrEF型）行CRT植入術(shù)的病人在術(shù)前及術(shù)后3個月進(jìn)行中醫(yī)證候分型，比較手術(shù)前后中醫(yī)證型、紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左房內(nèi)徑（LA）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等心功能指標(biāo)變化。結(jié)果：①65例病人中，術(shù)前心肺氣虛型2例（3.1%），氣陰兩虛型14例（21.5%），氣虛血瘀型22例（33.8%），痰飲阻肺型15例（23.1%），陽虛水泛型12例（18.5%）；術(shù)后3個月心肺氣虛型27例（41.5%），氣陰兩虛型21例（32.3%），氣虛血瘀型12例（18.5%），痰飲阻肺型3例（4.6%），陽虛水泛型2例（3.1%）。手術(shù)前后中醫(yī)證型分布比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。②心功能分級和心臟超聲各項(xiàng)指標(biāo)在CRT前后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)前不同性別病人中醫(yī)證型分布差異無統(tǒng)計學(xué)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后不同性別病人中醫(yī)證型分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前不同中醫(yī)證型病人年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后不同中醫(yī)證型病人年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但不同中醫(yī)證型病人病程比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論：CRT治療HFrEF，術(shù)前中醫(yī)證型以氣虛血瘀型最多，其次是痰飲阻肺型、氣陰兩虛型與陽虛水泛型，心肺氣虛型最少，術(shù)后則以心肺氣虛型和氣陰兩虛型為主，其中心肺氣虛型最多，痰飲阻肺型與陽虛水泛型病人較術(shù)前顯著減少，氣虛血瘀型病人亦較術(shù)前明顯減少；術(shù)后女性病人心肺氣虛型較男性病人心肺氣虛型更多；病人病程越短，術(shù)后心肺氣虛型越多，治療效果越好。

關(guān)鍵詞" 射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；心臟再同步化治療；中醫(yī)證型；慢性心力衰竭；心功能

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.05.020

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是大多數(shù)器質(zhì)性心臟病的最終歸宿，也是主要死亡原因［1］。CHF不是單一的病理診斷，而是一種臨床綜合征，其特征是由于心室充盈或射血功能障礙或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致灌注不足，無法滿足代謝需要，出現(xiàn)疲勞、喘憋及水腫等癥狀，心力衰竭分類主要依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF），LVEF≤40%的心力衰竭稱為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejectionfraction，HFrEF）［2］。藥物治療雖然可以降低HFrEF病人的再住院率和病死率，有效改善心力衰竭癥狀，但對于一些難治性或終末期心力衰竭，則需要選用非藥物-器械治療措施［3］，主要是心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）。中醫(yī)藥對CHF亦有一定治療作用，可協(xié)同CRT治療HFrEF，中醫(yī)藥治療的前提需要對病人在心力衰竭病程的不同階段進(jìn)行辨證分型，目前國內(nèi)對于CRT治療前后HFrEF中醫(yī)證型分布變化的研究較少。本研究通過分析65例HFrEF病人CRT前后中醫(yī)證型的演變規(guī)律，以期為中醫(yī)藥在輔助CRT治療心力衰竭方面提供一定參考價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2021年11月在北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科住院確診為HFrEF并行CRT植入術(shù)的病人65例。其中男35例，女30例，男女比例為1.2∶1；年齡45～84（66.2±9.1）歲；病程2～11（6.7±2.7）年；原發(fā)?。簲U(kuò)張型心肌病26例，冠心病6例，高血壓病15例，冠心病合并高血壓病13例，心律失常心肌病5例。本研究獲得河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（批號：2022HL-087）。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［3］，經(jīng)指南推薦的藥物治療至少3個月后，紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；LVEF≤40%；完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（CLBBB），QRS時限≥150 ms；左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）＞60 mm；病人或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；糖尿病酮癥酸中毒，惡性腫瘤，危及生命的重大疾??；嚴(yán)重感染；病歷資料不完善；中醫(yī)辨證存在爭議。

1.2.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］和《中西結(jié)合內(nèi)科學(xué)》［5］中的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的本專業(yè)中醫(yī)醫(yī)師于術(shù)前及術(shù)后3個月分別進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，分為心肺氣虛、氣陰兩虛、氣虛血瘀、痰飲阻肺、陽虛水泛型。

1.3 研究方法 病人入院后，采集其一般資料，評估NYHA心功能分級，完善術(shù)前檢查，包括常規(guī)心電圖（QRS時限）、心臟超聲［左房內(nèi)徑（LA）、LVEDD、LVEF］以及常規(guī)生化檢驗(yàn)，依據(jù)中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，四診合參，對病人進(jìn)行辨證分型。手術(shù)在局部麻醉下選擇腋靜脈穿刺并送入起搏電極導(dǎo)線，首先于左室側(cè)靜脈或前側(cè)靜脈或后側(cè)靜脈置入左室電極，然后將右心房電極置于右心耳，最后把右心室電極置于右心室中低位間隔部或右心室間隔面左束支區(qū)域，經(jīng)過測試無膈肌刺激、閾值過高等異常現(xiàn)象后，將電極導(dǎo)線與起搏器連接，固定起搏器，縫合并包扎切口。術(shù)后3個月隨訪，復(fù)查心功能分級、心電圖和心臟超聲等檢查，并再次對病人進(jìn)行中醫(yī)辨證分型。分析CRT前后HFrEF病人心功能分級、心臟超聲、心電圖等指標(biāo)的變化，研究手術(shù)前后中醫(yī)證型分布的變化規(guī)律，探討中醫(yī)證型與病人性別、年齡、病程等的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。定量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用方差分析；非正態(tài)分布以中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，采用秩和檢驗(yàn)。定性資料以例數(shù)或百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher′s確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CRT前后中醫(yī)證型分布情況 CRT前后病人中醫(yī)證型分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），術(shù)前以氣虛血瘀型為主，其次是痰飲阻肺型、氣陰兩虛型和陽虛水泛型，心肺氣虛型最少；術(shù)后是以心肺氣虛型、氣陰兩虛型為主，痰飲阻肺型和陽虛水泛型較術(shù)前顯著減少，氣虛血瘀型亦明顯減少。詳見表1。

2.2 CRT前后NYHA心功能分級分布情況 CRT前后病人NYHA心功能分級比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），術(shù)前NYHA心功能以Ⅲ級為主，術(shù)后以Ⅱ級為主，術(shù)后心功能Ⅲ級和Ⅳ級病人明顯減少，Ⅰ級和Ⅱ級病人明顯增多。詳見表2。

2.3 CRT前后心臟超聲指標(biāo)和QRS時限比較 手術(shù)前后LA、LVEDD、LVEF、QRS時限比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），術(shù)后病人LA和LVEDD明顯縮小，LVEF明顯增加，QRS時限縮短。詳見表3。

2.4 CRT前后中醫(yī)證型與性別關(guān)系比較 經(jīng)Fisher′s確切概率法結(jié)果顯示，術(shù)前男性與女性病人的中醫(yī)證型分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.735），而術(shù)后男性與女性病人的中醫(yī)證型分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.017），術(shù)后女性病人心肺氣虛型占比（60.0%）明顯高于男性病人（25.7%）。詳見表4。

2.5 CRT前后中醫(yī)證型與年齡、病程的關(guān)系 術(shù)前不同中醫(yī)證型病人年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后不同中醫(yī)證型病人年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但不同中醫(yī)證型病人病程比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。表明病人的病程越短，CRT的效果越好。詳見表5。

3 討 論

CHF病人在確診后5年內(nèi)的死亡率約為50%，嚴(yán)重威脅病人生命，其已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題［6］。以腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASi）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑和鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）的“新四聯(lián)”是治療HFrEF的主要藥物［7-8］，但是對難治性CHF或心臟失同步化的病人僅依靠藥物治療很難獲得理想療效，這些病人需要在藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行器械治療即CRT［9］。CRT應(yīng)用于心力衰竭治療已有近30年的歷史，早在2005年CRT就已用于治療心力衰竭，證據(jù)水平為A級。CARE-HF研究［10］等大量循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)CRT療效確切，CHF病人CRT術(shù)后心功能指標(biāo)改善明顯。此外，頗具影響力的BLOCK-HF試驗(yàn)［11-12］表明CRT可顯著降低左室容積指數(shù)，增加LVEF，有效逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。本研究結(jié)果與CARE-HF研究及BLOCK-HF試驗(yàn)的結(jié)果一致。本研究結(jié)果表明，術(shù)后心功能Ⅲ級和Ⅳ級例數(shù)減少，而心功能Ⅰ級和Ⅱ級例數(shù)增多，可見CRT術(shù)后HFrEF病人的心功能指標(biāo)明顯改善。術(shù)后病人的LA、LVEDD、LVEF等心臟彩超指標(biāo)顯著改善，QRS時限明顯縮短。這正是CRT逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)的表現(xiàn)，HFrEF病人極易合并完全性左束支阻滯（complete left bundle branch block，CLBBB），其使心臟的電學(xué)功能不同步，進(jìn)而造成心臟機(jī)械功能的不同步，而CRT可以在一定程度上糾正完全性左束支阻滯的影響，通過改善病人心臟的電學(xué)不同步進(jìn)而促進(jìn)心臟機(jī)械功能的同步，最終可逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，改善病人心臟功能。

雖然在指南推薦用藥的基礎(chǔ)上進(jìn)行CRT治療CHF效果確切，但研究發(fā)現(xiàn)約30%的CHF病人對CRT無反應(yīng)，這成為困擾臨床醫(yī)生的難題［13］。中醫(yī)藥治療CHF歷史悠久，其可以輔助CRT提高療效。中醫(yī)治療的關(guān)鍵在于辨證論治，根據(jù)疾病發(fā)展的不同階段進(jìn)行辨證施治。CHF可歸屬于中醫(yī)的“喘證”“胸痹”“怔忡”“心水”等范疇，其病名統(tǒng)稱為“心衰病”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為氣虛、陰虛、陽虛，標(biāo)實(shí)為血瘀、痰飲、水停，病位在心，病變臟腑涉及脾、肝、肺、腎，發(fā)病基礎(chǔ)為心氣虛，基本病機(jī)為氣虛血瘀，其貫穿疾病始終，痰飲水停則是其最終產(chǎn)物［5］。故心衰病的常見中醫(yī)證型可分為心肺氣虛、氣陰兩虛、氣虛血瘀、痰飲阻肺和陽虛水泛5個證型。對于CHF病人，心肺氣虛是其最初表現(xiàn)；氣虛無力推動血液運(yùn)行，而致氣虛血瘀，其會伴隨著心衰病的始終；氣虛日久，亦會導(dǎo)致陰無以化，遂出現(xiàn)氣陰兩虛；氣虛運(yùn)化水液無力，以致痰飲阻肺；氣虛日久傷陽，因心腎水火互濟(jì)，心陽虛日久必累及于腎，而致腎陽虛不能蒸化水液，致使水濕潴留最終形成陽虛水泛。由此可見，中醫(yī)學(xué)心衰病的疾病演變，從心肺氣虛證到最后的陽虛水泛證是一個不斷加重、惡化的過程。中醫(yī)和西醫(yī)對心力衰竭的認(rèn)識不謀而合，中醫(yī)的氣虛血瘀貫穿疾病始終和西醫(yī)強(qiáng)調(diào)的心臟射血障礙有共同之處，從本質(zhì)上說CRT改善心臟收縮與舒張功能進(jìn)而提高心臟射血能力就是中醫(yī)學(xué)氣虛血瘀證的最佳解決方案。CRT結(jié)合中醫(yī)藥治療CHF可以說是中西醫(yī)結(jié)合治療疾病的經(jīng)典案例。中醫(yī)治療的基礎(chǔ)是辨證，即辨證論治，目前對CRT治療前后CHF中醫(yī)證型分布變化的研究較少，因此，本研究通過對65例HFrEF病人CRT前后的中醫(yī)證型分布進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，CRT前后病人的中醫(yī)證型分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），術(shù)前以氣虛血瘀型（33.8%）為主，其次是痰飲阻肺型（23.1%）、氣陰兩虛型（21.5%）和陽虛水泛型（18.5%），心肺氣虛型（3.1%）最少；術(shù)后是以心肺氣虛型（41.5%）、氣陰兩虛型（32.3%）兩型為主，痰飲阻肺型（4.6%）和陽虛水泛型（3.1%）病人較術(shù)前顯著減少，氣虛血瘀型（18.5%）病人亦明顯減少?？梢娦g(shù)后病人的中醫(yī)證型，由較重的中醫(yī)證型向較輕的證型轉(zhuǎn)變，中醫(yī)證型分布的這種變化，不僅從中醫(yī)辨證的角度說明了CRT療效顯著，而且由此結(jié)合相應(yīng)中醫(yī)證型進(jìn)行中醫(yī)藥治療，勢必會提高治療效果，從而提高CRT的反應(yīng)率，讓更多的病人獲益。

本研究結(jié)果顯示，CRT術(shù)后女性病人中心肺氣虛型占比明顯高于男性病人，表明HFrEF的女性病人對CRT的反應(yīng)要優(yōu)于男性。這可能與女性往往多為非缺血性心肌?。∟ICM）病人有關(guān)，有研究顯示，對于植入CRT的病人來說，非缺血性心肌病病人的應(yīng)答性更好［14］。此外，多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，女性CHF病人CRT術(shù)后再住院率和死亡率比男性更低，女性CHF病人在CRT術(shù)后逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)的效果要優(yōu)于男性病人［15］。本研究結(jié)果還顯示，中醫(yī)證型的分布在CRT前后均與年齡無關(guān)，術(shù)前與病程無關(guān)，而術(shù)后與病程有關(guān)，表明病人的病程越短，中醫(yī)證型轉(zhuǎn)化為癥狀較輕的心肺氣虛型的可能性就越大，即CRT的效果就越好，究其原因可能與CHF病程越短，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)被激活的時間不長，心臟發(fā)生重構(gòu)的程度不嚴(yán)重有關(guān)，CRT及時糾正心臟的電-機(jī)械不同步，使CHF病人的心室重構(gòu)顯著逆轉(zhuǎn)，從而使心臟功能得以最大程度的恢復(fù)。

本研究從CRT術(shù)前及術(shù)后中醫(yī)證型分布的變化證實(shí)了CRT治療HFrEF的效果顯著，CRT前后的辨證分型，為中醫(yī)藥在輔助CRT治療HFrEF方面提供了辨證論治的參考價值，同時研究發(fā)現(xiàn)女性病人對CRT的反應(yīng)要優(yōu)于男性，其術(shù)后心肺氣虛證明顯多于男性，此外還發(fā)現(xiàn)CHF病程越短，術(shù)后轉(zhuǎn)化為心肺氣虛證的概率越大，即CRT的反應(yīng)越好。本研究由于樣本量少，隨訪時間短，具有一定局限性，希望隨著CRT治療心力衰竭病人的增多，在后續(xù)研究中可以設(shè)計前瞻性的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證有關(guān)結(jié)論。

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（收稿日期：2022-02-20）

（本文編輯郭懷?。?/p>