摘要 目的：探討焦慮和（或）抑郁對經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后病人主要心血管不良事件（MACE）的影響。方法：檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方、維普（VIP）數(shù)據(jù)庫自建庫至2020年8月所有焦慮和（或）抑郁對冠心病PCI術(shù)后病人MACE影響的相關(guān)文獻(xiàn)，用RevMan 5.3進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果：納入12篇文獻(xiàn)，均為隊列研究，Meta分析結(jié)果顯示，焦慮抑郁組PCI術(shù)后病人MACE發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［OR＝2.59，95%CI（1.59，4.21），P＝0.000 1］；抑郁組PCI術(shù)后病人MACE發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［OR＝2.62，95%CI（2.05，3.34），P＜0.000 01］。結(jié)論：現(xiàn)有證據(jù)表明，焦慮和（或）抑郁會增加PCI術(shù)后病人MACE發(fā)生率，但仍需高質(zhì)量、大樣本的研究進(jìn)一步驗證。

關(guān)鍵詞" 焦慮；抑郁；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；主要心血管不良事件；Meta分析

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.05.006

據(jù)最新心血管疾病報告，我國冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease，CHD）發(fā)病率持續(xù)上升，多種危險因素影響病人預(yù)后［1］。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是冠心病病人最重要的血運重建手段［1］。根據(jù)資料顯示，2018年我國大陸地區(qū)冠心病PCI總例數(shù)為915 256例，冠心病病人平均置入支架數(shù)為1.46個［2］。及時有效的PCI能夠使閉塞的冠狀動脈再通、梗死區(qū)血液灌流重建、缺血心肌組織得到挽救，提高冠心病病人的存活率［3］。但是冠心病病程較長，病情重，且PCI圍術(shù)期伴隨著復(fù)雜的心理、生理過程，這些都會誘發(fā)或加重焦慮、抑郁［4-5］。多項研究表明，PCI手術(shù)可以獨立地導(dǎo)致病人出現(xiàn)焦慮和（或）抑郁［6］。因此，PCI術(shù)后病人出現(xiàn)的焦慮、抑郁等心理障礙日益引起臨床關(guān)注。目前，焦慮和（或）抑郁對PCI術(shù)后病人主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）風(fēng)險等的影響存在爭議，多項研究表明，焦慮和（或）抑郁與PCI術(shù)后MACE發(fā)生率上升有關(guān)［7-9］；然而也有一些研究表明焦慮和（或）抑郁與PCI術(shù)后MACE的發(fā)生無明顯相關(guān)性［10-11］。因此，本研究通過檢索焦慮和（或）抑郁對PCI術(shù)后MACE影響的國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，探討焦慮和（或）抑郁與PCI術(shù)后病人MACE的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、維普（VIP）、萬方（WanFang）自建庫至2020年8月所有焦慮和（或）抑郁對冠心病PCI術(shù)后病人MACE影響的相關(guān)文獻(xiàn)。以“PCI”“冠狀動脈介入”“心血管不良事件”“支架內(nèi)再狹窄”“焦慮”“抑郁”等為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型為隊列研究。②研究對象為接受PCI治療的冠心病病人；冠心病的診斷參照《慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南》《不穩(wěn)定性心絞痛（UA）和非ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》和《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》；采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）或焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）對焦慮和（或）抑郁的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估。③暴露因素為焦慮和（或）抑郁。④結(jié)局指標(biāo)：MACE，包括全因死亡、非致命性心肌梗死、非致命性腦卒中、反復(fù)冠狀動脈血運重建、復(fù)發(fā)心絞痛、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心血管因素再次住院等。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①無全文、 無數(shù)據(jù)、 重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）文獻(xiàn)質(zhì)量評價量表評分小于7分；③綜述、系統(tǒng)評價和非臨床研究等；④無法獲取全文的文獻(xiàn)；⑤無法從文獻(xiàn)中提取出有效結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)的篩選與提取 由2位檢索人員根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨立進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選與數(shù)據(jù)提??；若獨立研究者之間有意見分歧，先共同討論，仍意見不同則與第3位研究人員討論決定。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 采用NOS量表從研究對象選擇、可比性和結(jié)果3個方面對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，滿分9分。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 使用 Review Manager 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。以χ2檢驗確定各研究間是否存在異質(zhì)性，當(dāng)I2＜50%且P≥0.1時，表示各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較小，選擇固定效應(yīng)模型；當(dāng)I2≥ 50%且P＜0.1時，表示研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大，核對錄入數(shù)據(jù)，采用亞組分析或分析異質(zhì)性來源，需對數(shù)據(jù)進(jìn)行合并時采用隨機(jī)效應(yīng)模型；若P＜0.1且無法判斷異質(zhì)性的來源則采用描述性分析。本研究結(jié)局評價指標(biāo)均為二分類變量，效應(yīng)指標(biāo)采用比值比（odds ration，OR）和 95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢獲得相關(guān)文獻(xiàn)800篇，利用NoteExpress軟件和人工查重剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得文獻(xiàn)609篇，閱讀題目和摘要后初篩，再閱讀全文復(fù)篩并進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價，最終獲得文獻(xiàn)12篇，文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 共納入12篇文獻(xiàn)［12-23］，均為中文文獻(xiàn)，納入文獻(xiàn)基本信息見表1。

2.3 Meta分析結(jié)果 3篇文獻(xiàn)［12，21-22］報道了焦慮、抑郁對PCI術(shù)后病人MACE發(fā)生率的影響，各研究間異質(zhì)性較小（P＝0.91，I2＝0%），采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，焦慮抑郁組PCI術(shù)后病人MACE發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［OR＝2.59，95%CI（1.59，4.21），P＝0.000 1］，說明PCI術(shù)后焦慮抑郁病人MACE發(fā)生率更高。9篇文獻(xiàn)［13-20，23］報道了抑郁對PCI術(shù)后病人MACE發(fā)生率的影響，各研究間異質(zhì)性較小（P＝0.88，I2＝0%），采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，抑郁組PCI術(shù)后病人MACE發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［OR＝2.62，95%CI（2.05，3.34），P＜0.000 01］，說明PCI術(shù)后抑郁病人MACE發(fā)生率高。與對照組相比，焦慮和（或）抑郁組PCI術(shù)后病人MACE發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［OR＝2.61，95%CI（2.10，3.25），P＜0.000 01］。詳見圖2。

2.4 偏倚分析 用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚的檢測，圖形越對稱，則提示發(fā)表偏倚越小。焦慮和/或抑郁對PCI術(shù)后病人MACE影響的漏斗圖顯示趨勢不對稱，表明納入的研究存在發(fā)表偏倚，原因可能為樣本量小，陽性結(jié)果易于發(fā)表從而使陰性結(jié)果難以納入。詳見圖3。

3 討 論

PCI作為目前治療冠心病的主要方式，有效性及安全性得到了廣泛的認(rèn)可。隨著PCI手術(shù)的廣泛開展，越來越多的研究表明，部分PCI術(shù)后病人可能出現(xiàn)焦慮和（或）抑郁［24-25］。很多研究表明，焦慮和（或）抑郁會影響PCI術(shù)后病人MACE的發(fā)生，比如，與無焦慮和（或）抑郁病人相比，PCI術(shù)后合并焦慮和（或）抑郁病人MACE的發(fā)生率更高［26-28］；也有部分研究表明，焦慮和（或）抑郁與PCI術(shù)后預(yù)后無明顯相關(guān)性［10-11］。目前關(guān)于PCI術(shù)后病人焦慮和（或）抑郁與長期臨床預(yù)后關(guān)系的資料非常有限［15］。本Meta分析結(jié)果表明，焦慮抑郁組、抑郁組PCI術(shù)后病人MACE發(fā)生率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。因此，焦慮和（或）抑郁會增加PCI術(shù)后病人MACE的發(fā)生。

麥林琳［23］研究結(jié)果顯示，冠心病病人術(shù)后MACE發(fā)生的傳統(tǒng)危險因素包括年齡、男性、吸煙、高血壓、糖尿病以及高脂血癥等。本研究納入的文獻(xiàn)均對相關(guān)危險因素進(jìn)行了統(tǒng)計，均較好地控制了焦慮和（或）抑郁以外因素的影響。李曦銘等［18］經(jīng)過Logistic多因素回歸分析表明，焦慮和（或）抑郁癥是MACE發(fā)生的獨立危險因素。而且有研究顯示重度抑郁是MACE發(fā)生的最佳預(yù)測因素［16，29］。本研究表明，焦慮和（或）抑郁增加冠心病PCI術(shù)后病人MACE發(fā)生率，焦慮和（或）抑郁是不同于以上傳統(tǒng)危險因素的另一個獨立危險因素。

焦慮和（或）抑郁增加PCI術(shù)后病人MACE發(fā)生的確切機(jī)制目前尚未明確。程建新等［14，30］研究表明，焦慮和（或）抑郁可能與神經(jīng)功能、內(nèi)分泌、炎性因子及血管內(nèi)皮損傷機(jī)制等多種刺激因素相互促進(jìn)，影響PCI術(shù)后病人MACE的發(fā)生。張金國等［19］研究發(fā)現(xiàn)，合并抑郁障礙的PCI術(shù)后病人血清醛固酮（ALD）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）及廋蛋白水平明顯升高，說明病人可能存在腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的過度激活、炎癥反應(yīng)及胰島素抵抗，引起血管平滑肌細(xì)胞增殖、遷移和內(nèi)膜增生，導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，ISR）。有研究認(rèn)為焦慮和（或）抑郁會使冠心病病人下丘腦-垂體-腎上腺軸功能亢進(jìn)、交感和副交感神經(jīng)活性失衡，引起心率變異性（heart rate variability，HRV）減低［12，16，21，31］，而HRV降低提示MACE的高發(fā)生率［32］，同時HRV 降低會使心室顫動的閾值降低，從而更容易發(fā)生心律失常和猝死［33］。王學(xué)坤等［17-18］研究發(fā)現(xiàn)，焦慮和（或）抑郁病人血漿細(xì)胞因子水平明顯高于正常對照組，提示焦慮和（或）抑郁增加PCI術(shù)后MACE發(fā)生的機(jī)制可能是焦慮和（或）抑郁參與了機(jī)體的炎癥反應(yīng)。有研究表明，焦慮和（或）抑郁病人由于存在一定的認(rèn)知障礙，容易在扭曲及錯誤的思維影響下改變生活方式，如吸煙、體力活動受限、不合理的飲食、對疾病認(rèn)識不足等，增加了發(fā)生心臟疾病的風(fēng)險［34］；有研究表明，焦慮和（或）抑郁會加重冠心病病人體內(nèi)的炎癥反應(yīng)與氧化應(yīng)激，從而加重缺血再灌注損傷，加重不良預(yù)后［35-37］。綜上所述，焦慮和（或）抑郁會通過多種途徑增加PCI術(shù)后MACE的發(fā)生。

本研究具有一定的局限性：①僅納入12篇文獻(xiàn)，文獻(xiàn)數(shù)量偏少及樣本量小，未能將未發(fā)表的陰性結(jié)果納入其中，致使存在發(fā)表偏倚。②由于各項研究所涉及的研究背景、研究地點、研究方法不同，在統(tǒng)一進(jìn)行Meta分析時，可能產(chǎn)生一些混雜偏倚。因此，為獲得準(zhǔn)確結(jié)論，仍需更高質(zhì)量的研究進(jìn)一步分析論證。③有研究顯示，PCI會加重冠心病住院病人的焦慮和（或）抑郁［38］，也有研究顯示，在PCI術(shù)后焦慮和（或）抑郁會隨著時間的推移顯著下降［39］，本研究納入文獻(xiàn)均未說明隨著時間的推移，焦慮和（或）抑郁的變化情況，可能會影響研究結(jié)果。

綜上所述，焦慮和（或）抑郁會增加PCI術(shù)后病人MACE的發(fā)生，要求廣大醫(yī)務(wù)人員增強(qiáng)對“雙心醫(yī)學(xué)”的概念和模式的理解，不斷提高臨床醫(yī)師對焦慮和（或）抑郁病人的識別和處理能力，逐漸重視心理干預(yù)對PCI術(shù)后病人MACE的影響，進(jìn)一步改善PCI術(shù)后焦慮和（或）抑郁病人的預(yù)后。但由于本研究納入文獻(xiàn)所限，所以需要更多高質(zhì)量的研究來進(jìn)一步驗證，為在PCI術(shù)后病人中進(jìn)行焦慮和（或）抑郁的篩查，發(fā)現(xiàn)高危人群，探索合適的行為與藥物治療提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

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（收稿日期：2021-10-17）

（本文編輯郭懷?。?/p>