【摘要】 開腹手術是普外科常見的手術方式，其術后的劇烈疼痛可誘發(fā)低氧血癥、高碳酸血癥等多種并發(fā)癥，嚴重影響患者術后的生活質量。使用羅哌卡因對切口進行局部浸潤麻醉，降低了患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率，并且操作簡單、快速、易于管理。通過對羅哌卡因切口局部浸潤麻醉用于各類開腹手術的主要進展進行歸納總結，從而討論開腹手術中羅哌卡因切口局部浸潤麻醉的可行性，在此基礎上查閱數(shù)篇近年來國內(nèi)外相關研究文獻進行比對分析，對羅哌卡因切口浸潤的研究前景進行展望。

【關鍵詞】 羅哌卡因 開腹手術 局部麻醉 術后鎮(zhèn)痛

Research Progress of Ropivacaine Incision Infiltration in Postoperative Analgesia after Open Surgery/SUN Pengyang， LI Shenyu， AN Chengjie， ZHANG Xuezhong. //Medical Innovation of China， 2023， 20（31）： -174

[Abstract] Open surgery is a common surgical method in general surgery， and the severe pain after surgery can induce various complications such as hypoxemia and hypercapnia， which seriously affects patients' postoperative quality of life. Local infiltration anesthesia of the incision with Ropivacaine reduces the incidence of postoperative complications and the operation is simple， rapid， and manageable. By summarizing the main progress of Ropivacaine local infiltration anesthesia for various types of open surgery， the feasibility of ropivacaine local infiltration anesthesia in open surgery is discussed. Based on this， several relevant domestic and foreign research literature in recent years are compared and analyzed， and the research prospects of ropivacaine incision infiltration are prospected.

[Key words] Ropivacaine Open surgery Invasive anesthesia Postoperative analgesia

First-author's address： The Second Clinical Medical College of Inner Mongolia Minzu University， Yakeshi 022150， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.31.039

羅哌卡因自身具有高選擇性神經(jīng)阻滯的特性，因此不會有阿片類藥物相關的副作用，如手術后的過度鎮(zhèn)靜，腸道功能障礙。并且與布比卡因相比，羅哌卡因的安全性、感覺阻滯和鎮(zhèn)痛作用都更佳[1]。阿片耐受（鎮(zhèn)痛所需劑量增加）和阿片誘導的痛覺過敏（阿片給藥后疼痛反常增加）的患者可能導致疼痛不易控制，使得止痛、麻醉劑量進一步增加[2]。在開腹手術中的針對開放性切口使用羅哌卡因進行局部浸潤麻醉，能在術后早期提供有效鎮(zhèn)痛效果，從而減少患者術后的焦慮情緒，有利于患者的康復，縮短住院時間，并且還能減少非甾體抗炎藥和阿片類藥物的使用。傳統(tǒng)止痛藥副作用大，與傳統(tǒng)止痛藥相比，此鎮(zhèn)痛方法安全性和方便性并存，不僅增加患者的臨床滿意度，同時對今后臨床上加快術后患者康復的進程提供理論依據(jù)。

1 開腹手術術后疼痛機制

開腹手術后疼痛主要來源包括術中受到牽拉或損傷的皮膚、皮下組織、肌肉、器官等造成的直接損傷。這些損傷激發(fā)的炎癥反應對周圍神經(jīng)進行刺激，從而產(chǎn)生疼痛。不僅如此，基因多態(tài)性也參與其中，有研究表明腺苷單磷酸活化激酶、p38絲氨酸活化蛋白激酶及Toll樣受體-4等信號傳導通路可能與患者術后疼痛有關，上述信號傳導通路激活大量炎癥因子，從而刺激神經(jīng)末梢[3]。

2 羅哌卡因局部浸潤麻醉的作用機制

局部麻醉藥的藥效主要取決于給藥的濃度、途徑和體積。羅哌卡因直接作用于它所浸潤的部位，是一種長效酰胺類局麻藥。羅哌卡因可引起鈉離子流入的可逆抑制，從而阻斷神經(jīng)纖維中的脈沖傳導。羅哌卡因對傳遞疼痛的α、β和c神經(jīng)具有高選擇性，而不是針對參與運動功能的α、β纖維進行選擇[4]。最近的研究也發(fā)現(xiàn)，在胸腔鏡手術的創(chuàng)口和肋間使用羅哌卡因進行局部浸潤可有效減少急性術后疼痛[5]。不僅如此，更有研究發(fā)表明，為了有效控制肩部的疼痛，有時也需要在腹膜內(nèi)使用羅哌卡因[6]。胡松奎[7]分析了88例甲狀腺手術患者，將患者隨機分為全麻聯(lián)合利多卡因組與全麻聯(lián)合羅哌卡因組。其研究結果表明，全身麻醉聯(lián)合羅哌卡因局部浸潤麻醉可顯著提高甲狀腺術后鎮(zhèn)痛的效果，而且不僅麻醉安全性較高，同時還不會影響其切口的愈合。上述內(nèi)容都可證明羅哌卡因局部浸潤麻醉的有效性和安全性。

3 羅哌卡因局部浸潤麻醉的超前鎮(zhèn)痛理念

患有肝癌、胰腺癌等消化系統(tǒng)惡性腫瘤的患者，多需要行切口較大的開腹手術。此類患者在術后均會產(chǎn)生為期長短不一、且程度不等的疼痛，可引發(fā)諸多不利后果。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方式，不僅止痛效果不佳，同時易使患者在鎮(zhèn)痛期間對止痛藥產(chǎn)生耐藥甚至依賴，如果使用不當還易轉為慢性疼痛，加劇患者病情。加速康復外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）是當代手術實踐的黃金標準，旨在減少術后精神壓力和肉體痛苦，加快患者恢復，并恢復日?；顒??！岸嗄Ｊ芥?zhèn)痛”是ERAS協(xié)議的一個假設，旨在消除或減少阿片類藥物的使用，從而促進患者早期活動，恢復腸蠕動，預防惡心和嘔吐以及防止阿片類藥物長期應用帶來的不良后果。值得一提的是傷口局部藥物浸潤的鎮(zhèn)痛技術也是當前ERAS協(xié)議的重要組成部分[8]?！俺版?zhèn)痛”更是一種比較新的鎮(zhèn)痛理念。早在1913年，美國外科醫(yī)生Crile[9]在臨床觀察的基礎上就提出了“超前鎮(zhèn)痛”的概念，其主旨內(nèi)容大致是指針對皮膚切開、皮膚縫合等一系列可能會導致疼痛的操作之前實施相應的干預措施。國外學者已將超前鎮(zhèn)痛理念應用于骨科、婦科、泌尿外科等領域，且取得了較好的效果與反饋，尤其是在骨科、婦科領域應用較為廣泛[10]。開腹手術的患者手術創(chuàng)口較大，一般會產(chǎn)生比腹腔鏡手術更劇烈的疼痛感，術后患者大多需要服用非甾體抗炎藥或者阿片類藥物來止痛。聶晗笑等[11]研究發(fā)現(xiàn)，在62例開腹結直腸手術患者中發(fā)現(xiàn)，在多模式鎮(zhèn)痛中復合0.5%羅哌卡因20 mL術畢切口局部浸潤，可為開腹行結直腸手術患者提供早期良好的術后鎮(zhèn)痛效果，同時減少術后早期舒芬太尼患者靜脈自控陣痛使用量，并且能夠加速胃腸功能恢復。上述內(nèi)容一定程度上說明了羅哌卡因局部浸潤在開腹手術中具有一定的效果，可以減輕患者的術后疼痛，加速康復，并且減少非甾體抗炎藥和阿片類藥物的使用。

4 羅哌卡因局部浸潤麻醉在幾種常見開腹手術中的術后應用

腹部手術后的疼痛主要包括內(nèi)臟痛和軀體痛。內(nèi)臟痛持續(xù)時間較短，多為6～12 h；軀體痛一般持續(xù)至術后2～3 d[12]。疼痛會影響患者術后早期的活動，容易導致患者術后的肺部感染、認知障礙以及手術相關部位的粘連和愈合不良。

4.1 開腹部分結直腸切除術

秦新剛等[13]研究發(fā)現(xiàn)，在80例開腹結直腸手術患者中發(fā)現(xiàn)，采用多模式鎮(zhèn)痛復合0.5%與0.375%的羅哌卡因行術畢切口局部浸潤均可取得較好的鎮(zhèn)痛效果，并且能夠加速胃腸功能恢復。在開放性結直腸手術中，與使用安慰劑的對照組相比，羅哌卡因切口持續(xù)浸潤減少了72 h的嗎啡用量，改善了12 h的靜息疼痛和48 h的咳嗽，并加快了術后恢復[14]。因此筆者主張將羅哌卡因用于開腹部分結直腸切除術手術切口的局部浸潤。在結直腸手術中，局部麻醉劑切口局部浸潤不僅不會影響傷口相關并發(fā)癥[15]，還會減少術后的慢性疼痛的發(fā)生[16]。顯然，羅哌卡因局部浸潤在開腹結直腸手術中的鎮(zhèn)痛與改善預后的作用已經(jīng)取得部分臨床證實，具有一定臨床可靠性。

4.2 開腹部分肝臟切除術

肝臟腫瘤是一種惡性程度極高的腫瘤，需要早期切除。肝臟血供豐富，很多情況下需要開腹手術，術中出血較多。開腹部分肝臟切除術患者術后往往會產(chǎn)生劇烈的疼痛，通常需要應用嗎啡或者酮咯酸等止痛藥才能一定程度達到止痛效果。Peres-Bachelot等[17]通過對85例接受開放性肝臟切除術患者的研究，發(fā)現(xiàn)局部麻醉劑持續(xù)傷口浸潤可顯著減少術后96 h的靜脈嗎啡用量，絕對減少0.5 mg/kg。羅哌卡因局部浸潤有利于緩解患者疼痛，減少患者嗎啡類藥物的使用，在一定程度上避免其副作用和成癮性。Wu等[18]通過對60例肝細胞癌手術患者的研究發(fā)現(xiàn)，局部切開止痛效果好，不良反應少，術后生存時間長。在開放性肝切除術中，與硬膜外鎮(zhèn)痛相比，持續(xù)局部麻醉劑切口浸潤具有顯著的優(yōu)勢，即圍手術期低血壓發(fā)生率較低，血管升壓藥的使用量較低，術后48 h隨訪中出現(xiàn)凝血障礙的患者更少，安全性更好[19]。肝切除患者的局麻藥切口浸潤與傷口相關并發(fā)癥無關[20]，進一步證實羅哌卡因這類長效的酰胺類局麻藥不僅可以有效控制術后各類疼痛，還可以有效地減少阿片類藥物的使用，因此在臨床上常主張在開放性部分肝臟切除術的患者上用羅哌卡因手術切口局部浸潤麻醉。

4.3 開腹胰十二指腸切除術

開腹胰十二指腸切除術是普外科最復雜的手術之一，手術時間較長，難度較大，患者術后的疼痛也較為劇烈，影響患者術后的快速康復。陰俊等[21]通過對擇期行胰十二指腸切除術的40例患者的研究發(fā)現(xiàn)，切口羅哌卡因局部浸潤鎮(zhèn)痛效果確切，可提高術后蘇醒期安全性。因此，羅哌卡因切口局部浸潤在胰十二指腸切除術后止痛方面的應用安全且有效，值得推廣。Feng等[22]通過對98例施行胰十二指腸切除術的患者的研究發(fā)現(xiàn)，應用羅哌卡因傷口局部浸潤麻醉聯(lián)合帕瑞昔布鎮(zhèn)痛的患者相較應用地佐辛進行術后鎮(zhèn)痛的患者鎮(zhèn)痛不良反應總發(fā)生率更少，且惡心、嘔吐發(fā)生率更低，術后首次下床活動及首次排氣時間更早。以上這些都在某種程度上證明了羅哌卡因切口局部浸潤在開腹胰十二指腸切除術上應用的可行性。

4.4 開腹胃癌根治性切除術

Zhu等[23]通過對22例根治性胃切除術患者應用羅哌卡因局部浸潤，與對照組相比，羅哌卡因局部浸潤的術后鎮(zhèn)痛方法簡單、安全、有效，促進術后恢復。因此羅哌卡因局部浸潤可為老年患者根治性胃切除術提供更好的替代鎮(zhèn)痛方法。Zheng等[24]通過對75例開腹胃癌根治術的研究發(fā)現(xiàn)羅哌卡因切口持續(xù)局部浸潤麻醉在開腹胃切除術后48 h內(nèi)產(chǎn)生滿意的鎮(zhèn)痛效果，嗎啡消耗量降低，恢復加速。羅哌卡因切口局部浸潤麻醉在術后最初48 h內(nèi)可提供與硬膜外鎮(zhèn)痛和患者自控靜脈鎮(zhèn)痛相似的鎮(zhèn)痛，但嗎啡消耗量較低，副作用較小，早期恢復更快。Yang等[25]通過體外實驗研究還發(fā)現(xiàn)，羅哌卡因可抑制細胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶的磷酸化，從而抑制胃癌細胞的增殖。上述研究表明，羅哌卡因局部浸潤麻醉在開腹胃癌根治性切除術后患者早期康復方面起到了確切的效果，應該在臨床上提倡應用。

5 羅哌卡因的副作用

羅哌卡因誤入血管或給藥過快，或者患者自身營養(yǎng)狀況差，肝腎功能不全均可能會引起毒性反應。局部麻醉藥已成為全球日常實踐中最常用的藥物之一。神經(jīng)和心血管事件是與局部麻醉劑使用相關的最常見不良反應[26]。還有過敏反應也是與其關系密切的副作用。羅哌卡因的使用致患者死亡的事件十分罕見，但是仍應當嚴謹選擇和使用局部麻醉藥。遇到不良反應或副作用時，應當及時發(fā)現(xiàn)、及時判斷，積極應對羅哌卡因帶來的各類突發(fā)情況。這會直接影響手術結果、手術安全性及術后患者滿意度[27]。并且羅哌卡因的切口局部浸潤給藥方式相比較其他給藥方式出現(xiàn)毒性反應的概率更低。動物研究表明，使用羅哌卡因的切口前局部浸潤麻醉不會對組織學傷口愈合產(chǎn)生不利影響，也不會降低浸潤組織的抗拉強度[28]。局部麻醉劑切口浸潤后的并發(fā)癥很少，一般包括局部麻醉毒性、傷口感染、血腫和瘀傷[29]。傷口感染在臨床中應當尤為重視：出于對術后切口感染的顧慮可能臨床醫(yī)生應用羅哌卡因切口局部浸潤麻醉的最大心理障礙。傷口感染尤其令人擔憂，對感染的擔憂可能是羅哌卡因局部切口浸潤麻醉的主要障礙之一。除此之外，羅哌卡因切口局部浸潤麻醉期間無意穿刺淺表血管可導致淺表瘀傷或血腫。因此，嚴格執(zhí)行局部麻醉的操作要求顯得格外重要。

6 總結

綜上所述，開腹術后鎮(zhèn)痛是廣大普外科醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)，多數(shù)患者在術后會出現(xiàn)不同程度的疼痛，這會給患者身心造成巨大痛苦，并且在不同程度上帶來醫(yī)療操作困難或延誤。羅哌卡因切口局部浸潤麻醉在多種鎮(zhèn)痛方法中簡單易行，此種鎮(zhèn)痛方式無需復雜設備，價格便宜、起效快，操作簡單、快速、易于管理，并發(fā)癥發(fā)生率低，而且能夠有效縮短患者術后疼痛時間，其可行性和安全性在胰十二指腸切除術等多數(shù)開腹術中都得到了證明，更容易被患者和外科醫(yī)生接受。此外，羅哌卡因還具有適用性廣、副作用小等特點，不會產(chǎn)生阿片類藥物耐藥性等不良后果。隨著時代的發(fā)展，減少開腹手術術后疼痛及提高術后康復速率越來越受到臨床重視。羅哌卡因切口局部浸潤麻醉會給患者及社會帶來時間及經(jīng)濟效益，在各類開腹手術中將會得到更廣泛應用。

參考文獻

[1] ALEXANDER J C，SUNNA M，GOLDENMERRY Y，et al.

Comparison of transversus abdominis plane blocks with liposomal bupivacaine versus Ropivacaine in open total abdominal hysterectomy[J].Proc （Bayl Univ Med Cent），2022，35（6）：746-750.

[2] COLVIN L A，BULL F，HALES T G.Perioperative opioid analgesia—when is enough too much？ A review of opioid-induced tolerance and hyperalgesia[J].Lancet，2019，393（10180）：1558-1568.

[3] HEMMERLING T M.Pain management in abdominal surgery[J].Langenbecks Arch Surg，2018，403（7）：791-803.

[4] HANSEN T G.Ropivacaine：a pharmacological review[J].Expert Review of Neurotherapeutics，2004，4（5）：781-791.

[5]朱圓.羅哌卡因和利多卡因局部浸潤對陰道分娩產(chǎn)婦會陰痛的鎮(zhèn)痛效果比較[D].重慶：中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學，2019.

[6]楊曉園，韓志強.局部麻醉劑切口浸潤麻醉對各類腔鏡手術術后鎮(zhèn)痛效果影響的研究進展[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2019，19（12）：82-83.

[7]胡松奎.對接受甲狀腺手術的患者進行全身麻醉聯(lián)合羅哌卡因局部浸潤麻醉對其術后鎮(zhèn)痛效果的影響[J].當代醫(yī)藥論叢，2019，17（11）：91-92.

[8] WICK E C，GRANT M C，WU C L.Postoperative multimodal analgesia pain management with nonopioid analgesics and techniques[J].JAMA Surg，2017，152（7）：691-697.

[9] CRILE G.The kinetic theory of shock and its prevention through anoci-association （shockless operation）[J].The Lancet，1913，182（4688）：7-16.

[10]夏玉雪，喬遠靜，李丹丹，等.超前鎮(zhèn)痛理念的應用研究進展[J].護理研究，2022，36（10）：1831-1834.

[11]聶晗笑，張瑞芹.多模式鎮(zhèn)痛復合不同濃度羅哌卡因切口浸潤在加速康復外科術后鎮(zhèn)痛的效果[J].實用藥物與臨床，2016，19（9）：1120-1124.

[12]章曉丹，張勇，韓流.腹部手術圍手術期疼痛管理的研究進展[J].醫(yī)學綜述，2019，25（24）：4965-4971.

[13]秦新剛，李帆.多模式鎮(zhèn)痛復合不同濃度羅哌卡因切口浸潤在加速康復外科術后鎮(zhèn)痛的效果[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2017，17（48）：82.

[14] BEAUSSIER M，EL'AYOUBI H，SCHIFFER E，et al.

Continuous preperitoneal infusion of ropivacaine provides effective analgesia and accelerates recovery after colorectal surgery：a randomized，double-blind，placebo-controlled study[J].Anesthesiology，2007，107（3）：461-468.

[15] PONCE DE LEóN-BALLESTEROS G P，RAMíREZ-DEL VAL A，ROMERO-VéLEZ G，et al.LAW trial-the impact of local anesthetics infiltration in surgical wound for gastrointestinal procedures（LAW）：a double-blind，randomized controlled trial[J].Invest Surg，2022，35（1）：98-103.

[16] KIM S Y，KIM N K，BAIK S H，et al.Effects of postoperative pain management on immune function after laparoscopic resection of colorectal cancer：a randomized study[J/OL].Medicine（Baltimore），2016，95（19）：e3602.https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27175664/.

[17] PERES-BACHELOT V，BLANC E，OUSSAID N，et al.A 96-hour continuous wound infiltration with ropivacaine reduces analgesic consumption after liver resection：A randomized，double-blind，controlled trial[J].J Surg Oncol，2019，119（1）：47-55.

[18] WU Y F，LI X P，YU Y B，et al.Postoperative local incision analgesia for acute pain treatment in patients with hepatocellular carcinoma[J].Rev Assoc Med Bras（1992），2018，64（2）：175-180.

[19] BELL R，WARD D，JEFFERY J，et al.A randomized controlled trial comparing epidural analgesia versus continuous local anesthetic infiltration via abdominal wound catheter in open liver resection[J].Ann Surg，2019，269（3）：413-419.

[20] ZHANG H，DU G，LIU Y F，et al.Overlay of a sponge soaked with Ropivacaine and multisite infiltration analgesia result in faster recovery after laparoscopic hepatectomy[J].World J Gastroenterol，2019，25（34）：5185-5196.

[21]陰俊，張錦.胰十二指腸切除術后羅哌卡因切口局部浸潤的鎮(zhèn)痛效果[J].中國醫(yī)科大學學報，2018，47（2）：162-166.

[22] FENG J，LI K，F(xiàn)ENG H，et al.Efficacy of local infiltration of Ropivacaine combined with multimodal analgesia with Parecoxib for perioperative analgesia in patients undergoing pancreaticoduodenectomy[J].Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao，2019，39（7）：830-835.

[23] ZHU Z，CHEN B，YE W，et al.Clinical significance of wound infiltration with ropivacaine for elderly patients in china underwent total laparoscopic radical gastrectomy：a retrospective cohort study[J/OL].Medicine （Baltimore），2019，98（14）：e15115.https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30946381/.

[24] ZHENG X，F(xiàn)ENG X，Cai X J.Effectiveness and safety of continuous wound infiltration for postoperative pain management after open gastrectomy[J].World J Gastroenterol，2016，22（5）：1902-1910.

[25] YANG W，CAI J，ZHANG H，et al.Effects of Lidocaine and Ropivacaine on gastric cancer cells through down-regulation of ERK1/2 phosphorylation in vitro[J].Anticancer Res，2018 38（12）：6729-6735.

[26] FUZIER R，LAPEYRE-MESTRE M.Safety of amide local anesthetics：new trends[J].Expert Opin Drug Saf，2010，9（5）：759-769.

[27] PARK K K，SHARON V R.A Review of local anesthetics：minimizing risk and side effects in cutaneous surgery[J].Dermatol Surg，2017，43（2）：173-187.

[28] ABR?O J，F(xiàn)ERNANDES C R，WHITE P F，et al.Effect of local anaesthetic infiltration with Bupivacaine and Ropivacaine on wound healing：a placebo-controlled study[J].Int Wound J，2014，11（4）：379-385.

[29] CAMPBELL I，CAVANAGH S，CREIGHTON J，et al.To infiltrate or not？ Acute effects of local anaesthetic in breast surgery[J].ANZ J Surg，2015，85（5）：353-357.

（收稿日期：2023-02-28） （本文編輯：田婧）