【摘要】 目的：探索動脈內(nèi)機械取栓治療急性后循環(huán)缺血性腦卒中臨床效果及預(yù)后影響因素。方法：2021年2月—2022年2月納入的100例佳木斯市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科收治的急性后循環(huán)缺血性腦卒中患者，根據(jù)患者治療意愿分兩組。對照組采取靜脈溶栓，觀察組則實施動脈內(nèi)機械取栓。比較兩組血管再通率、預(yù)后良好率、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute health stroke scale，NIHSS）評分，并將觀察組分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組，分析預(yù)后影響因素。結(jié)果：觀察組血管再通率、預(yù)后良好率高于對照組（Plt;0.05）。手術(shù)后，觀察組NIHSS評分優(yōu)于對照組（Plt;0.05）。預(yù)后良好組和預(yù)后不良組中通過多因素 logistic 回歸分析顯示，術(shù)前NIHSS 評分≥20分、發(fā)病至手術(shù)時間≥7 h、入院時后循環(huán)Alberta卒中項目早期CT評分（posterior circulation Alberta stroke program early CT score，pc-ASPECTS）lt;7分是急性后循環(huán)缺血性腦卒中患者動脈內(nèi)機械取栓治療預(yù)后不良的危險因素（Plt;0.05）。結(jié)論：急性后循環(huán)缺血性腦卒中患者實施動脈內(nèi)機械取栓效果確切，相對于靜脈溶栓，可更好改善患者神經(jīng)功能和提高血管再通率，而影響急性后循環(huán)缺血性腦卒中患者動脈內(nèi)機械取栓治療預(yù)后的因素較多，術(shù)前NIHSS 評分≥20分、發(fā)病至手術(shù)時間≥7 h、入院時pc-ASPECTS lt;7分均是其預(yù)后不良的危險因素。

【關(guān)鍵詞】 動脈內(nèi)機械取栓治療 急性后循環(huán)缺血性腦卒中 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分 后循環(huán)Alberta卒中項目早期CT評分

Analysis of Clinical Effect and Prognostic Factors of Intraarterial Mechanical Thrombectomy in the Treatment of Acute Posterior Circulation Ischemic Stroke/GAO Lizhi. //Medical Innovation of China， 2023， 20（31）： -152

[Abstract] Objective： To explore the clinical efficacy and prognostic factors of intraarterial mechanical thrombectomy in the treatment of acute posterior circulation ischemic stroke. Method： From February 2021 to February 2022， 100 patients with acute posterior circulation ischemic stroke admitted to the Neurology Third Department of Jiamusi Central Hospital were enrolled， and they were divided into two groups based on their treatment intentions. The control group received intravenous thrombolysis， while the observation group received intra arterial mechanical thrombectomy. The vascular recanalization rate， good prognosis rate， national institutes of health stroke scale （NIHSS） score between two groups were compared， and the observation group were divided into a good prognosis group and a poor prognosis group， and the influencing factors of prognosis was analyzed. Result： The vascular recanalization rate and good prognosis rate in the observation group were higher than those in the control group （Plt;0.05）. After surgery， the NIHSS score of the observation group was better than that of the control group （Plt;0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that preoperative NIHSS score ≥20 points， onset to surgery time ≥7 h， and post circulation Alberta stroke program early CT score （pc-ASPECTS） lt;7 points at admission were risk factors for poor prognosis in patients with acute post circulation ischemic stroke treated with intra arterial mechanical thrombectomy in both the good and poor prognosis groups （Plt;0.05）. Conclusion： The implementation of intra arterial mechanical thrombectomy is effective in patients with acute posterior circulation ischemic stroke. Compared to intravenous thrombolysis， it can better improve patient neurological function and increase vascular recanalization rate. There are many factors that affect the prognosis of intra arterial mechanical thrombectomy in patients with acute posterior circulation ischemic stroke. Preoperative NIHSS score of ≥20， onset to surgery time ≥7 h， and pc-ASPECTS lt;7 points at admission are all risk factors for poor prognosis.

[Key words] Intraarterial mechanical thrombectomy Acute posterior circulation ischemic stroke National institutes of health stroke scale score Posterior circulation Alberta stroke program early CT score

First-author's address： Jiamusi Central Hospital， Heilongjiang Province， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.31.034

腦卒中是指由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞，造成血液無法進入大腦，從而引起腦組織損傷的一種病癥，主要有缺血性腦卒中、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血[1-2]。急性后循環(huán)缺血性腦卒中是指腦組織壞死的統(tǒng)稱，主要表現(xiàn)為頸動脈、椎動脈狹窄、閉塞、突然眩暈、復(fù)視、側(cè)肢麻木等[3-4]。在臨床上，靜脈溶栓是一種常見的治療手段，但是這種方法對于提高血管的再通率沒有很好的作用[5-6]。而機械的動脈取栓，則是通過機械的方式，將更多的藥物輸送到血栓部位，減少了藥物的暴露，減少了藥物的作用，并增加了血管的再通率[7-8]。本研究探討了動脈內(nèi)機械取栓治療急性后循環(huán)缺血性腦卒中臨床效果及預(yù)后影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年2月—2022年2月納入100例佳木斯市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科收治的急性后循環(huán)缺血性腦卒中患者，根據(jù)患者治療意愿分兩組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合急性后循環(huán)缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）具備溶栓、取栓治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無法配合本次研究；（2）合并其他嚴(yán)重疾病。該研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法

兩組住院后立即進行血壓控制、吸氧、維持體內(nèi)的水電解質(zhì)、酸堿平衡。對照組給予患者10萬單位尿激酶（生產(chǎn)廠家：麗珠集團麗珠制藥廠，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H44020645，規(guī)格：10萬單位）+100 mL 0.9%的氯化鈉注射液靜脈溶栓，并用藥物清除自由基，并用腦保護藥物，穩(wěn)定后24 h進行抗血小板治療。

觀察組患者則實施動脈內(nèi)機械取栓。采用平躺位，在患者麻醉后，采用改進的塞丁格技術(shù)，將6F導(dǎo)管插入，并用5F導(dǎo)管選擇頸動靜脈、頸內(nèi)和椎動脈，進行血管造影，檢查腦動脈血管的位置、范圍等。然后用微管技術(shù)將靜脈內(nèi)的血栓插入到導(dǎo)管的末端，然后用滴注泵將30～50萬單位的尿激酶（生產(chǎn)廠家：麗珠集團麗珠制藥廠，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H44020646，規(guī)格：50萬單位）+50 mL的生理鹽水溶液（1 mL/min），在動脈內(nèi)進行溶栓，每次溶栓時，每注入15～20萬單位的尿激酶，做一次造影，觀察栓塞部位的血栓溶解，并進行造影，如果沒有開通，就進行支架取栓，將微導(dǎo)絲通過栓塞。將直徑4 mm、長度20 mm的 Solitaire AB型支架通過微管插入到病變的血管中，在血管中停止，并與血栓充分接觸，然后取出支架和微管，重復(fù)進行栓塞，再次進行造影檢查，檢查血管是否正常，檢查血管是否正常。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者血管再通率、預(yù)后良好率、手術(shù)前和手術(shù)后1個月患者神經(jīng)功能。神經(jīng)功能采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute health stroke scale，NIHSS）評分，該評分0～42分，越低表示越好。并將觀察組分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組。預(yù)后情況使用改良Rankin量表（modified Rankin scale，MRS），評分0～2分為預(yù)后良好，3～6分為預(yù)后不良。比較預(yù)后良好組與預(yù)后不良組的術(shù)前NIHSS評分、發(fā)病至手術(shù)時間、后循環(huán)Alberta卒中項目早期CT評分（posterior circulation Alberta stroke program early CT score，pc-ASPECTS），分析預(yù)后影響因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

運用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗；采用logistic回歸分析模型進行影響因素統(tǒng)計學(xué)分析。以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對比

觀察組50例，男33例，女17例；年齡54～

78歲，平均（66.21±2.56）歲。對照組50例，男

31例，女19例；年齡53～75歲，平均（66.21±2.24）歲。兩組一般資料對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組血管再通率、預(yù)后良好率對比

觀察組血管再通率、預(yù)后良好率均高于對照組（Plt;0.05），見表1。

2.3 兩組NIHSS評分對比

術(shù)前，兩組NIHSS評分對比（Pgt;0.05）；術(shù)后，觀察組NIHSS優(yōu)于對照組（Plt;0.05）。見表2。

2.4 動脈內(nèi)機械取栓治療急性后循環(huán)缺血性腦卒中預(yù)后的單因素分析

預(yù)后良好組術(shù)前NIHSS評分高于預(yù)后不良組，發(fā)病至手術(shù)時間長于預(yù)后不良組，入院時pc-ASPECTS低于預(yù)后不良組（Plt;0.05）；兩組性別與年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表3。

2.5 動脈內(nèi)機械取栓治療急性后循環(huán)缺血性腦卒中預(yù)后的多因素分析

以預(yù)后情況為應(yīng)變量，預(yù)后良好為0，預(yù)后不良為1。自變量賦值情況見表4。多因素logistic回歸分析顯示，術(shù)前NIHSS評分≥10分、發(fā)病至手術(shù)時間≥7 h、入院時pc-ASPECTSlt;7分是急性后循環(huán)缺血性腦卒中患者動脈內(nèi)機械取栓治療預(yù)后不良的危險因素（Plt;0.05）。見表5。

3 討論

急性后循環(huán)缺血性腦卒中有相當(dāng)高的死亡率和致殘率，20%左右的患者表現(xiàn)出更多變化，偏支循環(huán)相對減少，表現(xiàn)為頭暈、面部麻木、四肢癱瘓、感覺異常、步態(tài)、肢體共濟失調(diào)、言語困難、吞咽困難等。腦干與血管之間的相互影響并非十分協(xié)調(diào)，因此急性后循環(huán)缺血性腦卒中的臨床表現(xiàn)多種多樣，單一的癥狀極少見[9-10]。如果懷疑急性后循環(huán)缺血性腦卒中，需要綜合病史、體格、神經(jīng)系統(tǒng)等方面的綜合檢查，還需要做MRI、頭部CT等影像學(xué)檢查[11-12]。現(xiàn)有的臨床資料顯示，短暫性腦缺血發(fā)作是導(dǎo)致后循環(huán)缺血性腦卒中的重要危險因素，其原因是血管狹窄所致的血流動力學(xué)改變[13-14]。目前后循環(huán)缺血在臨床上并沒有引起足夠的關(guān)注，多以前循環(huán)為主，容易造成誤診斷[15]。

急性后循環(huán)缺血性腦卒中，臨床上的治療方法是根據(jù)患者的情況進行，早期使用的藥物為阿司匹林和氯吡格雷，后循環(huán)缺血性腦卒中患者可以通過降低血壓控制病情，并能起到緩解癥狀的作用，不過沒有任何的跡象顯示，采用這種方法可以提高患者的療效[16]。后循環(huán)缺血性腦卒中主要是由于栓塞的發(fā)生，在發(fā)作后6 h內(nèi)要進行靜脈或動脈的溶栓，使其恢復(fù)正常，24 h后可以服用抗凝、降低血脂、穩(wěn)定斑塊等。同時對其進行了活血化瘀，促進微循環(huán)的治療。要做到有效地調(diào)節(jié)血壓，保持血糖平穩(wěn)，飲食均衡，防止糖尿病[17]。另外，通過對患者進行高壓氧的處理，可以增加患者的血氧的物理溶解性，增加組織內(nèi)的氧含量，增加氧的彌散性和有效的傳播范圍，使患者后腦后循環(huán)的缺血性和低氧狀態(tài)得到緩解，并使周圍的半暗帶得到補充，使其細(xì)胞的機能得以恢復(fù)，使腦梗死區(qū)的纖維細(xì)胞分裂活躍，加速新生的膠原蛋白合成，加速神經(jīng)細(xì)胞的新生[18]。

目前，后循環(huán)缺血性腦卒中其治療的重點是盡快打通閉塞的血管，恢復(fù)腦血供，拯救腦缺血半暗帶。靜脈溶栓是恢復(fù)血液循環(huán)的重要手段，它具有操作簡單、費用低廉、容易為患者所接受的優(yōu)點。但是，由于其所需要的時間窗口太短，大血管的復(fù)通成功率很低，因此，一些患者的療效并不理想。動脈介入取栓治療的優(yōu)點是：直接觀察患者的血液流動狀況和療效，提高了復(fù)通的成功率，延長了手術(shù)的時間窗口，因此，機械取栓在后循環(huán)缺血性腦卒中的療效要好于靜脈溶栓。同時，對于經(jīng)CTA或DSA證實的顱內(nèi)大動脈阻塞，采用時間窗口進行機械取栓術(shù)，能明顯增加血管復(fù)通率，減少NIHSS評分，改善預(yù)后。

本研究顯示，觀察組血管再通率、預(yù)后良好率高于對照組（Plt;0.05）。術(shù)后觀察組神經(jīng)功能優(yōu)于對照組（Plt;0.05）。后循環(huán)缺血性腦卒中的主要治療方法有靜脈溶栓和機械取栓，從研究結(jié)果可見，急性后循環(huán)缺血性腦卒中的患者，靜脈溶栓情況下，血栓再通的比例不到80%。而機械取栓治療后，阻塞性血管復(fù)通率94%，且患者有較好的預(yù)后，良好預(yù)后率達(dá)到86.00%。但是，對于急性后循環(huán)缺血性腦卒中患者實施機械取栓術(shù)，目前尚無大樣本、前瞻的研究；但相關(guān)的研究顯示，急性后循環(huán)缺血性腦卒中實施機械取栓術(shù)之后血管再通率和良好預(yù)后率均高于靜脈溶栓，其中靜脈溶栓主要是藥物溶栓和溶栓后繼續(xù)采取抗凝劑治療，療效肯定，但溶栓的實際效果需要一段時間才能達(dá)到，而且有一定的出血風(fēng)險，所以治療限制較大；在機械取栓的過程中，可以通過造影輔助檢查，對栓塞的血管進行有針對性的治療，并在取栓后進行造影，以提高患者的臨床預(yù)后。

急性后循環(huán)缺血性腦卒中患者實施機械取栓術(shù)多數(shù)情況下是安全有效的，在本研究無任何并發(fā)癥發(fā)生，但有研究顯示，腦出血是機械取栓術(shù)中的一種常見并發(fā)癥，其發(fā)生主要原因是血管內(nèi)膜損傷，缺血再灌注損傷，溶栓藥物和抗血小板、抗凝藥物等[19]。后循環(huán)是生命的基礎(chǔ)中樞，其出血率比前循環(huán)低，但一旦出現(xiàn)出血，其臨床結(jié)果更為嚴(yán)重。而術(shù)后出現(xiàn)腦出血，可能是由于缺血后再次注入損傷所致，因此，在機械取栓后，要嚴(yán)格控制腦灌注。為了減少缺血再灌注的危險，可以通過適當(dāng)?shù)乃幬飦砬宄踝杂苫?，改善局部缺血區(qū)的組織代謝[20]。

預(yù)后良好組和預(yù)后不良組中通過多因素logistic回歸分析顯示，術(shù)前NIHSS 評分≥20分、發(fā)病至手術(shù)時間≥7 h、入院時pc-ASPECTS lt;7分是急性后循環(huán)缺血性腦卒中患者動脈內(nèi)機械取栓治療預(yù)后不良的危險因素。有關(guān)取栓術(shù)對急性后循環(huán)缺血性卒中患者的預(yù)后影響因素的研究很少，本研究發(fā)現(xiàn)，從發(fā)病到住院時間越長，患者的預(yù)后越差，這主要是因為發(fā)病后，沒有在短時間內(nèi)開通血管，無法使閉塞的主動脈恢復(fù)，導(dǎo)致缺血半暗帶進一步加重，從而影響了患者的預(yù)后。

另外，在此項研究中，預(yù)后較好的患者在手術(shù)前NIHSS評分較差者明顯降低，NIHSS得分反映了患者的神經(jīng)功能缺陷，得分越高，說明其神經(jīng)功能損害越嚴(yán)重，中心梗死區(qū)越大，NIHSS得分高的患者，即便是開通了血管，其益處也很小。

pc-ASPECTS是在后循環(huán)缺血評估中引入阿爾貝塔早期卒中 CT評分的方法，其得分最高為10，最低為0，較低的分?jǐn)?shù)表示腦缺血面積較大，這種情況下，患者的預(yù)后較差。本研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)后較好的患者在住院時pc-ASPECTS明顯高于不良預(yù)后者，說明較小的中心梗塞區(qū)域，可以獲得更好的預(yù)后。

綜上，急性后循環(huán)缺血性腦卒中患者實施動脈內(nèi)機械取栓效果確切，相對于靜脈溶栓，可更好改善患者神經(jīng)功能和提高血管再通率，而影響急性后循環(huán)缺血性腦卒中患者動脈內(nèi)機械取栓治療預(yù)后的因素較多，術(shù)前NIHSS 評分≥20分、發(fā)病至手術(shù)時間≥7 h、入院時pc-ASPECTS lt;7分均是其危險因素。總之，機械取栓是一種安全、有效的治療方法；如果血管阻塞成功，則患者入院時間越長，術(shù)前NIHSS評分越高，pc-ASPECTS越低，患者的預(yù)后越差。

參考文獻(xiàn)

[1]陳楚，張湯欽，許友清，等.急性大血管閉塞性卒中機械取栓術(shù)中血栓逃逸與預(yù)后的關(guān)系[J].中華神經(jīng)科雜志，2021，54（10）：1025-1032.

[2]徐昕，張湯欽，吳康飛，等.急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中側(cè)支循環(huán)不良患者機械取栓預(yù)后影響因素分析[J].中國腦血管病雜志，2021，18（8）：509-517.

[3]劉曉敏，余良辰，余鋒，等.急性腦梗死機械取栓術(shù)患者的臨床和預(yù)后分析[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2021，56（12）：2003-2006.

[4]李振東，管生，韓坤強，等.急性缺血性腦卒中患者機械取栓術(shù)中血壓變異性與不良預(yù)后的相關(guān)性研究[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2021，24（11）：941-947.

[5]王瑞，彭明洋，周星帆，等.急性缺血性卒中機械取栓術(shù)后顱內(nèi)出血的預(yù)測因素分析[J].磁共振成像，2021，12（1）：9-14.

[6]牟春英，李文文，朱丹丹，等.基于目標(biāo)的環(huán)節(jié)式護理在急性腦梗死靜脈溶栓聯(lián)合機械取栓患者中的應(yīng)用[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2021，24（14）：1259-1264.

[7]胡航佳，周軒，胡發(fā)云，等.高齡急性缺血性腦卒中病人行支架機械取栓治療療效及預(yù)后影響因素分析[J].實用老年醫(yī)學(xué)，2021，35（5）：475-478.

[8]周志遠(yuǎn)，趙瑞雅.Solitaire AB支架機械介入取栓術(shù)聯(lián)合溶栓治療急性腦梗死的臨床效果及預(yù)后研究[J].貴州醫(yī)藥，2021，45（2）：208-209.

[9]朱玉娟，紀(jì)亞晨，徐昕，等.高齡前循環(huán)急性大血管閉塞性腦卒中患者機械取栓的臨床預(yù)后觀察[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2022，21（3）：263-272.

[10]李娜，吉訓(xùn)明.顱內(nèi)動脈粥樣硬化性病變或栓塞對急性缺血性卒中機械取栓患者預(yù)后的影響[J].中國腦血管病雜志，2022，19（6）：368-375.

[11]劉艷峰，吳潔，肖麗萍，等.TREVO支架取栓治療超時間窗后循環(huán)缺血性腦卒中的療效[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2022，25（5）：577-582.

[12]李雙，李中巖.孤立性眩暈起病的后循環(huán)缺血性腦卒中患者臨床分析[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志，2021，24（4）：307-311.

[13]孫增強，王璐璐，王雁.急性后循環(huán)缺血性腦卒中患者血清淀粉樣蛋白A和C反應(yīng)蛋白濃度變化[J].中國老年學(xué)雜志，2018，38（14）：3368-3370.

[14]夏志宏，張媛媛，尚曉麗.丹參多酚酸輔助雙聯(lián)抗血小板方案對后循環(huán)缺血性腦卒中病人血小板功能及Chemerin的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2020，18（18）：3091-3094.

[15]沈衛(wèi)忠，宋爽，嚴(yán)海浪，等.后循環(huán)缺血性腦卒中患者椎-基底動脈粥樣硬化斑塊的高分辨率磁共振成像特征[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2020，24（18）：7-9，33.

[16]丁晶晶，張新江，羅陽，等.后循環(huán)缺血性卒中早期神經(jīng)功能惡化和出血轉(zhuǎn)化的危險因素[J].中華老年多器官疾病雜志，2021，20（7）：532-537.

[17]陳新，李曉久，王健，等.急性重癥后循環(huán)缺血性腦卒中血管內(nèi)治療臨床療效觀察[J].臨床軍醫(yī)雜志，2019，47（3）：272-273，276.

[18]姜大宇，陳曉旭，汪新宇，等. 急診機械取栓治療后循環(huán)缺血性腦卒中的臨床效果及患者預(yù)后分析[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2020，42（5）：426-430，435.

[19]雷毅，管文婷，冷碩，等.急性后循環(huán)缺血機械取栓研究現(xiàn)狀與進展[J]. 介入放射學(xué)雜志，2020，29（2）：210-214.

[20]金鑫.椎動脈優(yōu)勢與后循環(huán)缺血的研究進展[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2020，37（11）：1054-1056.

（收稿日期：2023-02-14） （本文編輯：白雅茹）