【摘要】 目的：探討不同影響因素對極低出生體重兒（VLBW）發(fā)生支氣管肺發(fā)育不良（BPD）的預(yù)測價值，并觀察患兒遠(yuǎn)期肺發(fā)育情況。方法：選取景德鎮(zhèn)市婦幼保健院2019年1月—2020年12月收治的VLBW患兒80例進(jìn)行回顧性研究，根據(jù)是否發(fā)生BPD分成BPD組（n=36）、非BPD組（n=44）。經(jīng)logistic多元回歸分析VLBW患兒發(fā)生BPD的影響因素，繪制受試者操作特征（ROC）曲線分析不同因素預(yù)測VLBW患兒發(fā)生BPD的曲線下面積（AUC），比較兩組患兒校正月齡24個月時的肺發(fā)育情況。結(jié)果：logistic多元回歸分析提示，胎齡、腸內(nèi)喂養(yǎng)量、腸內(nèi)喂養(yǎng)量/總液體攝入量是VLBW患兒BPD發(fā)生風(fēng)險的保護(hù)因素，實(shí)施有創(chuàng)通氣、有創(chuàng)通氣時間、總液體攝入量是VLBW患兒發(fā)生BPD的危險因素（Plt;0.05）。ROC曲線提示，胎齡、有創(chuàng)通氣、有創(chuàng)通氣時間、總液體攝入量、腸內(nèi)喂養(yǎng)量、腸內(nèi)喂養(yǎng)量/總液體攝入量預(yù)測VLBW患兒BPD發(fā)生的AUC分別為0.760、0.665、0.761、0.756、0.675、0.850，以腸內(nèi)喂養(yǎng)量/總液體攝入量預(yù)測的AUC最大。BPD組遠(yuǎn)期呼吸頻率、達(dá)峰時間比、達(dá)峰容積比，以及25%潮氣量時呼氣流速（TEF25%）、TEF50%、TEF75%均低于非BPD組（Plt;0.05）。結(jié)論：VLBW患兒BPD的發(fā)生與眾多因素相關(guān)，各因素中腸內(nèi)喂養(yǎng)量/總液體攝入量對BPD發(fā)生的預(yù)測價值最高，BPD對患兒遠(yuǎn)期肺發(fā)育影響較大。

【關(guān)鍵詞】 極低出生體重兒 支氣管肺發(fā)育不良 影響因素 腸內(nèi)喂養(yǎng)量/總液體攝入量

Predictive Value of Different Influencing Factors on Bronchopulmonary Dysplasia in Very Low Birth Weight Infants and Analysis of Long-term Lung Development in Children/PAN Lihua， LEI Jun. //Medical Innovation of China， 2023， 20（31）： -142

[Abstract] Objective： To explore the predictive value of different influencing factors on bronchopulmonary dysplasia （BPD） in very low birth weight infant （VLBW）， and observe the long-term lung development of the children. Method： Eighty cases of VLBW children admitted to Jingdezhen Maternal and Child Health Care Hospital from January 2019 to December 2020 were retrospectively studied， and were divided into BPD group （n=36） and non-BPD group （n=44） according to whether BPD occurred. Multivariate logistic regression was used to analyze the influencing factors of BPD in VLBW children， and receiver operating characteristic （ROC） curve was drawn to analyze the area under curve （AUC） of different factors to predict BPD in VLBW children， and the lung development of the two groups at the corrected age of 24 months was compared. Result： Multivariate logistic regression analysis indicated that gestational age， enteral feeding volume， enteral feeding/total fluid intake were protective factors for BPD in VLBW children， and invasive ventilation， invasive ventilation time and total fluid intake were risk factors for BPD in VLBW children （Plt;0.05）. ROC curve suggested that the AUC of gestational age， invasive ventilation， invasive ventilation duration， total fluid intake， enteral feeding volume， and enteral feeding volume/total fluid intake for predicting the occurrence of BPD in VLBW children were 0.760， 0.665， 0.761， 0.756， 0.675， and 0.850， respectively. The AUC predicted by enteral feeding volume/total fluid intake was greatest. The long-term respiratory rate， peak time ratio， peak volume ratio and tidal expiratory flow when 25% of tidal volume remained in the lungs （TEF25%）， TEF50% and TEF75% in BPD group were lower than those in non-BPD group （Plt;0.05）. Conclusion： The occurrence of BPD in VLBW children is related to many factors， among which enteral feeding volume/total fluid intake has the highest predictive value for the occurrence of BPD， and BPD has a great impact on the long-term lung development of children.

[Key words] Very low birth weight infants Bronchopulmonary dysplasia Influencing factor Enteral feeding volume/total fluid intake

First-author's address： Jingdezhen Maternal and Child Health Care Hospital， Jiangxi Province， Jingdezhen 333000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.31.032

早產(chǎn)極低出生體重兒（very low birth weight infant，VLBW）因胎齡小，體重低，呼吸系統(tǒng)發(fā)育欠佳，極易發(fā)生呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥，以支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）最為常見[1]。BPD屬于慢性肺部疾病，可誘發(fā)持續(xù)的呼吸窘迫，經(jīng)X線片可見肺部實(shí)質(zhì)性條紋及過度膨脹，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與肺部發(fā)育不完全、感染等密切相關(guān)[2]。該病可引起多種并發(fā)癥，如反復(fù)呼吸道感染、氣道疾病、生長發(fā)育異常等，并且會增加喂養(yǎng)難度[3]。臨床明確VLBW患兒發(fā)生BPD的影響因素，對該并發(fā)癥的防治有重要意義，然而，BPD的發(fā)生涉及眾多因素，不同因素誘導(dǎo)VLBW患兒發(fā)生BPD的風(fēng)險性存在差異，通過確定相關(guān)性更強(qiáng)的因素，能為BPD發(fā)生風(fēng)險的預(yù)測提供更精準(zhǔn)依據(jù)。此外，針對發(fā)生BPD的患兒還需注重觀察遠(yuǎn)期肺發(fā)育情況，以便及時干預(yù)，改善遠(yuǎn)期預(yù)后?；诖耍敬渭{入80例VLBW患兒進(jìn)行研究，分析不同影響因素對其住院期間發(fā)生BPD的預(yù)測價值，并觀察VLBW患兒遠(yuǎn)期肺發(fā)育情況，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取景德鎮(zhèn)市婦幼保健院2019年1月—2020年12月收治的VLBW患兒80例開展回顧性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[4]VLBW的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，即出生時體重lt;1 500 g；（2）胎齡28～32周；（3）臨床資料齊全；（4）出生后24 h內(nèi)住院。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未在本院產(chǎn)科分娩，外院轉(zhuǎn)入；（2）染色體異常；（3）先天呼吸系統(tǒng)畸形、肝腎功能不全；（4）遺傳代謝性疾病；（5）伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、重度窒息、膽紅素腦病等其他疾病。根據(jù)是否發(fā)生BPD分成BPD組（n=36）、非BPD組（n=44）。研究方案獲景德鎮(zhèn)市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 BPD診斷標(biāo)準(zhǔn)

任何氧依賴（吸氧濃度gt;21%）≥28 d的新生兒，則可確診為BPD[5]。

1.3 方法

收集所有新生兒的臨床資料，包括性別、胎齡、出生體重、是否剖宮產(chǎn)分娩、Apgar評分（出生后1、5 min）、孕母產(chǎn)前是否使用激素、孕母年齡、有創(chuàng)通氣、有創(chuàng)通氣時間，以及新生兒出生后7 d內(nèi)的總液體攝入量、總熱量攝入量、總蛋白質(zhì)攝入量、腸內(nèi)喂養(yǎng)量、腸內(nèi)喂養(yǎng)量/總液體攝入量，每天以早上7：00為起始點(diǎn)，記錄前1 d 24 h的攝入量。

1.4 遠(yuǎn)期肺發(fā)育評估

在患兒校正月齡24個月時，利用德國耶格jaeger肺功能檢測儀（型號：Master Screen Paed）測定呼吸頻率、達(dá)峰時間比、達(dá)峰容積比、25%潮氣量時呼氣流速（tidal expiratory flow when 25% of tidal volume remained in the lungs，TEF25%）、TEF50%、TEF75%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

經(jīng)SPSS 20.0軟件導(dǎo)入數(shù)據(jù)信息，以率（%）描述計數(shù)資料，行字2檢驗。以（x±s）描述計量資料（滿足正態(tài)分布），行t檢驗。利用logistic多元回歸模型分析VLBW患兒發(fā)生BPD的影響因素，繪制受試者操作特征（ROC）曲線分析相關(guān)因素預(yù)測BPD發(fā)生的曲線下面積（AUC）。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VLBW患兒發(fā)生BPD的單因素分析

BPD組胎齡、出生體重、Apgar評分（出生后1、5 min）低于非BPD組，有創(chuàng)通氣占比均高于非BPD組（Plt;0.05），BPD組有創(chuàng)通氣患兒的有創(chuàng)通氣時間（4.62±0.51）d長于非BPD組（3.30±0.67）d（t=9.733，Plt;0.001）。BPD組出生后7 d內(nèi)總液體攝入量高于非BPD組，總熱量攝入量、腸內(nèi)喂養(yǎng)量、腸內(nèi)喂養(yǎng)量/總液體攝入量均低于非BPD組（Plt;0.05）。見表1。

2.2 VLBW患兒發(fā)生BPD的logistic多元回歸分析

將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入logistic多元回歸模型，經(jīng)分析提示，胎齡、腸內(nèi)喂養(yǎng)量、腸內(nèi)喂養(yǎng)量/總液體攝入量是VLBW患兒BPD發(fā)生風(fēng)險的保護(hù)因素，而實(shí)施有創(chuàng)通氣、有創(chuàng)通氣時間、總液體攝入量是VLBW患兒發(fā)生BPD的危險因素（Plt;0.05），見表2。

2.3 不同影響因素對VLBW患兒發(fā)生BPD的預(yù)測價值分析

胎齡、有創(chuàng)通氣、有創(chuàng)通氣時間、總液體攝入量、腸內(nèi)喂養(yǎng)量、腸內(nèi)喂養(yǎng)量/總液體攝入量預(yù)測VLBW患兒發(fā)生BPD的AUC分別為0.760、0.665、0.761、0.756、0.675、0.850，AUC位居前三分別為腸內(nèi)喂養(yǎng)量/總液體攝入量、有創(chuàng)通氣時間、胎齡，以腸內(nèi)喂養(yǎng)量/總液體攝入量預(yù)測VLBW患兒發(fā)生BPD的AUC最大，且敏感度、特異度最高，分別為86.11%、88.64%，見表3。ROC曲線見圖1。

2.4 兩組遠(yuǎn)期肺發(fā)育情況比較

BPD組遠(yuǎn)期呼吸頻率、達(dá)峰時間比、達(dá)峰容積比，以及TEF25%、TEF50%、TEF75%均低于非BPD組（Plt;0.05），見表4。

3 討論

BPD是VLBW患兒的常見并發(fā)癥，發(fā)病機(jī)制涉及的因素較多，包括氧中毒、炎癥、氧化應(yīng)激等，該病對患兒影響非常大，可引起心肺功能異常，嚴(yán)重情況下甚至誘發(fā)神經(jīng)發(fā)育遲緩，并增加腦性癱瘓與死亡風(fēng)險[6]。臨床需積極采取措施對VLBW患兒的BPD發(fā)生進(jìn)行防治，及時明確與之相關(guān)的影響因素，并對BPD發(fā)生風(fēng)險進(jìn)行預(yù)測，有利于為提升患兒生存質(zhì)量提供依據(jù)。研究表明，BPD的主要病理特點(diǎn)為彈性纖維蛋白異常沉積、肺泡化異常及肺血管發(fā)育異常，可能對兒童生長發(fā)育期間的肺部功能存在影響，增加氣道阻塞、氣道高反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險[7-8]。因此，針對這類患兒需注重遠(yuǎn)期隨訪，了解遠(yuǎn)期肺發(fā)育情況，為后續(xù)干預(yù)提供參考依據(jù)。

本次通過logistic多元回歸分析，發(fā)現(xiàn)VLBW患兒BPD的發(fā)生與胎齡、有創(chuàng)通氣、有創(chuàng)通氣時間、總液體攝入量、腸內(nèi)喂養(yǎng)量、腸內(nèi)喂養(yǎng)量/總液體攝入量有關(guān)。具體分析如下：（1）胎齡、有創(chuàng)通氣、有創(chuàng)通氣時間為常見影響因素，胎齡越小，肺發(fā)育越差，而實(shí)施有創(chuàng)通氣可能引起肺部并發(fā)癥，且通氣時間越長，肺部損傷風(fēng)險越高，可能引起肺水腫、肺部炎癥，致肺泡上皮細(xì)胞受損，增加BPD發(fā)生風(fēng)險[9-10]。（2）總液體攝入量、腸內(nèi)喂養(yǎng)量、腸內(nèi)喂養(yǎng)量/總液體攝入量則也與BPD發(fā)生存在關(guān)聯(lián)。總液體攝入量包括腸內(nèi)喂養(yǎng)量、靜脈輸注量等各液體攝入的總量，VLBW患兒在靜脈補(bǔ)充液體過程中，營養(yǎng)素未能根據(jù)機(jī)體需求予以調(diào)節(jié)，易致總液體攝入量增加，引起液體負(fù)荷[11]?；純旱囊后w負(fù)荷越重，則肺動脈血流增強(qiáng)，促使血管靜脈水壓上調(diào)，誘發(fā)肺水腫，削弱肺順應(yīng)性，增加BPD發(fā)生風(fēng)險[12]。這可能是總液體攝入量增加促進(jìn)BPD發(fā)生的重要機(jī)制。此外，腸內(nèi)喂養(yǎng)攝入量越多，則總熱量攝入相應(yīng)增加，營養(yǎng)補(bǔ)給越充足，有利于肺發(fā)育與肺成熟[13-14]。腸內(nèi)喂養(yǎng)量/總液體攝入量比值降低是腸內(nèi)喂養(yǎng)量與總液體攝入量失衡的結(jié)果，即腸內(nèi)營養(yǎng)量降低，總液體攝入量增加，前者會增加營養(yǎng)不良風(fēng)險，導(dǎo)致肺發(fā)育欠佳，后者則可通過影響肺動脈血流，下調(diào)肺順應(yīng)性，與此同時，肺動脈血流增強(qiáng)，還可促進(jìn)中性粒細(xì)胞活化，引起肺部炎癥。上述原因可能導(dǎo)致VLBW患兒BPD的發(fā)生，對這類患兒肺功能影響較大。

本研究通過ROC曲線提示，腸內(nèi)喂養(yǎng)量/總液體攝入量、有創(chuàng)通氣時間、胎齡對VLBW患兒BPD的發(fā)生存在較高預(yù)測價值，其中以腸內(nèi)喂養(yǎng)量/總液體攝入量的預(yù)測效果最好，敏感度、特異度均較理想?？傄后w攝入量與腸內(nèi)喂養(yǎng)量失衡，致腸內(nèi)喂養(yǎng)量/總液體攝入量比值減低，早期液體負(fù)荷過重及腸內(nèi)喂養(yǎng)不足，對肺功能有不良影響。新生兒科針對這種情況，在日后需合理控制VLBW患兒早期液體的攝入量，并增強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)給，尤其母乳中含有抗氧化成分、乳清蛋白、免疫活性因子等物質(zhì)，能促進(jìn)肺功能改善[15-16]。本次通過隨訪，發(fā)現(xiàn)在患兒校正月齡24個月時，與非BPD組相比，BPD組的肺發(fā)育指標(biāo)欠佳，提示BPD的發(fā)生會影響患兒遠(yuǎn)期肺部發(fā)育情況，這種肺損傷具有持續(xù)性。研究發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，在早產(chǎn)兒早期積極給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，能控制BPD發(fā)生風(fēng)險[17-20]。因此，為了減輕VLBW患兒的肺部發(fā)育損傷，產(chǎn)科需對這類患兒盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，改善遠(yuǎn)期肺發(fā)育預(yù)后。

綜上所述，VLBW患兒BPD的發(fā)生與多種因素相關(guān)，其中腸內(nèi)喂養(yǎng)量/總液體攝入量對BPD發(fā)生存在較高預(yù)測價值，且BPD患兒的遠(yuǎn)期肺發(fā)育較差。除此之外，本研究也有局限，如樣本來源單一，且遠(yuǎn)期肺發(fā)育檢測中，由于患兒年齡小，可能無法完全理解醫(yī)生指令，導(dǎo)致結(jié)論偏差，未來還需擴(kuò)大樣本來源，并進(jìn)一步延長遠(yuǎn)期肺發(fā)育評估時間，盡量減少偏倚。

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（收稿日期：2023-02-15） （本文編輯：何玉勤）