【摘要】 目的：研究差異性體位優(yōu)化對(duì)老年肥胖股骨粗隆間骨折患者股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定的治療效果。方法：選取80例2019年1月—2021年12月龍南市第一人民醫(yī)院收治的擬行PFNA內(nèi)固定治療的老年肥胖股骨粗隆間骨折患者開(kāi)展研究。將其按照電腦編號(hào)隨機(jī)法分作側(cè)臥位組及仰臥位組，每組40例。側(cè)臥位組使用側(cè)臥體位開(kāi)展手術(shù)，仰臥位組使用仰臥體位開(kāi)展手術(shù)。分析兩組手術(shù)指標(biāo)、髖關(guān)節(jié)功能、應(yīng)激反應(yīng)及骨代謝指標(biāo)4個(gè)方面的差異。結(jié)果：側(cè)臥位組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間均短于仰臥位組，且術(shù)中出血量及透視次數(shù)均少于仰臥位組（Plt;0.05）。術(shù)后1周側(cè)臥位組去甲腎上腺素（NE）及血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）均低于仰臥位組（Plt;0.05）。術(shù)后3個(gè)月，側(cè)臥位組血清Ⅰ型前膠原氨基末端前肽（PⅠNP）及甲狀旁腺激素（PTH）均高于仰臥位組（Plt;0.05）。術(shù)后1年兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均顯著提高（Plt;0.05）；側(cè)臥位組略高于仰臥位組，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：相較于仰臥位而言，側(cè)臥位下開(kāi)展PFNA內(nèi)固定治療老年肥胖股骨粗隆間骨折患者的效果更佳，且有效減輕應(yīng)激反應(yīng)，改善骨代謝指標(biāo)表達(dá)。

【關(guān)鍵詞】 肥胖 股骨粗隆間骨折 側(cè)臥位 仰臥位

Study on the Effect of Different Position Optimization on PFNA Internal Fixation in Elderly Obese Patients with Intertrochanteric Fracture of Femur/TANG Shaojun. //Medical Innovation of China， 2023， 20（31）： -129

[Abstract] Objective： To study the effect of different position optimization on proximal femoral nail anti-rotation （PFNA） internal fixation in elderly obese patients with intertrochanteric fracture of femur. Method： A total of 80 elderly obese patients with intertrochanteric fracture of femur who were admitted to the First People's Hospital of Longnan from January 2019 to December 2021 and planned to be treated with PFNA internal fixation were selected for the study. The patients were randomly divided into the lateral position group and the supine position groups according to the computer numbering method， with 40 cases in each group. The lateral position group was operated in the lateral position， and the supine position group was operated in the supine position. The differences of operative indexes， hip function， stress response and bone metabolism indexes between the two groups were analyzed. Result： The operation time and the first of postoperative ambulation time in the lateral position group were shorter than those in the supine position group， and the intraoperative blood loss and fluoroscopy times were less than those in the supine position group （Plt;0.05）. The norepinephrine （NE） and angiotensin Ⅱ （AngⅡ） in the lateral position group were lower than those in the supine position group at 1 week after operation （Plt;0.05）. At 3 months after operation， the serum procollagen type Ⅰ N-terminal propeptide （PⅠNP） and parathyroid hormone （PTH） in the lateral position group were higher than those in the supine position group （Plt;0.05）. At 1 year after surgery， the hip Harris scores of both groups was significantly increased （Plt;0.05）， the lateral position group was slightly higher than the supine position group， but there was no significant difference between two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： Compared with supine position， PFNA internal fixation in lateral position has a better effect in the treatment of elderly obese intertrochanteric fracture of femur patients， and it can effectively reduce stress response and improve the expression of bone metabolism indicators.

[Key words] Obesity Intertrochanteric fracture of femur Lateral position Supine position

First-author's address： The First People's Hospital of Longnan， Jiangxi Province， Longnan 341700， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.31.029

隨著國(guó)民生活水平的持續(xù)改善及飲食結(jié)構(gòu)的日益變化，肥胖老年人占比開(kāi)始呈逐年攀升趨勢(shì)[1]。股骨粗隆間骨折是多發(fā)生于老年人群的骨科疾病之一，目前臨床上治療該病的主要原則為以手術(shù)完成早期復(fù)位固定，從而促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能的改善[2]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）屬于微創(chuàng)內(nèi)固定方法之一，具有固定效果佳及穩(wěn)定性良好等優(yōu)勢(shì)，目前已被廣泛應(yīng)用于股骨粗隆間骨折患者的治療中[3-4]。隨著近年來(lái)相關(guān)研究的日益深入，有研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)在不同體位下開(kāi)展PFNA內(nèi)固定治療可能獲得截然不同的效果[5]。然而，關(guān)于差異性體位應(yīng)用于老年肥胖股骨粗隆間骨折患者中的效果研究鮮有報(bào)道。鑒于此，本研究通過(guò)分析不同體位PFNA內(nèi)固定對(duì)該類(lèi)患者的效果差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取80例2019年1月—2021年12月龍南市第一人民醫(yī)院骨科收治的擬行PFNA內(nèi)固定治療的老年肥胖股骨粗隆間骨折患者開(kāi)展研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）BMI≥32 kg/m2；（2）均經(jīng)X線或核磁共振檢查確診為股骨粗隆間骨折；（3）年齡≥60歲；（4）Evans分型Ⅱ、Ⅲ型；（5）均為新鮮骨折；（6）均擬行PFNA內(nèi)固定治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并臟器功能?chē)?yán)重受損；（2）病理性骨折；（3）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；（4）因故無(wú)法耐受手術(shù)或麻醉。將患者按照電腦編號(hào)隨機(jī)法分作側(cè)臥位組及仰臥位組，每組40例。所有患者均知情同意，該研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

（1）治療方案：所有患者均選用全身麻醉。側(cè)臥位組選用側(cè)臥體位開(kāi)展手術(shù)。協(xié)助患者側(cè)臥在透視床上，選用軟墊稍稍墊高骨突部。維持患側(cè)在上，健側(cè)在下，分別保持屈髖內(nèi)收及自然伸直狀態(tài)。首先完成骨折復(fù)位，并在透視條件下明確骨折復(fù)位情況，復(fù)位滿意后選擇股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)附近做手術(shù)切口。依次切開(kāi)筋膜、分離肌肉，置入導(dǎo)針。在導(dǎo)針引導(dǎo)之下開(kāi)孔，擴(kuò)大髓腔，置入主釘及螺旋刀片，鎖定加壓后拔除導(dǎo)針，上尾帽。最后完成沖洗、縫合。仰臥位組選用仰臥體位開(kāi)展手術(shù)：協(xié)助患者仰臥于牽引床之上，保持上身朝健側(cè)稍稍偏斜，將健側(cè)下肢置于支架之上，患肢則進(jìn)行伸直內(nèi)收內(nèi)旋位牽引，完成骨折斷端的處理。術(shù)中及術(shù)后處理與側(cè)臥位組一致。（2）標(biāo)本獲取及處理：分別于術(shù)前1 d及術(shù)后1周、3個(gè)月抽患者空腹靜脈血5 mL。離心獲取血清保存至-80 ℃冰箱中備用。離心條件設(shè)置如下：半徑8 cm，速率以3 500 r/min為宜，時(shí)長(zhǎng)選擇10 min。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分析兩組手術(shù)指標(biāo)、髖關(guān)節(jié)功能、應(yīng)激反應(yīng)及骨代謝指標(biāo)水平4個(gè)方面的差異。手術(shù)指標(biāo)即圍手術(shù)期的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、透視次數(shù)、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間。對(duì)術(shù)前及術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，髖關(guān)節(jié)功能的評(píng)估借助Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分實(shí)現(xiàn)，總分100分，得分高即功能佳[6]。于術(shù)前及術(shù)后1周檢測(cè)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，包括去甲腎上腺素（noradrenaline，NE）與血管緊張素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，AngⅡ）；對(duì)術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月骨代謝指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，包括Ⅰ型前膠原氨基末端前肽（typeⅠprocollagen amino-terminal peptide，PⅠNP）及甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH），檢測(cè)方式均選用酶聯(lián)免疫法，具體操作以試劑盒說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)，試劑盒選用美國(guó)Beckman公司相關(guān)產(chǎn)品。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS 24.0軟件分析數(shù)據(jù)。本研究結(jié)果中計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對(duì)比

側(cè)臥位組男24例，女16例；年齡60～82歲，平均（68.23±6.29）歲；體重指數(shù)（BMI）32～40 kg/m2，

平均（34.52±1.20）kg/m2；Evans分型：Ⅱ型23例，

Ⅲ型17例。仰臥位組男25例，女15例；年齡61～83歲，平均（68.45±6.33）歲；BMI 32～40 kg/m2，平均（34.60±1.23）kg/m2；Evans分型：Ⅱ型25例，Ⅲ型15例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

側(cè)臥位組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間均短于仰臥位組，且術(shù)中出血量及透視次數(shù)均少于仰臥位組（Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比

術(shù)前兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后1年兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較術(shù)前提高（Plt;0.05）；側(cè)臥位組略高于仰臥位組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組NE及AngⅡ?qū)Ρ?/p>

術(shù)前兩組NE及AngⅡ?qū)Ρ炔町惥鶡o(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后1周側(cè)臥位組NE及AngⅡ均低于仰臥位組（Plt;0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組血清PⅠNP及PTH對(duì)比

術(shù)前兩組血清PⅠNP及PTH差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后3個(gè)月，側(cè)臥位組血清PⅠNP及PTH均高于仰臥位組（Plt;0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

PFNA是骨科臨床上針對(duì)股骨粗隆間骨折患者的新型髓內(nèi)固定系統(tǒng)之一，充分體現(xiàn)了國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)（AO）固定理念及微創(chuàng)外科精髓，具有創(chuàng)傷性小、出血量少及術(shù)后恢復(fù)迅速等優(yōu)勢(shì)，已得到廣泛應(yīng)用[7-9]。其中老年肥胖股骨粗隆間骨折患者以腹部、臀部及下肢肥胖最為常見(jiàn)，可能會(huì)對(duì)手術(shù)造成不小的麻煩，增加手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。如何有效提高PFNA內(nèi)固定治療老年肥胖股骨粗隆間骨折的效果顯得尤為重要。體位是直接影響手術(shù)操作的重要因素之一，不同體位勢(shì)必會(huì)對(duì)手術(shù)進(jìn)程及效果產(chǎn)生不同影響[12-13]。本研究從體位入手，通過(guò)分析側(cè)臥位與仰臥位下PFNA內(nèi)固定治療老年肥胖股骨粗隆間骨折患者的效果差異，有望為廣大骨科醫(yī)師治療該類(lèi)患者提供參考依據(jù)。

本文結(jié)果顯示：側(cè)臥位組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間均短于仰臥位組，且術(shù)中失血量及透視次數(shù)均少于仰臥位組（Plt;0.05）。這與既往有關(guān)研究相吻合，提示了側(cè)臥位下開(kāi)展PFNA內(nèi)固定治療老年肥胖股骨粗隆間骨折患者的效果優(yōu)于仰臥位[14]。究其原因，仰臥位下開(kāi)展PFNA內(nèi)固定治療，雖可有效維持良好的復(fù)位狀態(tài)，發(fā)揮明顯的生物學(xué)固定效果。但上述體位可能受多種因素影響增加手術(shù)難度，從而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、增加術(shù)中出血量，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生負(fù)面影響[15]。選擇側(cè)臥位開(kāi)展手術(shù)時(shí)無(wú)需牽引床，因此可明顯縮短術(shù)前的準(zhǔn)備時(shí)間，同時(shí)有效提高舒適感。且在該體位下，手術(shù)切口方向向上，術(shù)區(qū)受燈光的照射，加上中立作用下患者臀部及腹部脂肪組織下墜，可為術(shù)者把握PFNA置入深度提供可靠較為清晰的術(shù)野[16]。

此外，兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均顯著改善，但兩組間對(duì)比差異無(wú)顯著性（Pgt;0.05）。這證實(shí)了兩種體位下開(kāi)展PFNA對(duì)老年肥胖股骨粗隆間骨折患者的髖關(guān)節(jié)功能改善效果相當(dāng)。這在溫子歡等[17]的研究報(bào)道中可獲得佐證。另外，術(shù)后1周側(cè)臥位組NE及AngⅡ水平均低于仰臥位組（Plt;0.05）。這反映了側(cè)臥位下實(shí)施PFNA內(nèi)固定所引起的應(yīng)激反應(yīng)明顯小于仰臥位術(shù)式。推敲原因，老年肥胖患者選用仰臥位治療時(shí)，由于上身朝健側(cè)偏斜的難度較大，無(wú)法形成有效角度，加之受軟組織的影響，可能導(dǎo)致術(shù)中定位及主釘置入困難，往往需要加大切口的方式以減少軟組織對(duì)手術(shù)操作的影響。而選用側(cè)臥位治療可有效暴露其股骨粗隆部，可在最大限度上避免軟組織的干擾，進(jìn)而有利于通過(guò)較小刀口順利置入導(dǎo)針和主釘，減少了對(duì)患者產(chǎn)生的不必要損傷，最終達(dá)到減輕創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)程度的目的[18]。本文結(jié)果還顯示：術(shù)后3個(gè)月，側(cè)臥位組血清PⅠNP及PTH水平均高于仰臥位組。證實(shí)了側(cè)臥位組治療方案在改善骨代謝指標(biāo)水平方面的效果更佳?？紤]原因，仰臥位術(shù)式需進(jìn)行機(jī)械性牽引復(fù)位操作，易導(dǎo)致骨折端再次移位，進(jìn)而不利于骨折愈合。而側(cè)臥位術(shù)式無(wú)需過(guò)度牽拉，因此有效避免骨折端移位的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，改善骨代謝[19]。值得注意的是，針對(duì)伴有對(duì)側(cè)下肢骨折或脊柱部位骨折患者，若選用側(cè)臥位，可能加劇損傷，應(yīng)予以重視。

綜上所述，側(cè)臥位下開(kāi)展PFNA內(nèi)固定治療老年肥胖股骨粗隆間骨折患者的效果優(yōu)于仰臥位，且患者應(yīng)激反應(yīng)相對(duì)更輕，可改善骨代謝指標(biāo)表達(dá)。

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（收稿日期：2023-03-03） （本文編輯：郝天煜）