【摘要】 目的：探討參芪解郁顆粒聯(lián)合鹽酸帕羅西汀治療產(chǎn)后抑郁癥（PPD）的效果。方法：選擇2019年6月—2021年12月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇八醫(yī)院收治的80例PPD患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組給予鹽酸帕羅西汀治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予參芪解郁顆粒治療。對(duì)比兩組療效、血清神經(jīng)遞質(zhì)水平、雌激素（E2）與孕激素（P）水平、不良反應(yīng)。結(jié)果：觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組（Plt;0.05）。治療6周后，兩組血清5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）、多巴胺（DA）水平均較治療前提高，且觀察組均高于對(duì)照組（Plt;0.05）；兩組的E2、P水平均較治療前提高（Plt;0.05），但兩組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。觀察組、對(duì)照組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為7.50%、12.50%，兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：參芪解郁顆粒聯(lián)合鹽酸帕羅西汀能調(diào)節(jié)PPD患者的神經(jīng)遞質(zhì)水平，提升了臨床療效且不增加不良反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】 參芪解郁顆粒 產(chǎn)后抑郁癥 鹽酸帕羅西汀 5-羥色胺 去甲腎上腺素 多巴胺

Effect of Shenqi Jieyu Granules Combined with Paroxetine Hydrochloride in the Treatment of Postpartum Depression/WANG Ying， CHEN Wenling， HOU Sijia， HUANG Jie， XU Fang. //Medical Innovation of China， 2023， 20（31）： 0-086

[Abstract] Objective： To explore the effect of Shenqi Jieyu Granules combined with Paroxetine Hydrochloride in the treatment of postpartum depression （PPD）. Method： A total of 80 patients with PPD admitted to the 908th Hospital of the Joint Service Support Force of the Chinese People's Liberation Army from June 2019 to December 2021 were selected as the study subjects and randomly divided into control group and observation group， with 40 cases in each group. The control group was treated with Paroxetine Hydrochloride， and the observation group was treated with Shenqi Jieyu granules on the basis of the control group. The curative effect， serum neurotransmitter level， estrogen （E2） and progesterone （P） levels and adverse reactions were compared between the two groups. Result： The curative effect in the observation group was better than that in the control group （Plt;0.05）. After 6 weeks of treatment， the serum levels of 5-hydroxytryptamin （5-HT）， norepinephrine （NE） and dopamine （DA） in the two groups increased compared with those before treatment， and those in the observation group were higher than those in the control group （Plt;0.05）; The serum E2 and P levels of the two groups increased compared with those before treatment （Plt;0.05）， but there were no statistical differences between the two groups （Pgt;0.05）. The incidence of adverse reactions in the observation group and the control group were 7.50% and 12.50% respectively， there was no statistical difference between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： Shenqi Jieyu Granules combined with Paroxetine Hydrochloride can regulate the level of neurotransmitter in patients with PPD， improves the clinical efficacy without increasing adverse reactions.

[Key words] Shenqi Jieyu Granules Postpartum depression Paroxetine Hydrochloride 5-hydroxytryptamin Norepinephrine Dopamine

First-author's address： The 908th Hospital of the Joint Service Support Force of the Chinese People's Liberation Army， Nanchang 330001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.31.019

產(chǎn)后抑郁癥（postpartum depression，PPD）主要在產(chǎn)后兩周出現(xiàn)，在產(chǎn)后4～6周的癥狀明顯，臨床表現(xiàn)為情緒低落、睡眠障礙、注意力不集中、困倦、易流淚等。調(diào)查顯示全球范圍內(nèi)初產(chǎn)婦PPD的發(fā)生率為8.00%～13.00%，國(guó)內(nèi)的發(fā)病率為5.45%～20.00%[1-2]。不僅嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的日常生活，還對(duì)嬰兒的生長(zhǎng)發(fā)育有不利影響，甚至?xí)l(fā)展為成年后精神病，故應(yīng)積極治療。鹽酸帕羅西汀為臨床常用治療PPD的藥物之一，其通過調(diào)節(jié)突觸間隙的血清5-羥色胺（5-HT）濃度發(fā)揮抗抑郁效果[3]。中醫(yī)藥用于治療抑郁癥也取得了一定進(jìn)展，且中藥治療易被患者接受、副作用少。PPD在中醫(yī)學(xué)上屬“神志病”“郁病”范疇，中醫(yī)傳統(tǒng)理論認(rèn)為產(chǎn)婦產(chǎn)后由于脾虛氣弱，致氣血運(yùn)行無力、心神失養(yǎng)，因虛致實(shí)，兼有情志不舒，臨床證候分型以心脾兩虛證為多見，治療應(yīng)以健脾益氣、養(yǎng)心安神為主[4]。參芪解郁方是北京中醫(yī)藥大學(xué)唐啟盛總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)而立的治療PPD的方劑，該方的作用是補(bǔ)益心脾，兼以調(diào)氣祛瘀、頤腦醒神[5]。參芪解郁顆粒聯(lián)合西藥治療PPD，從多靶點(diǎn)發(fā)揮抗抑郁作用，以期能提高療效。因此本研究將在80例PPD患者中展開研究，以為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月—2021年12月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇八醫(yī)院收治的80例PPD患者為受試對(duì)象。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：核心癥狀群為情感低落、興趣和愉快感喪失、導(dǎo)致勞累感增加和活動(dòng)減少的精力降低，診斷PPD時(shí)至少包括以上兩個(gè)癥狀；心理癥狀群包括焦慮、注意力降低、自我評(píng)價(jià)降低、強(qiáng)迫觀念等；軀體癥狀群包括睡眠障礙、食欲及體質(zhì)量下降、性欲下降及其他非特異性軀體癥狀；再經(jīng)愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）評(píng)估，≥9分時(shí)考慮為PPD，精神科醫(yī)生通過詢問病史、精神檢查、心理評(píng)估等綜合評(píng)估后診斷為PPD[6]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：以精神抑郁為主，兼見興趣索然、煩躁、思維遲緩、疲乏無力、失眠、性欲減退等癥狀。兼癥為多思善恐，心悸，多夢(mèng)，面色萎黃，手足麻木，頭痛、頭暈氣短，自汗、腹脹、大便溏，月經(jīng)不調(diào)、舌暗夾血塊，舌質(zhì)淡嫩或有瘀斑，舌苔白，脈細(xì)弱。先有精神抑郁，并同時(shí)有兼癥的四項(xiàng)以上，且癥狀持續(xù)一周，即可診斷為心脾兩虛[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合西醫(yī)及中醫(yī)對(duì)PPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）首次確診和接受治療；（3）溝通無障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）酗酒或藥物依賴史；（2）懷孕之前即確診過抑郁癥；（3）合并雙向情感障礙、躁郁癥等其他精神疾??；（4）拒絕服藥且有嚴(yán)重自殺傾向；（5）肝功能不全。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各40例?；颊呔橥獗狙芯?。經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組給予鹽酸帕羅西?。ㄉa(chǎn)廠家：浙江華海藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20031106，規(guī)格：20 mg/片）治療，初始劑量20 mg/d，3周后無效者增加至40 mg/d，共治療6周。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予參芪解郁顆粒治療。參芪解郁顆粒原組方為黃芪20 g、黨參12 g、炒酸棗仁15 g、山茱萸15 g、郁金15 g、陳皮10 g、佛手10 g、當(dāng)歸10 g，配方顆粒來源于北京康仁堂藥業(yè)有限公司，是由北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院煎藥室最終濃縮加工而成的顆粒劑。參芪解郁方顆粒每日口服1劑，療程6周。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）療效：于治療6周后評(píng)價(jià)療效。參考《產(chǎn)后抑郁中醫(yī)癥候評(píng)定表》進(jìn)行療效評(píng)分，減分率=[（治療前評(píng)分-治療后評(píng)分）/（治療前評(píng)分-量表最低分）×100％；臨床控制：減分率≥80％；顯效：減分率≥50％且lt;80％；有效：減分率≥30％且lt;50％；無效：減分率lt;30％[8]。（2）血清神經(jīng)遞質(zhì)水平：于治療前、治療6周后分別抽取患者清晨肘正中靜脈血3 mL于非抗凝試管中，靜置半小時(shí)后離心，然后取上層血清分裝試管，采用電化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定血清5-HT、去甲腎上腺素（NE）、多巴胺（DA）水平。（3）雌激素（E2）、孕激素（P）水平：于治療前、治療6周后分別抽取患者清晨肘正中靜脈血3 mL于非抗凝試管中，靜置半小時(shí)后離心，然后取上層血清分裝試管，采用電化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定血清E2、P水平。（4）不良反應(yīng)。記錄治療期間惡心嘔吐、發(fā)熱、頭痛、焦慮加重的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)。均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述計(jì)量資料，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；率（%）描述計(jì)數(shù)資料，無序多分類或二分類資料采用字2檢驗(yàn)；采用率（%）描述等級(jí)資料，采用秩和檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對(duì)比

對(duì)照組年齡24～34歲，平均（28.75±2.40）歲；病程1～3個(gè)月，平均（2.11±0.56）個(gè)月；分娩方式：順產(chǎn)19例，剖宮產(chǎn)21例；文化程度：初中及以下5例，高中10例，大專及以上25例；初產(chǎn)婦13例，經(jīng)產(chǎn)婦27例；嬰兒喂養(yǎng)方式：奶粉喂養(yǎng)

10例，母乳喂養(yǎng)30例。觀察組年齡26～35歲，平均（29.12±2.72）歲；病程1～3個(gè)月，平均（2.20±0.51）月；分娩方式：順產(chǎn)18例，剖宮產(chǎn)22例。文化程度：初中及以下8例，高中12例，大專及以上20例；初產(chǎn)婦16例，經(jīng)產(chǎn)婦24例；嬰兒喂養(yǎng)方式：奶粉喂養(yǎng)13例，母乳喂養(yǎng)27例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組療效對(duì)比

觀察組的療效優(yōu)于對(duì)照組（Z=1.997，P=0.046），見表1。

2.3 兩組血清神經(jīng)遞質(zhì)水平對(duì)比

治療前，兩組的血清神經(jīng)遞質(zhì)水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療6周后，兩組的血清5-HT、NE、DA水平均較治療前增加，且觀察組均高于對(duì)照組（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組E2、P水平對(duì)比

治療前，兩組的血清E2、P水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療6周后，兩組的血清E2、P水平均較治療前增加，但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表3。

2.5 兩組不良反應(yīng)對(duì)比

觀察組、對(duì)照組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為7.50%、12.50%，兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.556，P=0.456），見表4。

3 討論

目前臨床認(rèn)為PPD不是一個(gè)單獨(dú)的疾病，而是特發(fā)于女性產(chǎn)后這一特殊時(shí)段的抑郁癥。由于社會(huì)、生理、心理等多方面因素，PPD的發(fā)生率居高不下，首次發(fā)病后有超過50%的患者會(huì)在未來五年內(nèi)再次發(fā)作，病情嚴(yán)重會(huì)誘發(fā)產(chǎn)婦殺嬰或自殺[9-10]。臨床通常使用鹽酸帕羅西汀治療，有學(xué)者認(rèn)為單純抗抑郁治療的效果難以達(dá)到理想的狀態(tài)，且由于有哺乳的需要，多數(shù)患者對(duì)西藥引起的副作用有一定抗拒心理[11]。探討新的方法治療PPD具有重要意義。中西醫(yī)結(jié)合治療現(xiàn)為臨床研究的熱點(diǎn)?！鹅`樞》曰：思出于心而脾應(yīng)也，使得心血虧耗，脾氣受損，氣血生化無源，氣虛血弱，血不養(yǎng)心，心神失養(yǎng)，故致PPD，常見心脾兩虛證，治以補(bǔ)益心脾為主，治實(shí)兼顧健脾養(yǎng)心安神。唐啟盛教授立參芪解郁方，輔助西藥治療能從多靶點(diǎn)治療PPD，取得了良好效果[12]。本研究輔助聯(lián)合帕羅西汀，以期能提高療效。

由于患者素體虛弱，產(chǎn)后傷了氣血，血虛而心失所養(yǎng)、氣虛神失所主，則恍惚、驚悸、喜悲傷欲哭等諸癥，或憂思傷脾，脾失健運(yùn)，神失所養(yǎng)。病位主在心與脾，脾失健運(yùn)，心神失養(yǎng)為其主要病機(jī)[13]。而參芪解郁方由黃芪、黨參、炒酸棗仁、山茱萸、郁金、陳皮、佛手、當(dāng)歸組成，其中黃芪是一種補(bǔ)氣藥，具有補(bǔ)氣升陽(yáng)、益衛(wèi)固表、生津養(yǎng)血、行滯通痹等功效；黨參是一種補(bǔ)氣藥，具有健脾益肺，養(yǎng)血生津的功能，常用于治療皮肺氣虛、食少倦??；炒酸棗仁香氣入脾，故能歸脾，亦主治心虛煩躁、凝心安神；山茱萸具有補(bǔ)益肝腎、澀精固脫的作用；郁金歸肝、心、肺經(jīng)，能行氣化瘀，清心解郁；陳皮是一種理氣藥，具有理氣健脾，燥濕化痰的功效；佛手能疏肝解郁，理氣化痰；當(dāng)歸是一種補(bǔ)血藥，主要功效為補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛，還可治療眩暈心悸。多味中藥合用，共行補(bǔ)血養(yǎng)心、補(bǔ)脾益氣、解郁醒神的功效，因此參芪解郁顆粒聯(lián)合鹽酸帕羅西汀能提高治療PPD的療效。因黃芪能行滯健脾、陳皮理氣健脾、黨參健脾、郁金行氣等功效，聯(lián)合應(yīng)用參芪解郁顆?？蓽p少帕羅西汀所致惡心嘔吐不良反應(yīng)。當(dāng)歸活血調(diào)經(jīng)止痛、炒酸棗仁凝心安神、郁金行氣化瘀、陳皮理氣化痰燥濕，聯(lián)合應(yīng)用參芪解郁顆?？蓽p少帕羅西汀所致頭痛不良反應(yīng)，因炒酸棗仁凝心安神、郁金清心解郁，聯(lián)合應(yīng)用參芪解郁顆粒理論可減少加重焦慮的不良反應(yīng)。本研究顯示，觀察組在不良反應(yīng)例數(shù)要少于對(duì)照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，今后將增加樣本，進(jìn)行多中心研究，以明確聯(lián)合應(yīng)用發(fā)生不良反應(yīng)的情況。

E2可影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能活性，可促進(jìn)神經(jīng)元生長(zhǎng)，調(diào)節(jié)突觸的可塑性，并阻止神經(jīng)元萎縮；還可刺激腦內(nèi)腦源性神經(jīng)生長(zhǎng)因子及其受體的表達(dá)，并能通過增加5-HT、NE、DA水平發(fā)揮抗抑郁作用和調(diào)節(jié)情緒的作用。由于分娩后的E2水平下降過快，是的體內(nèi)的多巴胺受體狀態(tài)變?yōu)槌?，且相關(guān)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的表達(dá)增加，繼而引起產(chǎn)婦的情緒變化[14]。P在腦中樞由膽固醇轉(zhuǎn)變而成，其作用是能減少興奮性遞質(zhì)的釋放，繼而影響神經(jīng)活動(dòng)。產(chǎn)后婦女的P水平迅速降低，相關(guān)研究表示抑郁癥患者的腦脊液P水平降低[15]。本研究發(fā)現(xiàn)治療6周后兩組的血清E2、P水平均升高，但組間無顯著差異，可能是由于參芪解郁方能基于下丘腦-垂體-性腺（HPG）軸調(diào)節(jié)E2、P水平變化，但具體的機(jī)制需進(jìn)一步研究。也有可能是隨著分娩后的延長(zhǎng)，機(jī)體激素變化又逐漸回到了妊娠前的生理狀態(tài)。

女性妊娠后的E2水平上升，在孕晚期、分娩前其水平達(dá)最高值，胎兒及胎盤娩出后其水平迅速下降至基礎(chǔ)水平，然而E2水平下降速度過快，產(chǎn)后腦內(nèi)的多巴胺受體仍處于超敏狀態(tài)，以及相關(guān)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的含量增加，引起產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)相應(yīng)的情緒和行為變化；E2下降還可下調(diào)5-HT受體和轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，造成腦內(nèi)5-HT合成減少、5-HT活性降低[16-17]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：治療6周后，觀察組的血清5-HT、NE、DA水平均高于對(duì)照組（Plt;0.05），這一結(jié)果提示參芪解郁顆粒能調(diào)節(jié)PPD患者的神經(jīng)遞質(zhì)水平。可能的機(jī)制是：參芪解郁顆粒中含有的黃芪皂苷可升高神經(jīng)微管蛋白和神經(jīng)保護(hù)肽的水平，可降低氧化應(yīng)激反應(yīng)對(duì)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的損傷，提高NE水平[18]；郁金所含有的揮發(fā)油、黃酮等活性成分具有抗自由基的作用，能對(duì)抗自由基對(duì)中樞神經(jīng)細(xì)胞的損傷；并抑制單胺遞質(zhì)的代謝，有鎮(zhèn)靜、助眠的作用[19-20]；當(dāng)歸中含有的揮發(fā)油、多糖等物質(zhì)可抑制單胺氧化酶B的活性，并改善鞘脂代謝，發(fā)揮養(yǎng)血解郁的作用，進(jìn)而改善抑郁癥狀[21]；酸棗仁的有效成分酸棗仁皂苷可抑制中樞興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，增加睡眠深度，并可延長(zhǎng)慢波睡眠時(shí)間，使覺醒時(shí)間縮短，進(jìn)而發(fā)揮抗失眠作用[22-23]。參芪解郁方中多味中藥的多個(gè)藥理活性成分從多靶點(diǎn)治療PPD。另有研究表示，參芪解郁方中的多種藥理有效成分具有修復(fù)神經(jīng)元的作用，能加快神經(jīng)重塑的過程，還可調(diào)節(jié)谷氨酸等成分的濃度，對(duì)改善PPD的積極作用[24-25]。楊歆科等[26]在抑郁癥大鼠模型中討論了參芪解郁方治療抑郁癥的機(jī)制：參芪解郁方能增加PPD模型大鼠的前額葉皮層、海馬部位的5-HT、NE等神經(jīng)遞質(zhì)水平，并能調(diào)整大鼠受體表達(dá)異常狀態(tài)，且表示參芪解郁方對(duì)5-HT、5-HT1AＲ的表達(dá)促進(jìn)作用整體上優(yōu)于鹽酸帕羅西汀。

綜上，參芪解郁顆粒聯(lián)合鹽酸帕羅西汀能調(diào)節(jié)PPD患者的神經(jīng)遞質(zhì)水平，在不增加不良反應(yīng)的基礎(chǔ)上提高臨床療效。

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（收稿日期：2023-02-22） （本文編輯：白雅茹）