【摘要】 目的：探討膀胱腔內(nèi)電刺激（IVES）結(jié)合輔助訓(xùn)練對神經(jīng)源性膀胱活動低下（NUB）患者尿流動力學(xué)的影響。方法：選取2020年5月—2021年6月興國縣中醫(yī)院收治的66例NUB患者作為本次研究對象，通過隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，各33例。對照組采用間歇性清潔導(dǎo)尿和膀胱功能輔助訓(xùn)練，觀察組則給予IVES結(jié)合膀胱功能輔助訓(xùn)練。比較兩組治療前后的排尿日記，對兩組治療前后尿流動力學(xué)指標(biāo)（最大尿流率、最大膀胱容量、最大尿流率時膀胱壓、殘余尿量）進(jìn)行比較，評估兩組下尿路癥狀（LUTS）、生活質(zhì)量及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：與對照組相比，治療后觀察組單次排尿量明顯更高，排尿次數(shù)和尿失禁次數(shù)均更低（Plt;0.05）；治療后兩組尿流動力學(xué)指標(biāo)均有所改善，觀察組最大尿流率、最大膀胱容量、最大尿流率時膀胱壓均明顯高于對照組，殘余尿量少于對照組（Plt;0.05）；與對照組相比，治療后觀察組尿失禁生活質(zhì)量問卷（I-QOL）評分明顯更高，LUTS評分更低（Plt;0.05）；觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為6.06%，明顯低于對照組的24.24%（Plt;0.05）。結(jié)論：IVES結(jié)合輔助訓(xùn)練應(yīng)用于NUB患者的治療中，有利于改善患者排尿功能和尿流動力學(xué)指標(biāo)，同時能有效提高其生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)源性膀胱 逼尿肌活動低下 膀胱腔內(nèi)電刺激 尿流動力學(xué)

The Effect of Intravesical Electrical Stimulation Combined with Auxiliary Training on Urodynamic in Patients with Neurogenic Underactive Bladder/LI Jianxing. //Medical Innovation of China， 2023， 20（31）： 0-063

[Abstract] Objective： To investigate the effect of intravesical electrical stimulation （IVES） combined with auxiliary training on urodynamic in patients with neurogenic underactive bladder （NUB）. Method： A total of 66 NUB patients admitted to Xingguo Hospital of Traditional Chinese Medicine from May 2020 to June 2021 were selected as the objects of this study， and were divided into two groups according to random number table method， with 33 cases in each group. The control group received clean intermittent catheterization and bladder function auxiliary training， and the observation group received IVES combined with bladder function auxiliary training. The voiding diary between the two groups were compared before and after treatment. Urodynamic indexes （maximum flow rate， maximal bladder capacity， bladder pressure at maximum urine flow， residual urine volume） were compared between the two groups before and after treatment. Lower urinary tract symptoms （LUTS）， quality of life and complication rate in both groups were evaluated. Result： Compared with the control group， after treatment， the single urination volume in the observation group was significantly higher， the times of urination and urinary incontinence were lower （Plt;0.05）. After treatment， the urodynamic indexes of both groups were improved， the maximum flow rate， maximal bladder capacity and bladder pressure at maximum urine flow of the observation group were significantly higher than those of the control group， and the residual urine volume of the observation group was lower than that of the control group （Plt;0.05）. Compared with the control group， after treatment， incontinence quality of life questionnaire （I-QOL） score in observation group was significantly higher and LUTS score in observation group was lower （Plt;0.05）. The incidence of complications in the observation group was 6.06%， which was significantly lower than 24.24% in the control group （Plt;0.05）. Conclusion： IVES combined with auxiliary training in the treatment of NUB patients is beneficial to improve patients' urination function and urodynamic indexes， and can effectively improve their quality of life and reduce the incidence of complications.

[Key words] Neurogenic bladder Underactive detrusor Intravesical electrical stimulation Urodynamic

First-author's address： Xingguo Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jiangxi Province， Xingguo 342400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.31.014

臨床上將因神經(jīng)調(diào)控機(jī)制出現(xiàn)紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致下尿路功能障礙的一種疾病稱為神經(jīng)源性膀胱（NB），神經(jīng)源性膀胱活動低下（NUB）是NB的類型之一，以排尿時間延長、流速減慢、膀胱排空不全等為典型臨床癥狀[1]。根據(jù)流行病學(xué)的調(diào)查研究結(jié)果顯示，NUB易引發(fā)尿路感染、腎盂積水、腎衰竭等并發(fā)癥[2]，給患者生命安全造成嚴(yán)重危害。目前臨床上采用間歇性清潔導(dǎo)尿作為NUB的主要治療方式，但長期的間歇性導(dǎo)尿極其引起泌尿系統(tǒng)感染或損傷尿道。臨床研究已經(jīng)證實(shí)，電刺激療法和膀胱功能訓(xùn)練在改善NUB患者排尿功能障礙方面均有積極意義[3]，尤其是近年來，膀胱腔內(nèi)電刺激（IVES）被逐漸應(yīng)用于NUB的治療當(dāng)中，并在促進(jìn)患者膀胱功能恢復(fù)方面取得較為理想的效果[4]。但臨床上有關(guān)IVES和膀胱功能輔助訓(xùn)練聯(lián)合使用的相關(guān)研究報道較少。為了進(jìn)一步探討IVES結(jié)合輔助訓(xùn)練在NUB患者治療中的臨床價值和其對尿流動力學(xué)的影響，本次研究選取2020年5月—2021年6月興國縣中醫(yī)院收治的66例NUB患者開展研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月—2021年6月本院收治的66例NUB患者作為本次研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[5]《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》中NUB的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）心、肝、腎等重要臟器無嚴(yán)重的器質(zhì)性病變；（3）生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有精神疾病，無法配合完成試驗(yàn)；（2）妊娠期或哺乳期女性；（3）合并其他泌尿系統(tǒng)疾病，尿潴留。通過隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，各33例。本次研究倫理審批材料齊全，本院醫(yī)學(xué)倫理委員會已批準(zhǔn)，患者或家屬已簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組給予間歇性清潔導(dǎo)尿和膀胱功能輔助訓(xùn)練。（1）指導(dǎo)患者建立自主飲水規(guī)律：叮囑患者于每日早、中、晚餐時分別飲溫開水300～400 mL，并在每日10：30、16：30、20：00分別飲溫開水150～200 mL，每日飲水量≤2 000 mL。（2）間歇性清潔導(dǎo)尿：嚴(yán)格遵照無菌操作要求對患者開展導(dǎo)尿。白天和夜晚分別以每2小時和每3.5～4小時的規(guī)律開放1次導(dǎo)尿管，同時于第2天晨對患者膀胱予以沖洗后拔除導(dǎo)尿管，以此進(jìn)行膀胱儲尿訓(xùn)練和確定膀胱安全容量。根據(jù)殘余尿量調(diào)整導(dǎo)尿次數(shù)，對于殘余尿量≥200 mL患者，每6小時進(jìn)行1次導(dǎo)尿；對于殘余尿量lt;200 mL的患者，每8小時進(jìn)行1次導(dǎo)尿；直至殘余尿量lt;100 mL可停止導(dǎo)尿。（3）膀胱功能輔助訓(xùn)練：輕叩患者恥骨上區(qū)并對其膀胱區(qū)進(jìn)行按摩，從而確定刺激排尿反射的觸發(fā)點(diǎn)。在導(dǎo)尿前15～20 min，對觸發(fā)點(diǎn)予以刺激從而促進(jìn)患者自主排尿。同時指導(dǎo)患者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，進(jìn)行快速呼吸3～5次，隨后讓患者深呼吸，屏氣時向下用力做排尿動作，重復(fù)3、4次直至無尿液排出。連續(xù)治療30 d。

觀察組采用IVES結(jié)合膀胱功能輔助訓(xùn)練。（1）儀器采用南京麥瀾德醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的膀胱盆底康復(fù)治療儀和配套的雙極導(dǎo)管電極，利用可起到支撐及固定作用的導(dǎo)芯單元把電極導(dǎo)管從患者的尿道插入到膀胱，將導(dǎo)芯取出后，通過導(dǎo)尿口將膀胱內(nèi)尿液全部排出，隨后通過導(dǎo)管口注入生理鹽水約150 mL，將導(dǎo)管口封閉。繼續(xù)將電極導(dǎo)管插入至患者膀胱內(nèi)使其恢復(fù)彎曲狀態(tài)，其中插入深度男性和女性患者分別約24 cm和12 cm，最后連接接口單元電極和主機(jī)。啟動儀器，參數(shù)設(shè)置為：頻率15～20 Hz、脈寬150～200 μs，刺激的強(qiáng)度以患者感覺舒適為適宜，最大強(qiáng)度≤30 mA。若患者有膀胱感覺缺失的情況，則刺激最大強(qiáng)度≤20 mA。每次30 min，每日1次，連續(xù)治療30 d。（2）輔助訓(xùn)練和對照組相同。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）記錄兩組治療前后的排尿日記，主要包括單次排尿量、排尿次數(shù)、尿失禁次數(shù)。（2）采用尿流動力學(xué)分析儀（型號：Nidoc 970A，廠家：上海涵飛醫(yī)療器械有限公司）對兩組患者治療前后的尿流動力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行檢測，包括最大尿流率、最大膀胱容量、最大尿流率時膀胱壓和殘余尿量。（3）分別于兩組患者治療前后采用尿失禁生活質(zhì)量問卷（I-QOL）和下尿路癥狀（LUTS）評分對其生活質(zhì)量和癥狀改善情況進(jìn)行評估。I-QOL由22個條目組成，總分0～100分，得分越高表示生活質(zhì)量越好。LUTS評分由尿頻、夜尿次數(shù)、尿急、尿液不暢、排尿躊躇、尿失禁、尿不盡7個項(xiàng)目組成，每項(xiàng)最高分為5分，總分最高為35分，分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越嚴(yán)重。（4）統(tǒng)計兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本次研究涉及數(shù)據(jù)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0進(jìn)行處理。計量資料用（x±s）表示，組間比較選擇獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較選擇配對t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用率（%）表示，選擇字2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

觀察組男24例，女9例；年齡25～78歲，平均（51.51±7.72）歲；病程2～9個月，平均（5.52±0.82）個月。對照組男22例，女11例；年齡24～79歲，平均（51.73±7.75）歲；病程1～10個月，平均（5.69±0.85）個月。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后排尿日記比較

治療前兩組排尿日記比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后兩組排尿情況均所有改善，與對照組比較，觀察組單次排尿量明顯更高，排尿次數(shù)和尿失禁次數(shù)均更低（Plt;0.05）。見表1。

2.3 兩組治療前后尿流動力學(xué)指標(biāo)比較

治療前兩組尿流動力學(xué)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后兩組尿流動力學(xué)指標(biāo)均有所改善，與對照組相比，觀察組最大尿流率、最大膀胱容量、最大尿流率時膀胱壓均明顯更高，殘余尿量更少（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組治療前后生活質(zhì)量和LUTS評分比較

治療前兩組I-QOL和LUTS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后兩組I-QOL均升高，觀察組I-QOL評分明顯高于對照組，LUTS評分均降低，觀察組LUTS評分明顯低于對照組（Plt;0.05）。見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為6.06%，明顯低于對照組的24.24%（字2=4.242，P=0.039），見表4。

3 討論

正常人排尿時，其逼尿肌和括約肌分別處于收縮和舒張狀態(tài)，二者存在的壓力差促使尿液順利排出。臨床研究已經(jīng)證實(shí)，正常的逼尿肌功能在一定程度上依靠盆神經(jīng)提供的傳入反饋信號，從而實(shí)現(xiàn)膀胱的收縮和排空[6]。目前臨床上有關(guān)NUB的發(fā)病機(jī)制尚未明確，考慮可能與排尿反射傳出和啟動排尿傳入信號的改變及中樞神經(jīng)控制機(jī)制變化有關(guān)[7-8]。改善患者排尿障礙、重建膀胱功能和預(yù)防泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥是臨床上治療NUB的主要原則[9]。

近年來，低頻電刺激在NUB患者治療和康復(fù)中的應(yīng)用價值被逐漸重視，其中IVES作為電刺激療法的一種，通過對支配尿路傳入神經(jīng)纖維的直接激活，增強(qiáng)中樞神經(jīng)的排尿反射通路的興奮性，進(jìn)一步促進(jìn)逼尿肌的收縮[10-11]。本次研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組平均單次排尿量明顯較高，且日均排尿次數(shù)和尿失禁次數(shù)均較低。分析原因可能是因?yàn)镮VES通過對膀胱壁上的傳入神經(jīng)末梢感受器的刺激并以生理鹽水作為介質(zhì)，促使神經(jīng)沖動的傳入增加。當(dāng)刺激到達(dá)人體排尿中樞之后，逐漸上傳到人體大腦皮質(zhì)的高級排尿中樞，有利于提高患者排尿的欲望[12-13]。加之指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱功能的輔助訓(xùn)練，通過患者主觀意識的自主活動和功能訓(xùn)練，有利于提高患者膀胱排尿功能[14]，這與葉義清等[15]研究結(jié)果基本相符。

尿流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)在NUB診斷中具有十分重要的臨床價值，例如通過最大尿流率、最大尿流率時膀胱壓、最大膀胱容量等定性和定量參數(shù)可評估患者下尿路功能[16]。本次研究結(jié)果顯示，與對照組相比，治療后觀察組最大尿流率、最大膀胱容量、最大尿流率時膀胱壓均明顯更高，且殘余尿量更少，LUTS評分更低，提示IVES結(jié)合輔助訓(xùn)練在改善NUB患者尿流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)和臨床癥狀方面具有積極意義?？紤]原因可能是因?yàn)镮VES通過低頻電刺激對脊髓排尿中樞起到了一定的刺激作用，從而能有效提高逼尿肌和括約肌的運(yùn)動協(xié)調(diào)作用，使患者膀胱順應(yīng)性得到改善[17]。同時應(yīng)用IVES能促進(jìn)膀胱血液循環(huán)，有利于提高膀胱的興奮性，減少局部炎癥反應(yīng)，在提高膀胱機(jī)能，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)方面具有積極意義[18-20]。此外，開展膀胱功能的鍛煉，能有效促使膀胱功能得到改善，有利于增加膀胱內(nèi)壓和容量。通過IVES結(jié)合輔助訓(xùn)練的治療后，患者膀胱反射性機(jī)制得以建立，臨床癥狀得到明顯改善，有效減輕了由于疾病給患者日常生活所造成的不利影響，促進(jìn)了患者生活質(zhì)量的提高。本次試驗(yàn)中，治療后觀察組的I-QOL評分明顯高于對照組，也說明了這一點(diǎn)。

本次研究結(jié)果還顯示，與對照組相比，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯更低，提示給予NUB患者IVES結(jié)合輔助訓(xùn)練在降低并發(fā)癥發(fā)生率方面具有積極意義。究其原因可能是因?yàn)閷⒌皖l電刺激的IVES和膀胱功能訓(xùn)練二者相結(jié)合，有利于減輕機(jī)體組織所受到的壓迫，從而能有效促進(jìn)血液循環(huán)，有利于改善受損組織水腫、感染等情況，使受損部位得到循環(huán)修復(fù)，從而在一定程度上減低了患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[21]。

綜上所述，IVES結(jié)合輔助訓(xùn)練能有效改善NUB患者排尿功能和尿流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)，提高生活質(zhì)量，同時在降低并發(fā)癥發(fā)生率方面具有積極意義。

參考文獻(xiàn)

[1]黃靈慧，葛晟，張熙斌，等.個體化膀胱功能訓(xùn)練聯(lián)合電針對脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者排尿功能及尿流動力學(xué)的影響[J].臨床合理用藥雜志，2021，14（11）：163-165.

[2]游云超，李春茂，楊爍，等.功能性電刺激聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練對男性脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱尿流動力學(xué)及性功能的影響[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2019，25（4）：37-40，45.

[3]楊悅，張治強(qiáng)，楊穎，等.低頻電刺激結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者排尿癥狀、膀胱功能及生活質(zhì)量的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2020，20（15）：2863-2867.

[4]章志超，熊鍵，王小云，等.電針配合盆底肌電生物反饋治療對脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的療效觀察[J].中國康復(fù)，2017，32（1）：13-16.

[5]那彥群，葉章群，孫光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：146.

[6] ELLIOTT C S，STOFFEL J T，MYERS J B，et al.Validation of upper extremity motor function as a key predictor of bladder management after spinal cord injury[J].Arch Phys Med Rehabil，2019，100（10）：1939-1944.

[7]王小雪，張健，叢雙，等.針刺聯(lián)合生物反饋治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的療效觀察[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2018，18（22）：4303-4307.

[8] TIEN N L B，HOA N D，THANH V V，et al.Autologous transplantation of adipose-derived stem cells to treat acute spinal cord injury： evaluation of clinical signs， mental signs， and quality of life[J].Open Access Maced J Med Sci，2019，7（24）：4399-4405.

[9]郝麗霞，張琰，劉帥，等.低頻電刺激結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者療效觀察[J].中國臨床研究，2017，30（1）：116-119.

[10] HAMID R，AVERBECK M A，CHIANG H，et al.Epidemiology and pathophysiology of neurogenic bladder after spinal cord injury[J].World J Urol，2018，36（10）：1517-1527.

[11]申曉文，費(fèi)明珠，錢蘇，等.經(jīng)表面電極電刺激脛神經(jīng)治療脊髓損傷后神經(jīng)源性逼尿肌過度活動患者療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2021，30（25）：2824-2827.

[12]鄧函，陳國慶，吳娟，等.膀胱腔內(nèi)電刺激結(jié)合膀胱運(yùn)動感覺障礙輔助訓(xùn)練治療神經(jīng)源性UAB的有效性和安全性[J].中華泌尿外科雜志，2021，42（10）：740-746.

[13] DUNCAN G J，MANESH S B，HILTON B J，et al.Locomotor recovery following contusive spinal cord injury does not require oligodendrocyte remyelination[J].Nat Commun，2018，9（1）：3066.

[14]鄧函，廖利民.膀胱腔內(nèi)電刺激對膀胱活動低下的研究進(jìn)展[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2017，23（1）：46-49.

[15]葉義清，紀(jì)婕，吳玉霞，等.低頻電刺激聯(lián)合間歇導(dǎo)尿及Motomed運(yùn)動訓(xùn)練對脊髓損傷致神經(jīng)源性膀胱患者膀胱內(nèi)壓力及膀胱容量的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2019，19（2）：321-325.

[16]王舟怡，黃桂曉，楊亞梅，等.經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合藥物治療膀胱過度活動癥的療效觀察及對患者焦慮抑郁的影響[J].上海針灸雜志，2023，42（2）：153-157.

[17]李浩冉，陳敏，鐘賀，等.經(jīng)皮脛神經(jīng)電刺激與M受體阻滯劑治療膀胱過度活動癥療效和安全性的Meta分析[J].中華泌尿外科雜志，2022，43（3）：212-216.

[18]劉藝，許綱，耿江.經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療神經(jīng)源性膀胱過度活動癥[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2022，43（6）：841-846.

[19]謝謹(jǐn)，黃素然，盧遠(yuǎn)生.低頻電刺激激活NGF/TRKA信號改善膀胱過度活動綜合征患者功能障礙的臨床研究[J].中國性科學(xué)，2020，29（3）：116-119.

[20]張進(jìn)生，喬政，劉寧，等.生物反饋電刺激聯(lián)合托特羅定治療膀胱過度活動癥合并輕度認(rèn)知障礙：前瞻性隨機(jī)對照研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2019，19（8）：673-676，683.

[21]龍全剛，劉敏娟，魏峰，等.經(jīng)皮電刺激聯(lián)合托特羅定對女性膀胱過度活動癥患者尿流動力學(xué)及NGF、BDNF表達(dá)的影響[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2022，37（10）：1329-1332.

（收稿日期：2023-03-10） （本文編輯：陳韻）