【摘要】 目的：對比二點與四點牽引法在重度混合痔患者吻合器痔上黏膜環(huán)切術（PPH）中的應用效果。方法：選擇2020年3月—2022年8月?lián)嶂菔袞|鄉(xiāng)區(qū)人民醫(yī)院收治的104例重度混合痔患者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為A組和B組，各52例。A組PPH術中采用二點牽引法，B組PPH術中采用四點牽引法。比較兩組手術相關指標、視覺模擬評分法（VAS）評分、Wexner便秘評分及術后并發(fā)癥情況。結(jié)果：A組手術時間為（32.06±4.81） min，短于B組的（36.73±4.24） min，術中出血量為（34.17±8.19）mL，少于B組的（40.36±9.23） mL（Plt;0.05）。術后3 d，A組 VAS評分為（4.89±0.75）分，低于B組的（5.32±0.83）分（Plt;0.05）。A組與B組術前及術后1個月Wexner便秘評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。A組術后并發(fā)癥發(fā)生率（3.85%）低于B組（17.31%）（Plt;0.05）。結(jié)論：與四點牽引法相比，PPH術中采用二點牽引法能縮短手術時間，減少術中出血量，且能減輕患者術后疼痛，減少術后并發(fā)癥。

【關鍵詞】 重度混合痔 吻合器痔上黏膜環(huán)切術 二點牽引法 疼痛 并發(fā)癥

Comparison of the Application Effects of Two-point and Four-point Traction in Procedure for Prolapse and Hemorrhoids in Patients with Severe Mixed Hemorrhoids/LE Guohua， ZHENG Lu. //Medical Innovation of China， 2023， 20（31）： 0-059

[Abstract] Objective： To compare the application effect of two-point and four-point traction in procedure for prolapse and hemorrhoids （PPH） in patients with severe mixed hemorrhoids. Method： A total of 104 patients with severe mixed hemorrhoids admitted to Dongxiang District People's Hospital of Fuzhou City from March 2020 to August 2022 were selected. According to the random number table method， they were divided into group A and group B， with 52 cases each group. Group A was given two-point traction during PPH surgery， while group B was given four-point traction during PPH surgery. The operation-related indicators， visual analogue scale （VAS） score， Wexner constipation score and the postoperative complications of the two groups were compared. Result： The operative time of group A was （32.06±4.81） min， which was shorter than （36.73±4.24） min of group B ， and the intraoperative bleeding volume was （34.17±8.19） mL， which was less than （40.36±9.23） mL of group B （Plt;0.05）. 3 days after operation， the VAS scores of group A was （4.89±0.75） points， which was lower than （5.32±0.83） points of group B （Plt;0.05）. There were no statistical significant differences in Wexner constipation scores between group A and group B before and 1 month after operation （Pgt;0.05）. The incidence of postoperative complications in group A （3.85%） was lower than that in group B （17.31%） （Plt;0.05）. Conclusion： Compared with four-point traction， two-point traction in PPH can shorten the operation time， reduce intraoperative bleeding volume， and it can alleviate postoperative pain and reduce postoperative complications for patients.

[Key words] Severe mixed hemorrhoids Procedure for prolapse and hemorrhoids Two-point traction method Pain Complication

First-author's address： Dongxiang District People's Hospital of Fuzhou City， Jiangxi Province， Fuzhou 331800， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.31.013

混合痔是一種臨床常見的肛腸疾病，與便秘、長期飲酒、大量食用刺激性食物有關，該癥可增加患者肛周黏液分泌，引發(fā)肛周濕疹[1-2]。輕度混合痔可選擇保守治療，但重度混合痔由于痔核嵌頓會引起肛門墜脹、疼痛等，嚴重可引起肛周皮膚潰爛、肛周膿腫，影響患者日常生活[3-4]。吻合器痔上黏膜環(huán)切術（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）是治療重度混合痔的常用手術方式，具有操控性好、操作簡單等優(yōu)勢，可確保痔的完全回縮[5-6]。PPH術中牽引有多種方式，早期的一點牽引法雖然簡單、易操作、耗時短，但可對患者產(chǎn)生較大創(chuàng)傷，術中常存在黏膜牽引不均勻情況，黏膜損傷風險較高，且術后出血量大，手術效果相對較差，不利于術后恢復，已不作為首選牽引方案。二點牽引法與四點牽引法的使用存在爭議，尚未達成統(tǒng)一。鑒于此，本研究旨在對比二點與四點牽引方案在混合痔患者PPH中的應用效果，以期為牽引方案的選擇提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年3月—2022年8月?lián)嶂菔袞|鄉(xiāng)區(qū)人民醫(yī)院收治的重度混合痔患者。納入標準：（1）混合痔符合文獻[7]《外科學》中相關診斷標準；（2）經(jīng)電子直腸鏡檢查明確內(nèi)痔位置、數(shù)目、大小等情況；（3）肝腎功能基本正常；（4）凝血功能正常。排除標準：（1）合并梅毒、艾滋病等嚴重傳染疾病；（2）合并嚴重心肺功能障礙；（3）合并消化道出血性病變；（4）既往有肛門手術史；（5）合并消化道腫瘤；（6）合并免疫功能障礙；（7）合并潰瘍性結(jié)腸炎；（8）合并直腸息肉、直腸癌。根據(jù)隨機數(shù)字表法將104例患者分為A組和B組，各52例。所有患者簽署研究知情同意書。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 方法

兩組均接受PPH術治療，術前囑咐患者禁食12 h，禁水8 h，術前采用溫鹽水灌腸，局部備皮清潔，取截石位，行蛛網(wǎng)膜下隙聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉，采用碘伏對手術區(qū)域進行常規(guī)消毒，鋪設無菌巾單，待患者充分麻醉后先處理肥大肛乳頭、肛瘺、肛裂等問題。導入擴肛器擴肛，復位脫垂痔，移除內(nèi)芯，將擴肛器退至上緣平齒狀線水平，使用無創(chuàng)皮鉗對截石位3、7、11點處肛緣皮膚予以固定，將環(huán)形肛管擴張器固定于肛周皮膚上并置入半弧形肛鏡縫扎器，使用2-0可吸收縫合線由截石位3點處順時針單荷包縫合。A組采用二點牽引法：在荷包縫合時，在痔上黏膜同水平做全荷包縫合，于9點位疏松黏膜下層用7號絲線貫穿作牽引，置入吻合器將荷包線收緊，形成3、9兩點二點牽引。B組采用四點牽引法：在荷包縫合時，在直腸黏膜同水平做2個半荷包，每個半荷包縫合2針，共4針，并使用7號絲線牽引前后，置入吻合器后收荷包線并打結(jié)，將牽引線、縫合線分別從3點、6點、9點、12點處孔道帶出，做四點牽引。

注意針對脫垂較輕的部位縫扎牽引的位置需距離齒狀線較遠，脫垂嚴重的部位縫扎牽引的位置需距離齒狀線較近，將吻合器旋轉(zhuǎn)至安全刻度內(nèi)并做向外牽引，固定激發(fā)吻合器，3 min后旋開，緩慢退出并止血。注意術前、激發(fā)前需對女性患者進行陰道指診，避免損傷陰道后壁。取出切開的直腸黏膜，檢查寬度與狀態(tài)是否符合標準。一旦發(fā)現(xiàn)活動性出血，需立即縫合止血。若齒線下痔組織出現(xiàn)回縮不全，可選擇性行懸吊加固法，點狀縫扎痔上黏膜，提拉痔組織至回納滿意。術后臥床休息，并依據(jù)患者個體情況合理使用抗生素預防感染，保持粗纖維飲食。兩組患者術后均完成1個月的隨訪。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）手術相關指標：記錄兩組手術時間、切除黏膜寬度、術中出血量、住院時間、創(chuàng)面愈合時間。（2）疼痛程度：術前、術后3 d采用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組疼痛程度，在紙上做10 cm橫線，一端為0分表示無痛，一端為10分表示劇痛，中間不同評分表示不同疼痛水平，評分越高則疼痛程度越高[8]。（3）肛門功能：術前、術后1個月采用Wexner便秘評分評估兩組肛門功能，該量表包含排便次數(shù)、排便困難度等8個條目，總分0～30分，評分越高則肛門功能越差[9]。（4）并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組術后住院期間肛門墜脹、肛門狹窄、術后出血、排便失禁發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件，符合正態(tài)分布的計量資料采用（x±s）表示，組間用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，采用字2檢驗。以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

A組中男28例，女24例；年齡45～

62歲，平均（54.82±5.61）歲；病程2～14年，平均（7.68±3.39）年；痔核數(shù)目1～6個，平均（3.08±1.06）個；白細胞計數(shù)（4.1～8.9）×109/L，

平均（6.81±1.86）×109/L；血小板計數(shù)（142～286）

×109/L，平均（224.63±41.58）×109/L；血紅蛋白112～154 g/L，平均（122.49±10.56）g/L；疾病分級：Ⅲ度31例，Ⅳ度21例；合并癥：糖尿病6例，高血壓16例。B組中男26例，女26例；年齡43～61歲，平均（54.39±5.86）歲；病程2～15年，平均（7.81±3.56）年；痔核數(shù)目1～6個，平均（3.24±1.10）個；白細胞計數(shù)（4.3～8.6）×109/L，平均（6.73±1.72）×109/L；血小板計數(shù)

（136～291）×109/L，平均（219.84±43.57）×109/L；

血紅蛋白110～151 g/L，平均（124.16±11.83）g/L；疾病分級：Ⅲ度32例，Ⅳ度20例；合并癥：糖尿病4例，高血壓17例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 手術相關指標

A組手術時間短于B組，術中出血量少于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；兩組切除黏膜寬度、住院時間、創(chuàng)面愈合時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。見表1。

2.3 疼痛程度

術前，兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；術后3 d，A組VAS評分低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 肛門功能

術前、術后1個月，兩組Wexner便秘評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表3。

2.5 并發(fā)癥

A組并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.981，P=0.026），見表4。

3 討論

重度混合痔可導致嵌頓壞死、大出血、貧血等，需及時治療[10]?，F(xiàn)階段，常規(guī)藥物難以根治重度混合痔，手術仍是治療改癥的重要方法[11]。PPH術是臨床治療混合痔患者的常用術式之一，通過環(huán)形切除齒狀線遠端直腸膨大部黏膜及黏膜下組織，并利用吻合器對直腸黏膜進行結(jié)扎、縫合的手術方式，術中向上懸吊滑脫的肛墊，幫助其恢復正常生理解剖結(jié)構，達到治療的目的[12-13]。此外PPH術可選擇性切除痔的結(jié)構區(qū)域，盡可能保留正常區(qū)域的黏膜組織，有助于減輕對患者的創(chuàng)傷[14-15]。二點牽引法和四點牽引法均是PPH術中常用的牽引方式，但哪種牽引方式臨床效果較好臨床尚未完全闡明，需進一步探討。

相關研究指出，PPH手術效果與術中牽引方法密切相關[16]。本研究顯示，A組手術時間短于B組，術中出血量少于B組。二點牽引法是取截石位3點、9點處作為牽引受力點，四點牽引法是取3點、6點、9點、12點處作為牽引受力點，兩種牽引方法牽引時均可保持受力均勻，有助于維持吻合器釘倉內(nèi)痔上黏膜牽拉平衡，從而均勻切除黏膜，牽引力越大，切除的痔上黏膜寬度就越寬，從而獲得良好肛墊上移效果，可調(diào)可控，利于術后恢復。與四點牽引法相比，二點牽引法的縫合位置在齒狀線左右，牽引點較少，操作更為簡單，故而可縮短手術時間，減少術中出血量。

由于肛門、肛緣周圍神經(jīng)分布密集，而PPH術治療可對混合痔患者部分齒狀線、肛墊結(jié)構產(chǎn)生一定破壞，引起患者術后劇烈疼痛，對創(chuàng)面愈合產(chǎn)生不良影響，降低治療效果[17-18]。本研究發(fā)現(xiàn)，二點牽引法可減輕混合痔患者術后疼痛程度。二點牽引法牽引點相對較少，對肛管皮膚的機械性損傷較少，故而術后疼痛程度相對較輕；而四點牽引法手術牽引點相對較多，對患者所產(chǎn)生的創(chuàng)傷也相對較多，會對肛周皮膚黏膜產(chǎn)生較大刺激，牽拉、結(jié)扎時可能造成局部黏膜缺血性壞死及疼痛介質(zhì)釋放，加重術后疼痛程度。Wexner便秘評分是臨床評價肛門功能的重要指標之一，可準確反映混合痔患者PPH手術前后肛門功能狀況、評估手術效果[19]。本研究表明兩種牽引方法均可獲得良好效果。黏膜下荷包縫合是決定PPH手術效果的關鍵，黏膜環(huán)的完整性及寬度對懸吊效果均具有重要影響，對于收緊的荷包，不管是二點牽引法還是四點牽引法均可基本保證牽拉均勻，最大限度牽引荷包線，確保均勻、完整切除黏膜環(huán)，獲得良好手術效果[20]。隨著術后吻合口瘢痕形成，齒狀線附近剩余肛墊會內(nèi)翻，起到良好的提拉肛墊作用，但術中應注意保留正常的括約肌收縮壓與直腸肛門抑制反射，這是確保肛門穩(wěn)態(tài)的關鍵。

對比兩組并發(fā)癥情況發(fā)現(xiàn)，使用二點牽引法的患者并發(fā)癥發(fā)生率低于四點牽引法。四點牽引法縫合組織相對較多，術中過分牽拉可能導致吻合口撕裂，增加吻合口黏膜下血腫發(fā)生風險，且易導致術后瘢痕形成，增加肛門墜脹、肛門狹窄發(fā)生率；此外，使用四點牽引法的混合痔患者PPH術后疼痛程度更高，可能影響患者對肛門的控制，造成排便失禁，進一步增加并發(fā)癥發(fā)生率。PPH術中的牽引法在臨床操作中十分重要，四點牽引法中的雙荷包縫合的縫合線在理論上很難達到同一高度，可能會出現(xiàn)交叉影響牽引受力點，且操作復雜、耗時長。二點牽引法中單荷包縫合僅有一個牽引受力點，容易出現(xiàn)受力不均的情況，影響肛墊上移。所以兩種牽引法各自有優(yōu)缺點，在臨床操作中應根據(jù)患者混合痔位置、痔核脫出情況及是否形成環(huán)狀痔來選擇牽引法。

綜上所述，混合痔患者吻合器痔上黏膜環(huán)切術中行二點牽引法、四點牽引法均可確保切除黏膜寬度，獲得良好手術效果，其中二點牽引法手術時間更短，且可減少術中出血量，減輕術后疼痛程度，減少并發(fā)癥發(fā)生。

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（收稿日期：2023-03-01） （本文編輯：白雅茹）