【摘要】 目的：觀察股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)對老年股骨粗隆間骨折患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。方法：選取2018年1月—2022年1月九江市第一人民醫(yī)院收治的老年股骨粗隆間骨折患者共68例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（34例）與對照組（34例），對照組實(shí)施半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，觀察組實(shí)施PFNA內(nèi)固定術(shù)治療。觀察兩組治療效果、手術(shù)指標(biāo)、疼痛程度、髖關(guān)節(jié)功能（Harris評分）及骨密度水平。結(jié)果：觀察組總優(yōu)良率為97.06%，優(yōu)于對照組的82.36%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；與對照組比較，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均更少，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均更短（Plt;0.05）。術(shù)后8、24、48 h，觀察組視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分均低于對照組（Plt;0.05）。術(shù)前，兩組Harris評分、骨密度（股骨大粗隆、股骨頸及Ward三角區(qū)）水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月，觀察組Harris評分均高于術(shù)前與對照組（Plt;0.05）。術(shù)后6個(gè)月，兩組股骨大粗隆、Ward三角區(qū)、股骨頸骨密度水平均高于術(shù)前，且觀察組均高于對照組（Plt;0.05）。結(jié)論：PFNA內(nèi)固定術(shù)可縮短老年股骨粗隆間骨折患者手術(shù)治療時(shí)間，對術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均可明顯減少，減輕術(shù)后疼痛程度，并縮短住院時(shí)間，改善髖關(guān)節(jié)功能，并糾正骨量流失與骨質(zhì)疏松狀況，臨床療效顯著，可作為臨床治療老年股骨粗隆間骨折的優(yōu)選方案。

【關(guān)鍵詞】 老年 股骨粗隆間骨折 PFNA內(nèi)固定術(shù) 關(guān)節(jié)功能 骨密度

Effect of PFNA Internal Fixation on the Recovery of Postoperative Joint Function in the Treatment of Elderly Patients with Intertrochanteric Fracture of Femur/YANG Minjie， YANG Yonghua， HU Bin， LUO Sumei. //Medical Innovation of China， 2023， 20（31）： 0-050

[Abstract] Objective： To observe the effect of proximal femoral nail anti rotation （PFNA） internal fixation on the recovery of joint function in elderly patients with intertrochanteric fracture of femur. Method： A total of 68 elderly patients with intertrochanteric fracture of femur in Jiujiang NO.1 People's Hospital from January 2018 to January 2022 were selected and divided into observation group （34 cases） and control group （34 cases） by random number table method. The control group was treated with hemiarthroplasty， while the observation group was treated with PFNA internal fixation. The therapeutic effect， surgical indexes， pain degree， hip function （Harris score） and bone mineral density of the two groups were observed. Result： The total excellent and good rate in the observation group was 97.06%， which was better than 82.36% in the control group， the difference was not statistically significant （Plt;0.05）. Compared with the control group， the intraoperative bleeding volume and postoperative drainage volume in the observation group were less， and the operation time and hospitalization time were shorter （Plt;0.05）. At 8， 24， 48 h after operation， the visual analogue scale （VAS） scores in the observation group were lower than those in the control group （Plt;0.05）. There were no significant differences in Harris score and bone mineral density （greater trochanter， femoral neck and Ward triangle） between the two groups before operation （Pgt;0.05）. At 3 and 6 months after operation， Harris scores of the observation group were lower than those of preoperative and control group （Plt;0.05）. Six months after operation， the bone mineral density levels of femoral trochanter， Ward triangle and femoral neck in both groups were higher than those before operation， and the observation group were higher than those in the control group （Plt;0.05）. Conclusion： PFNA internal fixation can shorten the operation time in elderly patients with intertrochanteric fracture of femur， reduce the amount of intraoperative bleeding and postoperative drainage volume， reduce the degree of postoperative pain， shorten the hospital stay， improve hip joint function， and correct the bone loss and osteoporosis， has a significant effect in the treatment of elderly intertrochanteric fracture of femur， it can be used as the optimal scheme for clinical treatment of elderly intertrochanteric fracture of femur.

[Key words] Elderly Intertrochanteric fracture of femur PFNA internal fixation Joint function Bone mineral density

First-author's address： Jiujiang NO.1 People's Hospial， Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.31.011

股骨粗隆間骨折在髖部骨折類型中較為常見，是發(fā)生在股骨頸基底至小粗隆之間的骨折，以老年群體為高發(fā)人群，這與老年群體骨質(zhì)量與骨密度降低有關(guān)[1]。多數(shù)患者在股骨粗隆部位間接扭轉(zhuǎn)或意外摔倒后外部撞擊致股骨粗隆受損[2]。若股骨粗隆骨折未及時(shí)妥當(dāng)處理，極易出現(xiàn)髓內(nèi)翻，出現(xiàn)畸形連接致患者跛行。故及時(shí)給予患者內(nèi)固定治療對改善患者關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)骨折恢復(fù)具有重要的作用。保守治療易引發(fā)肢體外旋、肌肉萎縮、髖內(nèi)翻及短縮畸形等，又因患者長時(shí)間臥床引發(fā)肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓及泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，進(jìn)一步增加死亡率?，F(xiàn)臨床多以股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折，該術(shù)式穩(wěn)定性強(qiáng)、操作簡便、切口小，可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[3]。故本研究針對2018年1月—2022年1月九江市第一人民醫(yī)院收治的68例老年股骨粗隆間骨折患者給予PFNA內(nèi)固定術(shù)治療，旨在研究該治療方式對老年股骨粗隆間骨折患者的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

68例老年股骨粗隆間骨折患者均為本院2018年1月—2022年1月收治。符合文獻(xiàn)[4]《老年股骨粗隆間骨折診療指南》中股骨粗隆間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)：股骨與髖部存在腫脹，皮下瘀斑且伴明顯壓痛感；存在明確髖關(guān)節(jié)外傷史；患肢伴不同程度短縮畸形及外旋；伴骨擦音與骨擦感等體征；經(jīng)X線檢查可見骨折伴移位，且經(jīng)MRI及螺旋CT檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；均為單側(cè)骨折，受傷至手術(shù)時(shí)間不超過72 h；年齡≥60歲；均為單純性股骨粗隆間骨折；經(jīng)保守治療未治愈。排除標(biāo)準(zhǔn)：為病理性骨折、陳舊性骨折、同側(cè)下肢骨折者、開放性骨折等；伴嚴(yán)重內(nèi)科合并癥，無法耐受手術(shù)治療；伴心腦血管疾病、精神系統(tǒng)疾??；臨床資料不全，治療依從性差，無法完成隨訪或中途失去。以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組34例與對照組34例?；颊呒凹覍倬炇鹬橥狻Ｑ芯拷?jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意后實(shí)施。

1.2 方法

術(shù)前所有患者實(shí)施脛骨結(jié)節(jié)牽引制動(dòng)，施以全麻或硬膜外麻醉，通過C型臂X線機(jī)透視對患者患肢實(shí)施閉合牽引復(fù)位，對其頸干角進(jìn)行復(fù)位。對照組行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，方法如下：于髖關(guān)節(jié)外側(cè)作切口充分暴露髖關(guān)節(jié)囊，切開髖關(guān)節(jié)囊，截骨取頭，手術(shù)時(shí)密切注意保留大粗隆部位與小粗隆部位骨折塊與附著筋膜；再復(fù)位大小粗隆，以適宜鋼絲固定。隨后擴(kuò)髓，完成擴(kuò)髓后置入遠(yuǎn)端塞，若小粗隆部位骨折則根據(jù)骨折具體情況選擇加長型股骨柄假體；若小粗隆部位未骨折，則根據(jù)患者機(jī)體情況選擇普通股骨柄假體；同時(shí)按照適宜比例對骨水泥進(jìn)行配置，并注入髓腔內(nèi)，將假體插入髓腔后，安裝雙極頭，完成后復(fù)位髖關(guān)節(jié)，再行負(fù)壓引流并縫合切口。觀察組行PFNA內(nèi)固定術(shù)治療，方法如下：于股骨大轉(zhuǎn)子上方8～10 cm為起始點(diǎn)，向遠(yuǎn)端作約5 cm縱向切口，分離小肌各肌群與臀中，將髓腔導(dǎo)針插入大粗隆頂點(diǎn)偏外側(cè)，通過正側(cè)位透視觀察導(dǎo)針是否位于髓腔中央，確認(rèn)無誤后進(jìn)行開孔并近端擴(kuò)髓，經(jīng)順導(dǎo)針將PFNA主釘置入，通過C臂機(jī)透視調(diào)整主釘深度，對螺旋刀片導(dǎo)針進(jìn)行定位，對股骨頭至股骨頭關(guān)節(jié)面軟骨進(jìn)行鉆孔，深度為0.5～1.0 cm，導(dǎo)針與股骨頸中軸偏后下方平行，對螺旋刀片長度進(jìn)行測量，沿股骨外側(cè)皮質(zhì)擴(kuò)孔，以順時(shí)針鎖緊螺旋刀片尾端及防旋螺旋刀片，對骨折端進(jìn)行加壓，打入遠(yuǎn)端鎖定螺釘時(shí)可動(dòng)態(tài)鎖定或遠(yuǎn)端靜態(tài)鎖定。確認(rèn)位置后固定，取消下肢牽引，擰入髓內(nèi)釘近端尾帽螺栓，對術(shù)區(qū)進(jìn)行沖洗并縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）治療效果：以髖關(guān)節(jié)功能Harris評分評定兩組患者治療效果。滿分100分，優(yōu)：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：lt;70分?？們?yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）手術(shù)指標(biāo)：觀察并記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量及住院時(shí)間。（3）疼痛程度：術(shù)后8 h、術(shù)后24 h及術(shù)后48 h采用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組疼痛程度，選擇10 cm長的標(biāo)尺，以0～10 cm表示0～10分，0分為無痛，1～3分為輕微疼痛，可正常睡眠；4～6分為中度疼痛，對睡眠造成輕微影響；7～10分為重度疼痛，無法入睡[5]。（4）關(guān)節(jié)功能：術(shù)前、術(shù)后3、6個(gè)月以Harris評分評估兩組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，該評估表包括該量表包括疼痛、活動(dòng)范圍、畸形、功能4項(xiàng)內(nèi)容，總分100分，評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：≥90分，良：80～89分；可：70～79分；差：lt;70分[6]。分越低表示患者關(guān)節(jié)功能越差。（5）骨密度：術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月以雙能X線骨密度儀[品源博聯(lián)醫(yī)療設(shè)備（上海）有限公司]檢測兩組患者術(shù)側(cè)股骨大粗隆、股骨頸及Ward三角區(qū)水平變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究所得數(shù)據(jù)以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0進(jìn)行分析處理，以率（%）表示計(jì)數(shù)資料，行字2檢驗(yàn)；以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示計(jì)量資料，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)。以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

觀察組男19例，女15例；年齡60～82歲，平均（71.25±6.84）歲；骨折AO分型：A1型13例，A2型21例；受傷原因：行走跌倒傷19例，高處墜落傷3例，交通事故傷12例；對照組男22例，女12例；年齡63～88歲，平均（72.37±7.82）歲；骨折AO分型：A1型10例，A2型24例；受傷原因：行走跌倒傷16例，高處墜落傷4例，交通事故傷14例。兩組患者基本情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療效果比較

觀察組總優(yōu)良率為97.06%，高于對照組82.35%（字2=3.981，P=0.046），見表1。

2.3 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

與對照組比較，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量更少，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間更短（Plt;0.05），見表2。

2.4 兩組VAS評分比較

與對照組比較，觀察組術(shù)后8、24、48 h的VAS評分均更低（Plt;0.05），見表3。

2.5 兩組Harris評分比較

術(shù)后3個(gè)月，兩組Harris評分均高于術(shù)前（Plt;0.05）；術(shù)后3、6個(gè)月，觀察組Harris評分均高于對照組（Plt;0.05）。見表4。

2.6 兩組骨密度水平比較

術(shù)前，兩組股骨大粗隆、Ward三角區(qū)、股骨頸骨密度水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后6個(gè)月，兩組股骨大粗隆、Ward三角區(qū)、股骨頸骨密度水平均高于術(shù)前（Plt;0.05），觀察組均顯著高于對照組（Plt;0.05），見表5。

3 討論

老年股骨粗隆間骨折多以骨質(zhì)疏松癥為基礎(chǔ)，以骨量流失減少為主要表現(xiàn)，患者骨骼微觀結(jié)構(gòu)逐步退化而致骨脆性增加，骨骼強(qiáng)度降低，在發(fā)生碰撞、跌倒等外力作用下可進(jìn)一步增加骨折發(fā)生率[7]。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，近年來，我國股骨粗隆間骨折發(fā)生率不斷呈上升趨勢，在全身骨折中發(fā)病率占4%～5%。以往臨床多采取保守治療，但該療法易導(dǎo)致患者患肢畸形愈合，且長期臥床易引發(fā)并發(fā)癥，預(yù)后較差[8-9]。因此近年來臨床為穩(wěn)定復(fù)位，降低術(shù)后并發(fā)癥，提高預(yù)后，多以內(nèi)固定手術(shù)治療該疾病。

目前，手術(shù)治療股骨粗隆間骨折的手段較多，包括人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)、Gamma 釘內(nèi)固定、PFNA內(nèi)固定術(shù)等，但因股骨粗隆間骨折病情較復(fù)雜，患者骨折類型、年齡及身體狀況等因素均影響內(nèi)固定方式的選擇，因此選擇適合內(nèi)固定物盡可能恢復(fù)患者肢體功能已成為臨床研究的重要課題[10]。其中，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)可有效固定大小粗隆骨折塊，所使用的骨水泥可確保骨折塊牢固黏附于假體上，以恢復(fù)股骨距的完整性，促進(jìn)患者術(shù)后早期恢復(fù)[11-12]。但髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后還易發(fā)生感染、脫位、假體松動(dòng)等并發(fā)癥，故不適用于身體狀況較差患者。PFNA內(nèi)固定術(shù)不擴(kuò)髓時(shí)螺旋刀片的使用對骨質(zhì)影響較小，股骨頭頸內(nèi)置入髓內(nèi)釘后，通過旋轉(zhuǎn)擠壓對疏松骨質(zhì)進(jìn)行壓迫，對錨合力及成角穩(wěn)定性均由顯著改善效果，以避免股骨頭旋轉(zhuǎn)或髓內(nèi)翻[13-15]。PFNA內(nèi)固定術(shù)主釘為空心設(shè)計(jì)，手術(shù)時(shí)只需較小切口便可于股骨大粗隆頂端插入髓腔，對正常血運(yùn)無影響，進(jìn)一步促進(jìn)骨折愈合。唐勝斌[16]研究發(fā)現(xiàn)，在老年股骨粗隆間骨折治療中，以PFNA小切口內(nèi)固定術(shù)可促進(jìn)骨折愈合，有效恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)功能。經(jīng)本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組總優(yōu)良率優(yōu)于對照組，且觀察組術(shù)中出血量及術(shù)后引流量更少，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間更短，觀察組術(shù)后8、24、48 h的VAS評分均低于對照組，經(jīng)術(shù)后3、6個(gè)月隨訪，觀察組Harris評分均高于對照組。結(jié)果提示，與髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)比較，實(shí)施PFNA內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折手術(shù)效果佳，且有利于減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后引流量少，且術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，同時(shí)能減輕患者術(shù)后疼痛感，改善患者關(guān)節(jié)功能。分析原因在于，PFNA內(nèi)固定術(shù)為微創(chuàng)型手術(shù)，切口小，定位精準(zhǔn)，操作簡便，實(shí)施手術(shù)時(shí)可避免損傷股骨外側(cè)肌群，與機(jī)體生理力線相符合，最大程度減少股骨距范圍內(nèi)應(yīng)力，縮短手術(shù)時(shí)間，減輕疼痛感，降低并發(fā)癥發(fā)生率；因PFNA內(nèi)固定術(shù)所用頭頸釘為螺旋槳片設(shè)計(jì)，以擊打方式插入股骨頭內(nèi)部，可最大程度保留骨質(zhì)，加大與骨質(zhì)接觸面積，在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者中應(yīng)用效果顯著，患者術(shù)后通過扶拐以減輕下肢負(fù)重，促進(jìn)起盡早下地站立行走，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[17-18]。

股骨大粗隆、股骨頸及Ward三角區(qū)為預(yù)測老年骨折風(fēng)險(xiǎn)的主要臨床指標(biāo)，為判斷骨質(zhì)疏松癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”，該指標(biāo)水平變化直接反映骨折嚴(yán)重程度[19]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月觀察組股骨大粗隆、Ward三角區(qū)、股骨頸骨密度水平均高于對照組，分析原因?yàn)镻FNA內(nèi)固定術(shù)為改進(jìn)型股骨近端髓內(nèi)釘系統(tǒng)，該固定術(shù)以可屈性結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)滿足患者股骨近端解剖結(jié)構(gòu)，使髓內(nèi)釘更易插入；PFNA內(nèi)固定術(shù)還可減少骨量流失，改善骨代謝與骨密度，促進(jìn)患者康復(fù)[20-21]。但實(shí)施PFNA內(nèi)固定術(shù)前為防止切口復(fù)位反復(fù)進(jìn)行，應(yīng)最大程度解剖復(fù)位，進(jìn)針時(shí)可選擇大粗隆稍外側(cè)或頂點(diǎn)，以提高治療效果，促進(jìn)患者預(yù)后。

綜上所述，PFNA內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的效果顯著，有利于減少術(shù)中出血量及術(shù)后引流量，縮短手術(shù)時(shí)間，減輕疼痛，住院時(shí)間短，進(jìn)一步改善患者髖關(guān)節(jié)功能，并糾正骨量流失與骨質(zhì)疏松狀況。

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（收稿日期：2023-02-27） （本文編輯：白雅茹）