【摘要】 目的：觀察股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術對老年股骨粗隆間骨折患者關節(jié)功能恢復的影響。方法：選取2018年1月—2022年1月九江市第一人民醫(yī)院收治的老年股骨粗隆間骨折患者共68例，以隨機數(shù)字表法分為觀察組（34例）與對照組（34例），對照組實施半髖關節(jié)置換術治療，觀察組實施PFNA內(nèi)固定術治療。觀察兩組治療效果、手術指標、疼痛程度、髖關節(jié)功能（Harris評分）及骨密度水平。結(jié)果：觀察組總優(yōu)良率為97.06%，優(yōu)于對照組的82.36%，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；與對照組比較，觀察組術中出血量、術后引流量均更少，手術時間、住院時間均更短（Plt;0.05）。術后8、24、48 h，觀察組視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分均低于對照組（Plt;0.05）。術前，兩組Harris評分、骨密度（股骨大粗隆、股骨頸及Ward三角區(qū)）水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；術后3個月及6個月，觀察組Harris評分均高于術前與對照組（Plt;0.05）。術后6個月，兩組股骨大粗隆、Ward三角區(qū)、股骨頸骨密度水平均高于術前，且觀察組均高于對照組（Plt;0.05）。結(jié)論：PFNA內(nèi)固定術可縮短老年股骨粗隆間骨折患者手術治療時間，對術中出血量及術后引流量均可明顯減少，減輕術后疼痛程度，并縮短住院時間，改善髖關節(jié)功能，并糾正骨量流失與骨質(zhì)疏松狀況，臨床療效顯著，可作為臨床治療老年股骨粗隆間骨折的優(yōu)選方案。

【關鍵詞】 老年 股骨粗隆間骨折 PFNA內(nèi)固定術 關節(jié)功能 骨密度

Effect of PFNA Internal Fixation on the Recovery of Postoperative Joint Function in the Treatment of Elderly Patients with Intertrochanteric Fracture of Femur/YANG Minjie， YANG Yonghua， HU Bin， LUO Sumei. //Medical Innovation of China， 2023， 20（31）： 0-050

[Abstract] Objective： To observe the effect of proximal femoral nail anti rotation （PFNA） internal fixation on the recovery of joint function in elderly patients with intertrochanteric fracture of femur. Method： A total of 68 elderly patients with intertrochanteric fracture of femur in Jiujiang NO.1 People's Hospital from January 2018 to January 2022 were selected and divided into observation group （34 cases） and control group （34 cases） by random number table method. The control group was treated with hemiarthroplasty， while the observation group was treated with PFNA internal fixation. The therapeutic effect， surgical indexes， pain degree， hip function （Harris score） and bone mineral density of the two groups were observed. Result： The total excellent and good rate in the observation group was 97.06%， which was better than 82.36% in the control group， the difference was not statistically significant （Plt;0.05）. Compared with the control group， the intraoperative bleeding volume and postoperative drainage volume in the observation group were less， and the operation time and hospitalization time were shorter （Plt;0.05）. At 8， 24， 48 h after operation， the visual analogue scale （VAS） scores in the observation group were lower than those in the control group （Plt;0.05）. There were no significant differences in Harris score and bone mineral density （greater trochanter， femoral neck and Ward triangle） between the two groups before operation （Pgt;0.05）. At 3 and 6 months after operation， Harris scores of the observation group were lower than those of preoperative and control group （Plt;0.05）. Six months after operation， the bone mineral density levels of femoral trochanter， Ward triangle and femoral neck in both groups were higher than those before operation， and the observation group were higher than those in the control group （Plt;0.05）. Conclusion： PFNA internal fixation can shorten the operation time in elderly patients with intertrochanteric fracture of femur， reduce the amount of intraoperative bleeding and postoperative drainage volume， reduce the degree of postoperative pain， shorten the hospital stay， improve hip joint function， and correct the bone loss and osteoporosis， has a significant effect in the treatment of elderly intertrochanteric fracture of femur， it can be used as the optimal scheme for clinical treatment of elderly intertrochanteric fracture of femur.

[Key words] Elderly Intertrochanteric fracture of femur PFNA internal fixation Joint function Bone mineral density

First-author's address： Jiujiang NO.1 People's Hospial， Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.31.011

股骨粗隆間骨折在髖部骨折類型中較為常見，是發(fā)生在股骨頸基底至小粗隆之間的骨折，以老年群體為高發(fā)人群，這與老年群體骨質(zhì)量與骨密度降低有關[1]。多數(shù)患者在股骨粗隆部位間接扭轉(zhuǎn)或意外摔倒后外部撞擊致股骨粗隆受損[2]。若股骨粗隆骨折未及時妥當處理，極易出現(xiàn)髓內(nèi)翻，出現(xiàn)畸形連接致患者跛行。故及時給予患者內(nèi)固定治療對改善患者關節(jié)功能，促進骨折恢復具有重要的作用。保守治療易引發(fā)肢體外旋、肌肉萎縮、髖內(nèi)翻及短縮畸形等，又因患者長時間臥床引發(fā)肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓及泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，進一步增加死亡率?，F(xiàn)臨床多以股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術治療老年股骨粗隆間骨折，該術式穩(wěn)定性強、操作簡便、切口小，可促進患者術后恢復[3]。故本研究針對2018年1月—2022年1月九江市第一人民醫(yī)院收治的68例老年股骨粗隆間骨折患者給予PFNA內(nèi)固定術治療，旨在研究該治療方式對老年股骨粗隆間骨折患者的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

68例老年股骨粗隆間骨折患者均為本院2018年1月—2022年1月收治。符合文獻[4]《老年股骨粗隆間骨折診療指南》中股骨粗隆間骨折的診斷標準：股骨與髖部存在腫脹，皮下瘀斑且伴明顯壓痛感；存在明確髖關節(jié)外傷史；患肢伴不同程度短縮畸形及外旋；伴骨擦音與骨擦感等體征；經(jīng)X線檢查可見骨折伴移位，且經(jīng)MRI及螺旋CT檢查確診。納入標準：符合上述診斷標準；均為單側(cè)骨折，受傷至手術時間不超過72 h；年齡≥60歲；均為單純性股骨粗隆間骨折；經(jīng)保守治療未治愈。排除標準：為病理性骨折、陳舊性骨折、同側(cè)下肢骨折者、開放性骨折等；伴嚴重內(nèi)科合并癥，無法耐受手術治療；伴心腦血管疾病、精神系統(tǒng)疾??；臨床資料不全，治療依從性差，無法完成隨訪或中途失去。以隨機數(shù)字表法分為觀察組34例與對照組34例。患者及家屬均簽署知情同意。研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會同意后實施。

1.2 方法

術前所有患者實施脛骨結(jié)節(jié)牽引制動，施以全麻或硬膜外麻醉，通過C型臂X線機透視對患者患肢實施閉合牽引復位，對其頸干角進行復位。對照組行半髖關節(jié)置換術治療，方法如下：于髖關節(jié)外側(cè)作切口充分暴露髖關節(jié)囊，切開髖關節(jié)囊，截骨取頭，手術時密切注意保留大粗隆部位與小粗隆部位骨折塊與附著筋膜；再復位大小粗隆，以適宜鋼絲固定。隨后擴髓，完成擴髓后置入遠端塞，若小粗隆部位骨折則根據(jù)骨折具體情況選擇加長型股骨柄假體；若小粗隆部位未骨折，則根據(jù)患者機體情況選擇普通股骨柄假體；同時按照適宜比例對骨水泥進行配置，并注入髓腔內(nèi)，將假體插入髓腔后，安裝雙極頭，完成后復位髖關節(jié)，再行負壓引流并縫合切口。觀察組行PFNA內(nèi)固定術治療，方法如下：于股骨大轉(zhuǎn)子上方8～10 cm為起始點，向遠端作約5 cm縱向切口，分離小肌各肌群與臀中，將髓腔導針插入大粗隆頂點偏外側(cè)，通過正側(cè)位透視觀察導針是否位于髓腔中央，確認無誤后進行開孔并近端擴髓，經(jīng)順導針將PFNA主釘置入，通過C臂機透視調(diào)整主釘深度，對螺旋刀片導針進行定位，對股骨頭至股骨頭關節(jié)面軟骨進行鉆孔，深度為0.5～1.0 cm，導針與股骨頸中軸偏后下方平行，對螺旋刀片長度進行測量，沿股骨外側(cè)皮質(zhì)擴孔，以順時針鎖緊螺旋刀片尾端及防旋螺旋刀片，對骨折端進行加壓，打入遠端鎖定螺釘時可動態(tài)鎖定或遠端靜態(tài)鎖定。確認位置后固定，取消下肢牽引，擰入髓內(nèi)釘近端尾帽螺栓，對術區(qū)進行沖洗并縫合切口。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）治療效果：以髖關節(jié)功能Harris評分評定兩組患者治療效果。滿分100分，優(yōu)：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：lt;70分?？們?yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）手術指標：觀察并記錄兩組患者術中出血量、手術時間、術后引流量及住院時間。（3）疼痛程度：術后8 h、術后24 h及術后48 h采用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組疼痛程度，選擇10 cm長的標尺，以0～10 cm表示0～10分，0分為無痛，1～3分為輕微疼痛，可正常睡眠；4～6分為中度疼痛，對睡眠造成輕微影響；7～10分為重度疼痛，無法入睡[5]。（4）關節(jié)功能：術前、術后3、6個月以Harris評分評估兩組患者髖關節(jié)功能恢復情況，該評估表包括該量表包括疼痛、活動范圍、畸形、功能4項內(nèi)容，總分100分，評分標準：優(yōu)：≥90分，良：80～89分；可：70～79分；差：lt;70分[6]。分越低表示患者關節(jié)功能越差。（5）骨密度：術前、術后6個月以雙能X線骨密度儀[品源博聯(lián)醫(yī)療設備（上海）有限公司]檢測兩組患者術側(cè)股骨大粗隆、股骨頸及Ward三角區(qū)水平變化情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

研究所得數(shù)據(jù)以統(tǒng)計學軟件SPSS 21.0進行分析處理，以率（%）表示計數(shù)資料，行字2檢驗；以均數(shù)±標準差（x±s）表示計量資料，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

觀察組男19例，女15例；年齡60～82歲，平均（71.25±6.84）歲；骨折AO分型：A1型13例，A2型21例；受傷原因：行走跌倒傷19例，高處墜落傷3例，交通事故傷12例；對照組男22例，女12例；年齡63～88歲，平均（72.37±7.82）歲；骨折AO分型：A1型10例，A2型24例；受傷原因：行走跌倒傷16例，高處墜落傷4例，交通事故傷14例。兩組患者基本情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療效果比較

觀察組總優(yōu)良率為97.06%，高于對照組82.35%（字2=3.981，P=0.046），見表1。

2.3 兩組手術指標比較

與對照組比較，觀察組術中出血量、術后引流量更少，手術時間、住院時間更短（Plt;0.05），見表2。

2.4 兩組VAS評分比較

與對照組比較，觀察組術后8、24、48 h的VAS評分均更低（Plt;0.05），見表3。

2.5 兩組Harris評分比較

術后3個月，兩組Harris評分均高于術前（Plt;0.05）；術后3、6個月，觀察組Harris評分均高于對照組（Plt;0.05）。見表4。

2.6 兩組骨密度水平比較

術前，兩組股骨大粗隆、Ward三角區(qū)、股骨頸骨密度水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；術后6個月，兩組股骨大粗隆、Ward三角區(qū)、股骨頸骨密度水平均高于術前（Plt;0.05），觀察組均顯著高于對照組（Plt;0.05），見表5。

3 討論

老年股骨粗隆間骨折多以骨質(zhì)疏松癥為基礎，以骨量流失減少為主要表現(xiàn)，患者骨骼微觀結(jié)構(gòu)逐步退化而致骨脆性增加，骨骼強度降低，在發(fā)生碰撞、跌倒等外力作用下可進一步增加骨折發(fā)生率[7]。據(jù)相關統(tǒng)計顯示，近年來，我國股骨粗隆間骨折發(fā)生率不斷呈上升趨勢，在全身骨折中發(fā)病率占4%～5%。以往臨床多采取保守治療，但該療法易導致患者患肢畸形愈合，且長期臥床易引發(fā)并發(fā)癥，預后較差[8-9]。因此近年來臨床為穩(wěn)定復位，降低術后并發(fā)癥，提高預后，多以內(nèi)固定手術治療該疾病。

目前，手術治療股骨粗隆間骨折的手段較多，包括人工髖關節(jié)置換手術、Gamma 釘內(nèi)固定、PFNA內(nèi)固定術等，但因股骨粗隆間骨折病情較復雜，患者骨折類型、年齡及身體狀況等因素均影響內(nèi)固定方式的選擇，因此選擇適合內(nèi)固定物盡可能恢復患者肢體功能已成為臨床研究的重要課題[10]。其中，髖關節(jié)置換手術可有效固定大小粗隆骨折塊，所使用的骨水泥可確保骨折塊牢固黏附于假體上，以恢復股骨距的完整性，促進患者術后早期恢復[11-12]。但髖關節(jié)置換術創(chuàng)傷較大，手術風險高，術后還易發(fā)生感染、脫位、假體松動等并發(fā)癥，故不適用于身體狀況較差患者。PFNA內(nèi)固定術不擴髓時螺旋刀片的使用對骨質(zhì)影響較小，股骨頭頸內(nèi)置入髓內(nèi)釘后，通過旋轉(zhuǎn)擠壓對疏松骨質(zhì)進行壓迫，對錨合力及成角穩(wěn)定性均由顯著改善效果，以避免股骨頭旋轉(zhuǎn)或髓內(nèi)翻[13-15]。PFNA內(nèi)固定術主釘為空心設計，手術時只需較小切口便可于股骨大粗隆頂端插入髓腔，對正常血運無影響，進一步促進骨折愈合。唐勝斌[16]研究發(fā)現(xiàn)，在老年股骨粗隆間骨折治療中，以PFNA小切口內(nèi)固定術可促進骨折愈合，有效恢復患者髖關節(jié)功能。經(jīng)本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組總優(yōu)良率優(yōu)于對照組，且觀察組術中出血量及術后引流量更少，手術時間及住院時間更短，觀察組術后8、24、48 h的VAS評分均低于對照組，經(jīng)術后3、6個月隨訪，觀察組Harris評分均高于對照組。結(jié)果提示，與髖關節(jié)置換手術比較，實施PFNA內(nèi)固定術治療老年股骨粗隆間骨折手術效果佳，且有利于減少術中出血量、縮短手術時間，術后引流量少，且術后恢復快，住院時間短，同時能減輕患者術后疼痛感，改善患者關節(jié)功能。分析原因在于，PFNA內(nèi)固定術為微創(chuàng)型手術，切口小，定位精準，操作簡便，實施手術時可避免損傷股骨外側(cè)肌群，與機體生理力線相符合，最大程度減少股骨距范圍內(nèi)應力，縮短手術時間，減輕疼痛感，降低并發(fā)癥發(fā)生率；因PFNA內(nèi)固定術所用頭頸釘為螺旋槳片設計，以擊打方式插入股骨頭內(nèi)部，可最大程度保留骨質(zhì)，加大與骨質(zhì)接觸面積，在嚴重骨質(zhì)疏松患者中應用效果顯著，患者術后通過扶拐以減輕下肢負重，促進起盡早下地站立行走，促進關節(jié)功能恢復[17-18]。

股骨大粗隆、股骨頸及Ward三角區(qū)為預測老年骨折風險的主要臨床指標，為判斷骨質(zhì)疏松癥的“金標準”，該指標水平變化直接反映骨折嚴重程度[19]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術后6個月觀察組股骨大粗隆、Ward三角區(qū)、股骨頸骨密度水平均高于對照組，分析原因為PFNA內(nèi)固定術為改進型股骨近端髓內(nèi)釘系統(tǒng)，該固定術以可屈性結(jié)構(gòu)設計滿足患者股骨近端解剖結(jié)構(gòu)，使髓內(nèi)釘更易插入；PFNA內(nèi)固定術還可減少骨量流失，改善骨代謝與骨密度，促進患者康復[20-21]。但實施PFNA內(nèi)固定術前為防止切口復位反復進行，應最大程度解剖復位，進針時可選擇大粗隆稍外側(cè)或頂點，以提高治療效果，促進患者預后。

綜上所述，PFNA內(nèi)固定術治療老年股骨粗隆間骨折的效果顯著，有利于減少術中出血量及術后引流量，縮短手術時間，減輕疼痛，住院時間短，進一步改善患者髖關節(jié)功能，并糾正骨量流失與骨質(zhì)疏松狀況。

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（收稿日期：2023-02-27） （本文編輯：白雅茹）