【摘要】 目的：探討桂枝茯苓湯加減聯(lián)合針灸對宮腔殘留患者宮內(nèi)組織殘留物的清除效果。方法：選取2021年3月—2022年3月吉安市婦幼保健院收治的100例宮腔殘留患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對照組，各50例。對照組給予桂枝茯苓湯加減治療，研究組給予桂枝茯苓湯加減聯(lián)合針灸治療。對比兩組治療效果、流血情況和宮內(nèi)組織殘留物清除率；對比兩組治療前后炎癥因子水平、激素水平以及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：研究組治療總有效率為94.00%，高于對照組的78.00%（Plt;0.05）。研究組陰道流血停止占比為98.00%、宮內(nèi)組織殘留物清除率為92.00%，均高于對照組的86.00%、74.00%（Plt;0.05）。兩組治療后白介素-6（IL-6）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平均低于治療前，且研究組均低于對照組（Plt;0.05）。兩組治療后孕酮、人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）水平均低于治療前，且研究組均低于對照組，兩組治療后雌二醇水平均高于治療前，研究組高于對照組（Plt;0.05）。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為16.00%，與對照組的18.00%比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：桂枝茯苓湯加減聯(lián)合針灸能有效清除宮腔殘留患者宮內(nèi)組織殘留物，改善患者炎癥因子、激素水平，不會增加不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性較高。

【關(guān)鍵詞】 宮腔殘留 桂枝茯苓湯 針灸 宮內(nèi)組織殘留物

Effect of Modified Guizhi Fuling Decoction Combined with Acupuncture on the Removal of Intrauterine Tissue Residues in Patients with Uterine Cavity Remains/CHEN Ling， QIU Yu， CHEN Xia. //Medical Innovation of China， 2023， 20（31）： 0-023

[Abstract] Objective： To investigate the effect of modified Guizhi Fuling Decoction combined with acupuncture on the removal of intrauterine tissue residues in patients with uterine cavity remains. Method： A total of 100 patients with uterine cavity remains admitted to Ji’an Maternal and Child Health Hospital from March 2021 to March 2022 were selected and divided into study group and control group according to random number table method， with 50 cases in each group. The control group was given the treatment of modified Guizhi Fuling Decoction， and the study group was given the treatment of modified Guizhi Fuling Decoction combined with acupuncture. The treatment effect， bleeding and the clearance rate of intrauterine tissue residues were compared between the two groups. The levels of inflammatory factors， hormones before and after treatment and the incidence of adverse reactions were compared between the two groups. Result： The total effective rate of the study group was 94.00%， which was higher than 78.00% of the control group （Plt;0.05）. The stopping rate of vaginal bleeding was 98.00% and the clearance rate of intrauterine tissue residue was 92.00% in the study group， both higher than 86.00% and 74.00% in the control group （Plt;0.05）. After treatment， the levels of interleukin-6 （IL-6）， hypersensitive C reactive protein （hs-CRP） and tumor necrosis factor-α （TNF-α） in two groups were lower than those before treatment， and those in the study group were lower than those in the control group （Plt;0.05）. The levels of progesterone and human chorionic gonadotropin （β-hCG） in two groups after treatment were lower than those before treatment， and those in the study group were lower than those in the control group， and estradiol levels in two groups after treatment were higher than those before treatment， and that in the study group was higher than that in the control group （Plt;0.05）. The incidence of adverse reactions in the study group was 16.00%， compared with 18.00% in the control group， there was no statistical significance （Pgt;0.05）. Conclusion： Modified Guizhi Fuling Decoction combined with acupuncture can effectively remove the intrauterine tissue residues in patients with uterine cavity remains， improve the levels of inflammatory factors and hormones， and do not increase the incidence of adverse reactions， with high safety.

[Key words] Uterine cavity remains Guizhi Fuling Decoction Acupuncture Intrauterine tissue residues

First-author's address： Ji’an Maternal and Child Health Care Hospital， Jiangxi Province， Ji’an 343000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.31.005

宮腔殘留是藥物流產(chǎn)后的常見并發(fā)癥，藥物流產(chǎn)作為早期終止妊娠的有效手段，是近20年來的新發(fā)展，具有應(yīng)用方便、服藥簡捷、無需手術(shù)、痛苦較小的優(yōu)勢，在臨床中的引用十分廣泛，常以米非司酮片和米索前列醇聯(lián)合應(yīng)用，促進(jìn)胚胎娩出[1-2]。但藥物流產(chǎn)不全可引起腹痛、陰道流血、感染、宮內(nèi)組織殘留等，而宮內(nèi)組織殘留若不及時進(jìn)行治療，不僅會影響患者子宮恢復(fù)，還會因患者陰道流血不止對其身心健康和生育功能造成嚴(yán)重影響[3]。對于藥物流產(chǎn)后宮腔殘留患者的處理，臨床上多采取清宮術(shù)清除宮內(nèi)組織殘留物，具有一定療效，但該治療會對患者的子宮造成二次傷害，同時醫(yī)師憑借經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行操作，過度刮治子宮會導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)宮腔粘連、不孕等并發(fā)癥[4]。目前，臨床上對宮腔殘留患者常采取藥物治療以清除宮內(nèi)組織殘留物，口服米非司酮能軟化擴(kuò)張子宮頸，加快子宮內(nèi)膜組織壞死剝落、增強(qiáng)子宮收縮，促進(jìn)宮內(nèi)組織殘留物排出，但該藥物治療無效仍需實(shí)施清宮術(shù)[5]。中醫(yī)認(rèn)為宮腔殘留屬于“墮胎不全”“癥瘕”“瘀阻胞宮”“產(chǎn)后惡露不絕”等范疇，疾病病機(jī)主要是患者氣血虛虧、淤血阻滯，中醫(yī)常以補(bǔ)氣養(yǎng)血以助胞宮收縮，促進(jìn)宮內(nèi)阻滯殘留物清除，又因殘留物有形，屬癥瘕，需以活血化瘀、破血消癥以使其消散吸收[6]。桂枝茯苓湯出自具有活血化瘀、消癥、調(diào)理氣血的功效，在子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢癌術(shù)后化療、慢性盆腔炎、子宮肌瘤、產(chǎn)后惡露時間延長等婦科疾病中均有應(yīng)用，且效果良好[7]。針灸刺激具有增強(qiáng)子宮收縮、減少血流作用，通過針刺穴位可行氣散淤[8]。但目前關(guān)于桂枝茯苓湯加減聯(lián)合針灸配伍應(yīng)用于藥物流產(chǎn)宮腔殘留的報(bào)道較少見，其療效尚且不清，因此，本研究通過對100例宮腔殘留患者進(jìn)行桂枝茯苓湯加減聯(lián)合針灸配合治療，為臨床藥物流產(chǎn)不全宮腔殘留患者提供治療方案和依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年3月—2022年3月吉安市婦幼保健院收治的100例宮腔殘留患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）藥物流產(chǎn)導(dǎo)致宮腔殘留，患者存在腹痛、陰道出血癥狀，經(jīng)陰道彩超檢查確診為宮腔組織殘留；（2）殘留時間不超過2周，患者年齡23～37歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重肝腎功能不全及血液系統(tǒng)疾病、精神類疾病；（2）合并子宮肌瘤、畸形及卵巢腫瘤、惡性腫瘤；

（3）對米非司酮片、桂枝茯苓湯等藥物過敏及暈針。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對照組，各50例，患者知曉并同意本研究。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組予以常規(guī)治療。對照組給予桂枝茯苓湯加減治療，桂枝茯苓湯：生黃芪60 g，丹參30 g，茯苓24 g，香附、桂枝、細(xì)辛、獨(dú)活各12 g，白芍、丹皮、桃仁、當(dāng)歸、益母草、莪術(shù)、甘草各10 g，惡露量較多者加10 g藕節(jié)炭和側(cè)柏炭，惡露異味重者加蒲公英、野菊花各10 g，腹痛明顯者加12 g川楝子、菟絲子，便秘患者加15 g火麻仁、10 g肉蓯蓉；以上中藥用500 mL水煎至240 mL后取湯汁，煎2次，于早晚溫服，連續(xù)服用7 d。研究組在對照組基礎(chǔ)上給予針灸：治療前囑咐患者排尿，利用一次性針灸針（0.3 mm×40 mm）取患者關(guān)元、中極穴、氣海等穴位，醫(yī)師進(jìn)針后采取提插捻轉(zhuǎn)的手法針刺，以患者自覺麻木脹痛可耐受為宜，連續(xù)針灸7 d。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組治療效果，顯效：患者腹痛、陰道出血癥狀消失，月經(jīng)恢復(fù)，殘留物可自行排出；有效：腹痛、陰道出血癥狀緩解，月經(jīng)基本恢復(fù)，殘留物部分排出，需采取清宮術(shù)清除殘留物；無效：癥狀無改善，殘留物不能排出，需清宮清除[9]?？傆行?顯效+有效。（2）比較兩組血流情況和宮內(nèi)組織殘留物清除率，治療后觀察患者陰道流血情況，包括流血不止和流血停止；采用經(jīng)陰道B超檢查宮內(nèi)組織殘留物清除情況。（3）比較兩組治療前后炎癥水平，取患者靜脈血5 mL，經(jīng)3 500 r/min離心10 min后采用Elisa試劑盒檢測白細(xì)胞介素-6

（IL-6）、超敏C反應(yīng)蛋白和腫瘤壞死因子-α（TNF-α），按試劑盒步驟進(jìn)行檢測。（4）比較兩組治療前后激素水平，使用全自動生化分析儀檢測患者孕酮、雌二醇、人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）水平。（5）比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率，包括惡心嘔吐、腹痛、心悸。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，兩組炎癥因子、激素水平計(jì)量資料符合正態(tài)分布以后采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；兩組治療效果、流血、殘留物清除情況、不良反應(yīng)發(fā)生率計(jì)數(shù)資料采用[例（%）]表示，比較用字2檢驗(yàn)。經(jīng)計(jì)算，Plt;0.05，表示其數(shù)據(jù)在統(tǒng)計(jì)學(xué)研究中差異具有意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

研究組年齡23～37歲，平均（28.68±3.86）歲；產(chǎn)次1～3次，平均（1.79±0.04）次；孕次1～

5次，平均（2.05±0.06）次；流產(chǎn)次數(shù)1～4次，平均（2.01±0.02）次；殘留物直徑11～20 mm，平均（16.51±2.67）mm；殘留時間4～13 d，平均

（8.62±3.25）d；體重52～75 kg，平均（56.35±3.42）kg。

對照組年齡23～36歲，平均（28.65±3.83）歲；產(chǎn)次1～4次，平均（1.75±0.05）次；孕次1～5次，平均（2.02±0.05）次；流產(chǎn)次數(shù)1～4次，平均（1.97±0.03）次；殘留物直徑10～20 mm，平均（16.49±2.65）mm；殘留時間4～13 d，平均

（8.61±3.27）d；體重51～75 kg，平均（56.31±3.45）kg。

兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。具有可比性。

2.2 兩組治療效果比較

研究組治療總有效率為94.00%，高于對照組的78.00%（字2=5.316，P=0.021），見表1。

2.3 兩組流血情況和宮內(nèi)組織殘留物清除率比較

研究組陰道流血停止占比為98.00%、宮內(nèi)組織殘留物清除率為92.00%，均高于對照組的86.00%、74.00%（Plt;0.05），見表2。

2.4 兩組治療前后炎癥因子水平比較

兩組治療前各炎癥因子水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后兩組IL-6、hs-CRP、TNF-α水平均低于治療前，且研究組均低于對照組（Plt;0.05）。見表3。

2.5 兩組治療前后激素水平比較

兩組治療前各激素水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；兩組治療后孕酮、β-hCG水平均低于治療前，研究組均低于對照組，兩組治療后雌二醇水平均高于治療前，研究組高于對照組（Plt;0.05）。見表4。

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為16.00%，與對照組的18.00%比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.071，P=0.790），見表5。

3 討論

藥物流產(chǎn)是懷孕早期無須手術(shù)而用藥物注射或藥物口服達(dá)到人工流產(chǎn)的方法，完全流產(chǎn)率為93.30%左右，但該流產(chǎn)方法在臨床中面臨著如藥物副作用明顯，流產(chǎn)不全、流產(chǎn)后失血過多等問題，其中流產(chǎn)不全導(dǎo)致宮內(nèi)組織殘留會嚴(yán)重影響療效和患者康復(fù)[10]。對于藥物流產(chǎn)不全所致的宮內(nèi)組織殘留者一般建議進(jìn)行清宮術(shù)清除宮內(nèi)組織殘留物，但該方法不僅會增加患者痛苦，還會存在子宮穿孔、術(shù)后感染等風(fēng)險[11]。中醫(yī)認(rèn)為藥物流產(chǎn)不全者，妊娠組織殘留于子宮屬于“墮胎不全”“產(chǎn)后惡露不絕”等范疇，多因病邪客于胞宮促使子宮阻滯而產(chǎn)生疾病，需養(yǎng)血化瘀、通經(jīng)止痛[12]。

藥物流產(chǎn)是使用藥物后身體內(nèi)孕酮活力下降，引起流產(chǎn)，再通過藥物使子宮發(fā)生強(qiáng)烈收縮，迫使妊娠組織排出體外，藥物流產(chǎn)不全者可口服米非司酮片促進(jìn)宮內(nèi)組織殘留物排出，服米非司酮為強(qiáng)抗孕激素，可促使子宮蛻膜變性壞死，促進(jìn)宮內(nèi)膠原蛋白分解及前列腺素合成，進(jìn)而軟化、擴(kuò)張子宮頸，還能通過拮抗孕酮，保持子宮興奮狀態(tài)，增強(qiáng)其對內(nèi)源性前列腺素和外源性縮宮素反應(yīng)，促使宮內(nèi)組織殘留物排出[13]。藥物流產(chǎn)后胞脈空虛，寒邪乘虛入胞，血為寒凝，或因胞衣胎膜殘留、瘀血內(nèi)阻，新血難安，不得歸經(jīng)使其“惡露不絕”，需從“瘀”“虛”方面論治，《古今醫(yī)案按》對宮腔殘留有相關(guān)記載，“家人婦胎衣不落，腹胸脹痛，手不敢近，此瘀血為患”?！督饏T要略》中記載桂枝茯苓湯是治療婦人“癥瘕”之專方，由桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、白芍等中藥配而成，可氣血同治、溫清補(bǔ)消并用，漸消緩散“癥積”[14]?！夺t(yī)宗金鑒》有言：“惡露不絕傷沖任，不固時時淋漓行，或因虛損血不攝，或因瘀血腹中不?！保J(rèn)為宮腔殘留病因多為虛或瘀，病機(jī)為沖任受損，血?dú)膺\(yùn)行失常，需以不虛固沖任，或化瘀調(diào)氣血。針灸作為我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)常用治病方法，可使瘀阻經(jīng)絡(luò)通暢、調(diào)和陰陽失衡、扶正祛邪。本研究利用桂枝茯苓湯加減聯(lián)合針灸治療宮腔殘留，結(jié)果顯示，研究組治療總有效率為94.00%，高于對照組的78.00%（Plt;0.05）；研究組陰道流血停止占比為98.00%、宮內(nèi)組織殘留物清除率為92.00%，均高于對照組的86.00%、74.00%（Plt;0.05），提示桂枝茯苓湯加減聯(lián)合針灸有助于提高宮腔殘留患者治療效果，改善患者腹痛、陰道流血癥狀。桂枝茯苓湯方劑中生黃芪味甘，氣微溫，氣薄而味濃，可升可降，陽中之陽也，專補(bǔ)氣，入手太陰、足太陰、手少陰之經(jīng)，其功用甚多，而其獨(dú)效者，尤在補(bǔ)血，對于氣血虛者可有較好補(bǔ)氣血功效；丹參具有祛瘀止痛、活血通經(jīng)、養(yǎng)血安神之效；茯苓歸脾經(jīng)、心經(jīng)，具有健脾止瀉、寧心安神之功效；香附可理氣寬中、調(diào)經(jīng)止痛；桂枝具有解肌、溫通經(jīng)脈、助陽化氣作用，還能降氣，可用于經(jīng)血寒凝現(xiàn)象；細(xì)辛可散風(fēng)逐寒、通竅止痛；獨(dú)活能調(diào)和經(jīng)絡(luò)、通行氣血；白芍能養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，斂肝陰、養(yǎng)肝血；丹皮、桃仁可活血化瘀；當(dāng)歸善于補(bǔ)血，為補(bǔ)血之圣藥，具有補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛作用；益母草可活血化瘀、促進(jìn)子宮興奮收縮，利于宮內(nèi)組織殘留物排出；莪術(shù)性溫，味辛苦，歸脾經(jīng)、肝經(jīng)，具有行氣破血、消積止痛作用；甘草可補(bǔ)脾益氣、調(diào)和諸藥。對于惡露量較多者加以藕節(jié)炭，可收斂止血、涼血散瘀，藕節(jié)炭中單寧酸可使血管收縮，止血和涼血，側(cè)柏炭也可涼血止血、收斂止血；對于異味較種者可加蒲公英、野菊花，可清熱解毒，降低惡露異味；腹痛明顯者加川楝子、菟絲子可有效止痛；便秘患者加以火麻仁、肉蓯蓉可潤腸通便、補(bǔ)虛益精血。袁亞楠等[9]表示，桂枝茯苓湯加減可活血化瘀、蕩滌宮內(nèi)殘留，利于子宮修復(fù)、緩解疼痛及惡露排出。針灸可活血化瘀，改善血流、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，藥物流產(chǎn)不全所致的宮腔殘留病位位于胞宮內(nèi)，任脈起于胞中，在任脈上取穴，可調(diào)和陰陽、扶正固本。關(guān)元穴別名丹田，是四大補(bǔ)穴之一，具有大補(bǔ)元?dú)?、回陽固脫、溫養(yǎng)充任、祛寒止痛之功效，關(guān)元位于下焦，對生殖系統(tǒng)有較好治療作用，如男性陽痿、不育、早泄問題，女性不孕、盆腔炎癥、痛經(jīng)、輸卵管堵塞等[15]；中極穴屬任脈會穴，是肝經(jīng)、腎經(jīng)、膀胱經(jīng)等經(jīng)脈匯集之處，對生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、婦科疾病具有良好療效[16]，國古代杰出的醫(yī)學(xué)家楊上善注：“關(guān)元在齊下小腹，下當(dāng)于胞”，指出中極深部乃胞宮之所在；氣海具有溫陽益氣、活血通經(jīng)之功效，3處穴位相配實(shí)施針灸，可溫通經(jīng)脈、行氣散瘀，沖任調(diào)，則胞宮暢。

本研究結(jié)果顯示，桂枝茯苓湯加減聯(lián)合針灸治療后，患者IL-6、hs-CRP、TNF-α水平均低于對照組患者，提示桂枝茯苓湯加減聯(lián)合針灸具有改善宮腔殘留患者炎癥水平的作用。藥物流產(chǎn)后宮內(nèi)組織殘留會引起宮腔感染，患者常表現(xiàn)為小腹墜脹不適或者腹痛，白帶異?；虺掷m(xù)陰道少量流血伴有異味，感染較重時還會出現(xiàn)發(fā)熱，甚至高熱、畏寒、寒戰(zhàn)。IL-6具有調(diào)節(jié)、促進(jìn)免疫反應(yīng)的作用，可產(chǎn)生急性相關(guān)反應(yīng)物，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)炎癥或是組織損傷時，其血液中濃度會升高；hs-CRP是機(jī)體受微生物入侵或機(jī)體組織受損后，由肝細(xì)胞分泌合成的蛋白，常作為特異性炎性反應(yīng)標(biāo)志物；TNF-α又稱惡液質(zhì)素，可引起腫瘤組織出血、壞死，具有殺傷作用，還可引起抗感染炎癥反應(yīng)效應(yīng)，以及對免疫細(xì)胞的調(diào)節(jié)起到重要作用[17-18]。桂枝茯苓湯中的香附有很好消炎殺菌、降溫解熱作用；白芍可鎮(zhèn)痛、抗炎；莪術(shù)可起活血化瘀、抗菌消炎作用，可加速機(jī)體血液循環(huán)，改善組織代謝，減輕機(jī)體對炎癥的吸收；甘草中甘草酸能調(diào)控炎癥因子通路，改善炎癥水平；針灸氣海穴能提高免疫力，使病毒、細(xì)菌等病原體很難入侵。因此桂枝茯苓湯加減聯(lián)合針灸可改善宮腔殘留患者炎癥水平。治療后，研究組孕酮、β-hCG水平均低于對照組，雌二醇水平高于對照組，提示桂枝茯苓湯加減聯(lián)合針灸具有改善宮腔殘留患者激素水平的作用。桂枝茯苓湯中益母草含有黃酮類成分，具有興奮子宮作用，此外還含有花生四烯酸，能促進(jìn)蛋白表達(dá)，增加宮腔內(nèi)膜營養(yǎng)，調(diào)節(jié)激素水平，與夏盛群[19]研究相符，益母草可調(diào)節(jié)宮腔殘留患者激素水平。本研究結(jié)果還顯示，研究組治療不良反應(yīng)發(fā)生率為16.00%與對照組的18.00%比較，差異不明顯，提示桂枝茯苓湯加減聯(lián)合針灸不會增加不良反應(yīng)安全性良好。但由于本研究樣本量較小，宮腔殘留患者病例單一，均為藥物流產(chǎn)不全患者，需更大樣本量的進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，桂枝茯苓湯加減聯(lián)合針灸對宮腔殘留患者宮內(nèi)組織殘留物的清除效果良好，利于改善患者炎癥和激素水平，不會增加不良反應(yīng)，安全性較高。

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（收稿日期：2023-02-22） （本文編輯：田婧）