【摘要】 目的：探討經(jīng)臍單部位雙通道腹腔鏡手術(shù)治療小兒急性闌尾炎的臨床效果。方法：選擇河北中石油中心醫(yī)院普通外科2020年12月—2022年12月收治的小兒急性闌尾炎160例為研究對象，用隨機數(shù)字表法將160例患兒分為三孔腹腔鏡組（三孔組，n=80）與經(jīng)臍單部位雙通道腹腔鏡組（雙通道組，n=80）。兩組均行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，三孔組以三孔進(jìn)行操作，雙通道組以雙孔進(jìn)行操作。記錄兩組圍手術(shù)期指標(biāo)并進(jìn)行比較，術(shù)前與術(shù)后比較兩組炎癥因子[C反應(yīng)蛋白（CRP）與降鈣素原（PCT）]水平、疼痛評分[視覺模擬評分法（VAS）]，記錄兩組在院期間并發(fā)癥發(fā)生情況，出院前評價切口美觀度。結(jié)果：雙通道組手術(shù)時間長于三孔組，術(shù)中出血量少于三孔組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），兩組首次下地活動時間、進(jìn)食時間、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。術(shù)前兩組CRP、PCT比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后兩組CRP、PCT水平均有所下降，與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；術(shù)后雙通道組CRP、PCT水平均低于三孔組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。術(shù)前兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后兩組VAS評分均有所下降，與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），術(shù)后雙通道組VAS評分低于三孔組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。術(shù)后雙通道組美觀度評分高于三孔組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。兩組均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：與三孔腹腔鏡比較，經(jīng)臍單部位雙通道腹腔鏡手術(shù)治療小兒急性闌尾炎雖然手術(shù)時間稍長，但術(shù)中出血量更少，有助于降低術(shù)后炎癥因子水平，減輕術(shù)后疼痛，提升切口美觀度。

【關(guān)鍵詞】 急性闌尾炎 腹腔鏡手術(shù) 雙通道 炎癥因子 視覺模擬評分法

Clinical Study on Transumbilical Single-site Double-channel Laparoscopic Operation in the Treatment of Children with Acute Appendicitis/XIAO Deliang， HAN Kesong. //Medical Innovation of China， 2023， 20（31）： 0-015

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of transumbilical single-site double-channel laparoscopic operation in the treatment of children with acute appendicitis. Method： A total of 160 cases of acute appendicitis in children admitted to the Department of General Surgery of Hebei Petro China Central Hospital from December 2020 to December 2022 were selected as the study objects. The 160 cases were divided into three-site laparoscopic group （three-site group， n=80） and transumbilical single-site double-channel laparoscopic （double-channel group， n=80） according to random number table method. Laparoscopic appendectomy was performed in both groups， with three-site in the three-site group and double-site in the double-channel group. Perioperative period indexes were recorded and compared between the two groups. The levels of inflammatory factors [C reactive protein （CRP） and procalcitonin （PCT）] and pain scores [visual analogue scale （VAS）] were compared between the two groups before and after operation. The incidence of complications in hospital was recorded in the two groups. Incision aesthetic degree were evaluated before discharge. Result： The operative time of the double-channel group was longer than that of three-site group， and the intraoperative bleeding volume was less than that of three-site group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There were no significant differences in the first activity time to go to the ground， the time to eat and hospital stay between the two groups （Pgt;0.05）. There were no significant differences in CRP and PCT between the two groups before operation （Pgt;0.05）. After operation， the levels of CRP and PCT in both groups decreased， and compared with those before operation， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. After operation， the levels of CRP and PCT in the double-channel group were lower than those in the three-site group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There was no significant difference in VAS scores between the two groups before operation （Pgt;0.05）. After operation， the VAS scores in both groups decreased， and compared with those before operation， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. After operation， the VAS score of double-channel group was lower than that of three-site group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. After operation， the aesthetic degree score of double-channel group was higher than that of three-site group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. No serious complications occurred in both group. Conclusion： Compared with three-site laparoscopic， although the operation time is slightly longer of transumbilical single-site double-channel laparoscopic operation in the treatment of children with acute appendicitis， but the intraoperative bleeding volume is less， which is helpful to reduce the levels of postoperative inflammatory factors， reduce postoperative pain， and improve incision aesthetic degree.

[Key words] Acute appendicitis Laparoscopic operation Double-channel Inflammatory factors Visual analogue scale

First-author's address： Hebei Petro China Central Hospital， Langfang 065000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.31.003

小兒急性闌尾炎是常見兒童急腹癥，多由細(xì)菌感染、闌尾管腔堵塞病變等導(dǎo)致[1-2]，患兒多表現(xiàn)為腹部劇烈疼痛、高熱等。小兒急性闌尾炎病情進(jìn)展較快，不僅會影響患兒的進(jìn)食，闌尾還可能在短時間內(nèi)發(fā)生壞死、穿孔，并發(fā)彌漫性腹膜炎，甚至導(dǎo)致死亡，嚴(yán)重影響患兒生命安全[3-5]。手術(shù)治療是小兒急性闌尾炎的首選治療方法之一，早期多采用開腹闌尾切除術(shù)，能夠解除病變，但創(chuàng)口較大，術(shù)后并發(fā)癥難以控制，恢復(fù)較為緩慢[6]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)在臨床中的應(yīng)用優(yōu)勢日益凸顯，相對于傳統(tǒng)開放性手術(shù)，患者也更加傾向于選擇微創(chuàng)術(shù)式[7]。在小兒急性闌尾炎的臨床治療中，腹腔鏡手術(shù)已取代傳統(tǒng)開放式手術(shù)，成為當(dāng)前臨床治療的主要方法。目前臨床多采用三孔腹腔鏡下闌尾切除術(shù)治療小兒急性闌尾炎[8]，有報道顯示單孔腹腔鏡不僅能夠達(dá)到三孔腹腔鏡同等手術(shù)效果，還能夠有效減輕機體應(yīng)激反應(yīng)與創(chuàng)傷，提高患兒預(yù)后[9-10]。本研究探討經(jīng)臍單部位雙通道腹腔鏡與三孔腹腔鏡手術(shù)治療小兒急性闌尾炎的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果進(jìn)行如下匯報。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇河北中石油中心醫(yī)院普通外科2020年12月—2022年12月收治的小兒急性闌尾炎160例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴不同程度腹痛、發(fā)熱、嘔吐癥狀，查體肌緊張、腹部拒按、右下腹腫塊；（2）符合手術(shù)指征，擇期手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)提示腸套疊；（2）既往腹部手術(shù)史；（3）臍部皮膚破損、感染或全身感染；（4）伴急性腹膜炎、腸梗阻；（5）嚴(yán)重的肝、腎功能障礙，免疫系統(tǒng)、凝血功能異常。用隨機數(shù)字表法將160例患兒分為三孔腹腔鏡組（三孔組，n=80）與經(jīng)臍單部位雙通道腹腔鏡組（雙通道組，n=80），研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。監(jiān)護(hù)人知情同意，自愿參與，簽署書面知情同意書。

1.2 方法

所有患兒均禁飲、禁食6 h，接受靜吸復(fù)合全麻，排空膀胱，留置導(dǎo)尿管。兩組均行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，三孔組以三孔進(jìn)行操作，雙通道組以雙孔進(jìn)行操作。

1.2.1 雙通道組 在患兒臍環(huán)左下5點鐘方向做一長約5 mm的切口，置入5 mm Trocar（a），建立氣腹，在對應(yīng)右上的10點鐘方向做一長約10 mm的切口，置入10 mm Trocar（b）。術(shù)者站立于患兒左側(cè)，采用左手持鏡的方式，右手通過腸鉗依次查找、游離，最終暴露闌尾，助手從恥骨上經(jīng)皮置入2-0帶針絲線進(jìn)入腹腔，線尾部留于腹壁外，術(shù)者通過持針器將闌尾系膜進(jìn)行固定并從腹壁麥?zhǔn)宵c牽出，闌尾遠(yuǎn)端應(yīng)懸吊，讓闌尾充分暴露并存在一定的張力，采用電凝鉤電凝灼燒闌尾系膜，讓系膜止血、離斷并游離至闌尾根部。在腹腔鏡輔助下從右下腹髂前上棘2 cm位置再次刺入2-0帶針絲線，于闌尾根部穿過漿膜固定絲線，經(jīng)腔內(nèi)持針器與腹壁外線尾共同作用收緊線結(jié)，結(jié)扎闌尾。再用組織剪從線結(jié)遠(yuǎn)端0.5 cm處橫斷4/5闌尾根部，暴露闌尾腔，采用電凝鉤電凝橫斷面以封閉闌尾腔后橫斷闌尾。于腹腔內(nèi)橫斷縫扎線，吸凈腹腔、盆腔內(nèi)血液與膿液，并將部分樣本送藥敏，切除后的闌尾通過b通道取出，縫合。

1.2.2 三孔組 在患兒臍下放置10 mm Trocar，在左中腹、恥骨上各放置一 5 mm Trocar，隨后建立氣腹，采用4號絲線結(jié)扎闌尾系膜、尾部，電凝離斷，切除的闌尾通過臍下傷口取出，吸凈腹腔、盆腔內(nèi)血液與膿液，并將部分樣本送藥敏，縫合。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）記錄兩組圍手術(shù)期指標(biāo)并進(jìn)行比較，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、首次下地活動時間、進(jìn)食時間、住院時間。（2）炎癥因子水平：術(shù)前與術(shù)后（出院前）采集空腹靜脈血5 mL，離心（3 500 r/min，半徑12 cm，10 min）后取上清液采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定C反應(yīng)蛋白（CRP）與降鈣素原（PCT）水平。（3）疼痛感：術(shù)前與術(shù)后第3天（術(shù)后）采用視覺模擬評分法（VAS）評價患兒切口疼痛情況，VAS評分0～10分，分值與疼痛度成正相關(guān)[11]。（4）記錄兩組在院期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、腸梗阻等。（5）切口美觀度：根據(jù)文獻(xiàn)[12]，出院前監(jiān)護(hù)人對其評價，分值范圍1～5分，分值與美觀度呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計分析采用SPSS 24.0軟件。計量資料經(jīng)Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗，確認(rèn)數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布，采用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，字2檢驗分析組間指標(biāo)差異。Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料

三孔組男47例，女33例；年齡2～11歲，平均（5.72±1.34）歲；病程2～16 h，平均（4.41±0.63）h；病理類型：單純性37例、化膿性43例。雙通道組男51例，女29例；年齡4～12歲，平均（5.91±1.41）歲；病程2～17 h，平均（4.48±0.70）h；病理類型：單純性40例、化膿性40例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)情況

雙通道組手術(shù)時間長于三孔組，術(shù)中出血量少于三孔組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組首次下地活動時間、進(jìn)食時間、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表1。

2.3 兩組炎癥因子水平情況

術(shù)前兩組CRP、PCT比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后兩組CRP、PCT水平均有所下降，與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；術(shù)后雙通道組CRP、PCT水平均低于三孔組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組疼痛感與美觀度情況

術(shù)前兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后兩組VAS評分均有所下降，與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；術(shù)后雙通道組VAS評分低于三孔組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；術(shù)后雙通道組美觀度評分高于三孔組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。

2.5 兩組在院期間并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組均未發(fā)生切口感染、腸梗阻等并發(fā)癥。

3 討論

從本次研究結(jié)果來看，雙通道組手術(shù)時間長于三孔組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），與文獻(xiàn)[13]報道結(jié)論一致，分析可能與臍周圍的空間較小有關(guān)。不過，本研究中臍緣切口并非同一平面，在置入兩枚Trocar后高度也并非同一高度，能夠盡量避免在有限的臍周圍空間內(nèi)兩枚Trocar的碰撞。此外，扶鏡與腔內(nèi)的操作都是由術(shù)者完成，能夠較好地協(xié)調(diào)視野與操作面，避免多人操作的交叉[14-17]。本研究中雙通道組術(shù)中出血量少于三孔組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），可能與雙通道組切口少于三孔組有關(guān)。而兩組首次下地活動時間、進(jìn)食時間、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），說明無論是單孔腹腔鏡還是多孔腹腔鏡均能夠通過微創(chuàng)切除病變闌尾，對患兒機體影響均較小。

術(shù)前兩組CRP、PCT比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后兩組CRP、PCT水平均有所下降，與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；術(shù)后雙通道組CRP、PCT水平均低于三孔組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），提示經(jīng)臍單部位雙通道腹腔鏡手術(shù)治療小兒急性闌尾炎與三孔腹腔鏡比較，有助于降低術(shù)后炎癥因子水平，與李理[18]的報道結(jié)果基本一致。CRP、PCT屬常見的炎癥標(biāo)志物，在正常患兒體內(nèi)呈較低水平表達(dá)，在組織受到損傷或細(xì)菌侵襲時會呈高表達(dá)狀態(tài)[19]。本研究中雙通道組術(shù)后炎癥因子水平低于三孔組，分析原因為雙通道組孔數(shù)較少，腹壁所受到的損傷相對較輕。術(shù)前兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后兩組VAS評分均有所下降，與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），術(shù)后雙通道組VAS評分低于三孔組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；術(shù)后雙通道組美觀感評分高于三孔組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），提示經(jīng)臍單部位雙通道腹腔鏡手術(shù)治療小兒急性闌尾炎與三孔腹腔鏡相比，有助于減輕術(shù)后疼痛，提高切口美觀度。分析原因，一方面為雙通道組對腹腔的干擾降低，術(shù)中出血量較少，有助于減輕手術(shù)對患兒機體的刺激，從而減少了疼痛與不適感；其次較低的炎癥因子水平也反映了較輕的炎性應(yīng)激，故疼痛感更輕[20-21]。

綜上所述，經(jīng)臍單部位雙通道腹腔鏡手術(shù)治療小兒急性闌尾炎與三孔腹腔鏡比較，雖然手術(shù)時間稍長，但術(shù)中出血量更少，有助于降低術(shù)后炎癥因子水平，減輕術(shù)后疼痛，提升切口美觀度。

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（收稿日期：2023-03-10） （本文編輯：陳韻）