李 嬌 覃道銳 毛 宇 王學軍 楊 博 李博雅 陳 祝 唐耘熳

(電子科技大學附屬醫(yī)院 四川省人民醫(yī)院兒童醫(yī)學中心小兒外科,成都 610072)

小兒腎上腺區(qū)腫瘤是相對罕見的疾病,常依據(jù)腫瘤來源分為腎上腺皮質(zhì)腫瘤、髓質(zhì)和腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤[1],能否完整切除腫瘤仍是治療腎上腺區(qū)腫物的關鍵[2]。由于腎上腺解剖位置較深,即使開放手術也比較困難,加之部分腎上腺腫瘤能分泌多種激素及有生物活性的多肽,常常讓腫瘤切除手術更具挑戰(zhàn)。近年來,手術機器人在小兒外科腎上腺區(qū)腫瘤中的應用已有報道[3-5]。我院2019年10月～2022年3月完成機器人輔助腹腔鏡下小兒腎上腺區(qū)域腫物切除術6例,取得滿意療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

病例1:男,8歲。因多汗3個月,胸痛2次于2019年10月14日入院。查體心界稍大,血常規(guī)、肝腎功能未見明顯異常。去甲腎上腺素2262.72 pg/ml(我院正常值0～600 pg/ml),B型鈉尿肽(brain natriuretic peptide,BNP)2351.9 pg/ml(我院正常值0～100 pg/ml)。腹部平掃及增強CT示:右腎上腺混雜密度腫塊影,最大截面4.6 cm×3.8 cm,邊界欠清,增強后邊緣明顯強化,中間見無強化區(qū),左腎上腺見一類似結節(jié)影,最大徑約1.6 cm(圖1A),考慮雙側嗜鉻細胞瘤合并心功能衰竭。予以營養(yǎng)心肌、強心、利尿等對癥支持治療,BNP降至171.1 pg/ml后手術。術前準備:常規(guī)檢查血常規(guī)、肝、腎功能、凝血功能及電解質(zhì)和相關內(nèi)分泌檢查,合血備用。不行清潔灌腸,術前6 h禁食不禁飲,予以適量無奶無渣輕飲料,術前2 h禁飲。2019年11月4日全麻下行機器人輔助腹腔鏡下右側腎上腺腫瘤切除術。氣管內(nèi)插管全身麻醉,留置導尿管。取向左側傾斜60°臥位。常規(guī)消毒鋪巾。環(huán)臍做12 mm弧形切口,置入trocar,建立氣腹,壓力8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。腹腔鏡監(jiān)視下分別于劍突下、右下腹部腹外斜肌外緣做皮膚切口并置入8 mm達芬奇機器人專用trocar。左上腹部腹外斜肌外緣做切口置入trocar作為輔助操作孔。操縱機械臂入腹探查,電剪刀剪開肝右側三角韌帶,輔助鉗抬舉右肝,沿腫瘤邊緣剪開腹膜,暴露腫瘤及右側腎臟上極,將右腎上極充分游離,顯露腎上腺區(qū)域,辨識腫物滋養(yǎng)血管,采用生物夾夾閉腫瘤血管。充分游離腫瘤,將整個腫瘤完整切除。切除的腫瘤裝入標本取出袋經(jīng)擴大的輔助操作孔取出。取出標本送病理檢查(圖1B)。吸引器吸凈手術創(chuàng)面血液,檢查創(chuàng)面無活動性出血。經(jīng)trocar留置F16硅膠引流管1根于右腎上極瘤床處。清點物品無誤,撤氣腹?？p合切口完成手術。

圖1 A.雙側腎上腺腫瘤,右側4.7 cm×3.8 cm,增強后邊緣明顯強化,中間見無強化區(qū),左側腎上腺見一類似結節(jié)影,最大徑約1.6 cm;B.第2次手術時左側腎上腺腫瘤,大小約4 cm×3 cm,增強掃描呈明顯不均勻持續(xù)性強化;C.切除嗜鉻細胞瘤 圖2 切除腎外腎母細胞瘤 圖3 患兒1歲4個月,因陰莖增粗伴痤瘡就診 A.痤瘡;B.發(fā)育異常的陰莖 圖4 左側腎上腺腫瘤切除術,術中機械臂放置示意圖圖5 切除腎上腺囊腫

病例2:男,3歲。因持續(xù)大量蛋白尿伴低白蛋白血癥于2020年7月28日入院。血常規(guī)無明顯異常。血白蛋白14.2 g/L,尿蛋白4+,24 h尿蛋白定量4.5 g。B超提示右腎中部探及7.5 cm×5.4 cm中等回聲團。增強CT示:右腎后間隙軟組織軟塊,考慮間葉組織來源良性腫瘤可能大。因術前出現(xiàn)水腫,尿蛋白4+,血漿白蛋白14.2 g/L,予以人血白蛋白糾正低蛋白血癥,他克莫司、氯沙坦鉀、福辛普利等控制蛋白尿后行手術治療。術前準備同病例1。2020年8月12日全麻下行機器人輔助腹腔鏡右腹膜后腫瘤根治術。氣管內(nèi)插管全身麻醉,留置導尿管。取向左側傾斜60°臥位。常規(guī)消毒鋪巾。環(huán)臍做12 mm弧形切口,置入trocar,并接氣腹,氣腹壓力8～10 mm Hg。在腹腔鏡監(jiān)視下分別于劍突下,右下腹部腹外斜肌外緣做皮膚切口并置入8 mm達芬奇機器人專用trocar。于右上腹部腹外斜肌外緣做切口置入鞘管作為輔助操作孔。操縱機械臂入腹探查,電剪刀剪開側腹膜,將結腸肝區(qū)推向內(nèi)側,沿腫瘤表面分離腹膜顯露腫瘤,見腫瘤位于腹膜后右腎背側與右腎粘連緊密,分離顯露腎上極及腎門,未見明確長大淋巴結,右側腎上腺可見,未見明確腫瘤浸潤(圖2)?？紤]腫瘤與右腎粘連緊密,無法保留右腎情況下完整切除腫瘤,與家屬溝通后行右腎及腫瘤切除術。分離顯露腎血管后予結扎血管,并沿右側輸尿管順行分離顯露右側輸尿管遠段離斷。分離腫瘤及右腎周圍粘連,于脂肪囊層面完整切除腫瘤及右腎。于右上腹取橫切口逐層切開入腹,完整取出標本。經(jīng)trocar留置硅膠引流管1根于術區(qū)。清點物品無誤,撤氣腹?？p合切口完成手術。

病例3:男,1歲4個月。因發(fā)現(xiàn)陰莖較同齡兒粗1個月(圖3)于2020年10月13日入院。血常規(guī)、肝腎功未見明顯異常。硫酸去氫表雄酮>40.71 μmol/L(我院正常值3.7～16.1 μmol/L)。B超示右腎上極旁實性團塊,考慮來源于腹膜后可能,不能除外腎上腺來源。CT示右側腎上腺區(qū)域軟組織腫塊影,考慮腫瘤占位性病變。2020年10月21日全麻下行機器人輔助腹腔鏡下右側腎上腺腫瘤切除術。術前準備和手術方法同病例1。

病例4:女,11歲。因間斷左側腰痛3 d于2021年2月18日入院。血常規(guī)、肝腎功能等未見明顯異常。CT示左側腎上腺區(qū)域見一囊性類圓形低密度影,長徑約4.1 cm,考慮腎上腺占位性病變。術前準備同病例1。2021年2月22日全麻下行機器人輔助腹腔鏡下左側腎上腺腫瘤切除術。全麻后取右側60°臥位,環(huán)臍做12 mm弧形切口,置入trocar,并接氣腹,氣腹壓力8～10 mm Hg。在腹腔鏡監(jiān)視下分別于劍突下,左下腹部腹外斜肌外緣做皮膚切口并置入8 mm達芬奇機器人專用trocar。于恥骨上方做切口置入鞘管作為輔助操作孔(圖4)。余同病例1。

病例5:女,12歲。因體檢發(fā)現(xiàn)右腎上腺腫物10 d于2021年9月7日入院。血常規(guī)、血生化等未見明顯異常。B超示右腎上腺包塊大小約7.2 cm×6.3 cm×8.4 cm。CT示右側腎上腺神經(jīng)節(jié)細胞瘤可能性大。術前準備同病例1。2021年9月13日全麻下行機器人輔助腹腔鏡下右側腎上腺腫瘤切除術(圖5)。手術方法同病例1。下腹正中做約10 cm長橫向切口取出標本。

病例6:男,2個月。因產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)右腎上腺腫物3個月于2021年9月6日入院。胎兒彩超提示右腎上極內(nèi)側見大小約2.0 cm×1.6 cm囊性回聲團,考慮腎上腺占位。術前準備同病例1。2021年9月13日全麻下行機器人輔助腹腔鏡下右側腎上腺腫瘤切除術。手術方法同病例1。

2 結果

6例手術均順利完成,無中轉開放手術。手術時間90～240 min,平均133.3 min;出血量15～50 ml,平均31.7 ml。病例2術中見腎上腺區(qū)占位與患側腎粘連緊密,不能確保在保留腎的情況下完整切除腫瘤,與家屬溝通后,行腎上腺區(qū)腫瘤及患側腎切除術;其余5例未受腫瘤侵犯的腎上腺組織均予保留。病例5術后引流量多,血紅蛋白由108 g/L降至68 g/L,輸注紅細胞懸液4 U,未行手術止血,治愈出院;其余5例無術中、術后并發(fā)癥發(fā)生。術后2例未放置引流,4例放置引流管時間4～8 d,平均5.5 d。術后住院5～15 d,平均8.7 d。6例術后病理分別為嗜鉻細胞瘤、腎外腎母細胞瘤、惡性潛能未定的腎上腺皮質(zhì)腫瘤、腎上腺囊腫、節(jié)細胞神經(jīng)瘤、神經(jīng)母細胞瘤。病例1持續(xù)性高血壓致心功能衰竭,病情危重,為保全腎上腺功能,先行右側腎上腺腫物切除,術后2年患兒血壓、血去甲腎上腺素再次升高,腹部CT示左側腎上腺腫物增大(圖1B),于2022年3月9日全麻下行機器人左側腎上腺腫物切除術,術后病理診斷為嗜鉻細胞瘤,基因檢測證實為VHL基因突變。6例隨訪10～24個月,平均16.7月,腎外神經(jīng)母細胞瘤患兒術后12個療程化療目前已停藥1年無復發(fā);雙側嗜鉻細胞瘤患兒左側切除術后隨訪10個月雙側無復發(fā),其余4例復查CT無腫瘤復發(fā)。見表1。

3 討論

3.1 機器人手術在小兒腎上腺占位中的應用現(xiàn)狀

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展,腹腔鏡手術應用于小兒腎上腺區(qū)占位逐漸成熟,但由于小兒腹腔容積小,腫瘤大小與周圍組織或器官關系等使腹腔鏡的應用受到限制。隨著機器人輔助手術的出現(xiàn),其三維可視化、自由度的增強、運動縮放、消除震顫、減少疲勞和改進人體工程學定位等優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術的特點使其成為小兒患者的可行選擇。得益于機器人系統(tǒng)的穩(wěn)定與放大作用,使我們在處理血管等精細操作時更得心應手。腎上腺腫瘤的大小曾經(jīng)是能否接受微創(chuàng)治療的限制因素。腫瘤<5 cm的患者,微創(chuàng)手術是安全的,腫瘤直徑>5 cm不推薦行腔鏡手術。然而,Emre等[4]認為在選擇手術方式時,腫瘤大小并不是直接影響因素,存在血管侵犯是微創(chuàng)技術的唯一禁忌證。本組患兒均無遠處淋巴結轉移及血管侵犯,腫瘤直徑4.1～10.0 cm,平均6.0 cm,均完整切除腫瘤且無復發(fā),表明機器人輔助腹腔鏡手術切除腫瘤最大直徑>5 cm似乎不會影響手術的安全性。我們的結果與陳艷等[6]、袁強等報道結果一致[7]。

3.2 小兒腎上腺占位的少見性

除神經(jīng)母細胞瘤,腎上腺腫瘤在兒童和年輕人中極為罕見。嗜鉻細胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì),表現(xiàn)為典型的三聯(lián)征包括發(fā)作性頭痛、出汗和心動過速,通常伴有高血壓。小兒嗜鉻細胞瘤很少見,多為遺傳性。遺傳性嗜鉻細胞瘤與VHL基因、SDH基因突變有關[8～10],為常染色體顯性遺傳,且外顯率高。本組病例1具有典型的三聯(lián)征癥狀,且基因檢測顯示為來源于母親的VHL基因突變,為遺傳性嗜鉻細胞瘤,但患兒母親并沒有出現(xiàn)嗜鉻細胞瘤的相應表現(xiàn),提示我們VHL基因突變的攜帶者并不一定會外顯。腎母細胞瘤又稱Wilms瘤,是兒童腎臟腫瘤中較為常見的實體瘤。發(fā)生于腎外的腎母細胞瘤少見,發(fā)生率約占所有腎母細胞瘤病例的0.5%～1.0%。腎外腎母細胞瘤部位多好發(fā)于腹膜后,其次為腹股溝區(qū),少數(shù)在腰骶部及生殖系統(tǒng)[11]。病例2為腎上腺區(qū)腎母細胞瘤,符合腎外腎母細胞瘤好發(fā)于腹膜后的特點,患兒術后基因結果顯示為WT1基因雜合缺失。嗜酸細胞性腎上腺皮質(zhì)腫瘤是一種罕見的腫瘤,目前報道的兒童病例不超過20例,其中35%為良性,41%為不確定惡性潛能,24%為惡性。由于報道病例數(shù)較少,沒有流行病學數(shù)據(jù)[12]。腎上腺囊腫是一種罕見的疾病,患病率在尸檢報告中為0.064%～0.180%[13,14],好發(fā)年齡30～50歲,最常見癥狀為腰部脹痛[15],本組1例以間斷腰痛就診,提示我們對于主訴為腰痛的患者,不能忽略腎及腎上腺區(qū)的檢查。

3.3 圍術期處理

圍術期的處理對腎上腺區(qū)域腫瘤患兒的康復也尤為重要,根據(jù)快速康復外科理念,術前行腸道準備,會增加手術的應激反應并減緩術后腸道恢復,故我們所有患兒術前均未行灌腸[16]。縮短術前后禁食時間,不但有助于減少患兒靜脈補液、維護胃腸道屏障功能、減少細菌移位、避免內(nèi)源性感染相關并發(fā)癥、促進胃腸功能的恢復,同時還可以減少術后分解代謝,幫助患兒恢復[17]。腎上腺區(qū)腫瘤有相當部分為功能性腫瘤,為手術治療增加很多風險,很多患者需進行針對性的術前準備。例如嗜鉻細胞瘤是功能性腫瘤,患者一旦診斷為嗜鉻細胞瘤,應在適當?shù)乃幬餃蕚浜筮M行手術。術前癥狀緩解和血壓正常是結局良好、不發(fā)生并發(fā)癥的預測因素[18]。未經(jīng)準備的嗜鉻細胞瘤患者手術死亡率達18%[19]。但不同疾病的術前處理也各不相同,即便同一疾病,針對不同患者圍術期準備側重點也不同。本組病例1第1次入院時合并嚴重心功能衰竭,術前并未予以擴容等加重心臟負荷的處理,而是偏重護心、降血壓等糾正心功能衰竭的治療為主。為應對嗜鉻細胞瘤手術中常見的血壓大幅度波動,在完成氣管插管、建立中心靜脈通道、獲得連續(xù)動脈血壓監(jiān)測等高級生命支持手段的前提下,實施術中快速擴容及血管活性藥物使用的策略保證手術的安全進行。第2次手術時主要表現(xiàn)為血壓升高,但心功能正常,采用術前14 d予以酚芐明0.2 mg/kg、2次/d控制血壓,同時囑患兒高鈉飲食及膠體擴容這種常規(guī)的、較為平緩的擴容策略。我們建議對于多數(shù)沒有出現(xiàn)心功能衰竭、腫瘤破裂出血等極端情況的嗜鉻細胞瘤,術前應采用規(guī)范的擴容準備,降低術后并發(fā)癥及死亡率。

腎母細胞瘤及腎外型腎母細胞瘤合并腎病綜合征十分罕見。本組病例2因腎病綜合征的相關表現(xiàn)就醫(yī),在常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)腎上腺占位。該患者術前出現(xiàn)持續(xù)性水腫,尿蛋白4+,血漿白蛋白14.2 g/L,雖經(jīng)糖皮質(zhì)激素規(guī)范治療蛋白尿仍控制不佳,難以達到術前安全水平,臨時予以人血白蛋白輸注,提升血漿白蛋白水平,并予以免疫抑制劑他克莫司治療,將尿蛋白降至1+后行手術切除腫物。但術后患兒蛋白尿仍控制不佳,予以規(guī)范化療后蛋白尿消失,至今規(guī)律隨訪。導致腎母細胞瘤患者出現(xiàn)腎病綜合征的原因并不清楚。WT1基因突變導致的以外生殖器畸形、腎母細胞瘤、腎病綜合征為表現(xiàn)的Denys-Drash綜合征患者可以出現(xiàn)腎母細胞瘤合并蛋白尿的情況[20,21]。該患兒術后進行了基因測序證實存在WT1基因突變,但是患兒外生殖器并無尿道下裂等典型改變,且為腎外型腎母細胞瘤,與典型Denys-Drash綜合征患者表現(xiàn)并不相符,我們推測該患兒是“不全的”Denys-Drash綜合征。

與傳統(tǒng)腹腔鏡手術相比,機器人輔助腹腔鏡技術在操作穩(wěn)定性、精細程度等方面具有較明顯的優(yōu)勢。本組證實機器人輔助腹腔鏡手術在小兒腎上腺區(qū)腫瘤手術中應用是安全有效的。針對腫瘤個性化的、詳細的圍手術期管理有助于手術的安全、順利完成。由于樣本量小,且缺乏長期隨訪,需要多中心、長期、大樣本研究驗證其療效。