陶水祥 詹傳傳 高 珂 張浩杰 任 煜 沈 翀 王少波 應(yīng)向榮 閻家駿

(浙江省紹興市人民醫(yī)院泌尿外科,紹興 312000)

隨著技術(shù)提高、設(shè)備更新、手術(shù)方式改進(jìn),經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)采用不放置腎造瘺管的無(wú)管化處理受到關(guān)注[1,2],放置外置輸尿管導(dǎo)管或輸尿管支架管達(dá)到引流的目的[3]。無(wú)管化PCNL已有很多報(bào)道,但哪些病人可行無(wú)管化目前并無(wú)定論。2021年6月～2022年12月,我們對(duì)21例單發(fā)輸尿管或腎結(jié)石行外置輸尿管導(dǎo)管的無(wú)管化微通道PCNL(mini-PCNL),取得良好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組21例,男13例,女8例。年齡39～81歲,(58.4±9.9)歲。患側(cè)腰脹不適15例,腎絞痛5例,血尿1例。均經(jīng)B超、CT平掃或CTU檢查明確診斷為單發(fā)腎或輸尿管上段結(jié)石,結(jié)石長(zhǎng)徑1.5～3.5 cm,(2.07±0.56)cm。其中腎結(jié)石16例,左側(cè)9例,右側(cè)7例,腎上盞2例,下盞5例,腎盂9例,結(jié)石長(zhǎng)徑(2.17±0.62)cm,CT值(1079.93±283.22)HU;輸尿管上段結(jié)石5例,左側(cè)3例,右側(cè)2例,結(jié)石長(zhǎng)徑(1.76±0.25)cm,CT值(985.80±234.81)HU。均有腎積水,輕度5例,中度15例,重度1例。均無(wú)輸尿管狹窄。術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)血常規(guī)、尿常規(guī)、血肌酐(Cr)和尿素氮(BUN)、尿培養(yǎng)。5例術(shù)前尿路感染,予頭孢呋辛抗感染,尿常規(guī)提示尿白細(xì)胞正常后手術(shù)。4例腎功能不全,肌酐128.2～257.7 μmol/L,尿素氮9.51～17.6 mmol/L。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①單發(fā)腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石;②結(jié)石長(zhǎng)徑<4 cm。

排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前檢查提示鹿角形腎結(jié)石、輸尿管有狹窄、感染性結(jié)石、凝血功能異常;②術(shù)中沖洗液呈血性,集合系統(tǒng)內(nèi)可見(jiàn)多處脂肪組織,輸尿管內(nèi)有較多息肉、狹窄。

1.2 手術(shù)方法

全麻,氣管插管。截石位,膀胱鏡下患側(cè)輸尿管置入F6輸尿管導(dǎo)管(張家港市沙工醫(yī)療器械科技發(fā)展有限公司,蘇械注準(zhǔn)20162660753),留置導(dǎo)尿,并將輸尿管導(dǎo)管與導(dǎo)尿管固定。改俯臥位,墊高腹部使腰背部凸起。彩超探查腎臟全貌,了解腎積水及結(jié)石部位,選定穿刺部位及線(xiàn)路。在超聲引導(dǎo)下穿刺進(jìn)針到達(dá)目標(biāo)盞后,拔除內(nèi)芯,見(jiàn)有尿液從穿刺針內(nèi)流出,提示穿刺成功。從穿刺針內(nèi)置入斑馬導(dǎo)絲,沿穿刺針切開(kāi)皮膚1 cm,拔除穿刺針保留斑馬導(dǎo)絲,筋膜擴(kuò)張器從F8依次擴(kuò)張至F18,推入Peel-away鞘,建立取石通道,連接灌注泵沖洗,將李遜鏡通過(guò)工作通道進(jìn)入集合系統(tǒng)或輸尿管上端,找到結(jié)石,啟動(dòng)科醫(yī)人鈥激光,能量調(diào)至1.5 W 20 Hz,粉碎結(jié)石并沖出。探查腎盂、輸尿管上段及各腎盞,無(wú)明顯殘石,B超探查未見(jiàn)明顯結(jié)石。根據(jù)手術(shù)情況,包括術(shù)中出血、集合系統(tǒng)損傷程度、輸尿管有無(wú)息肉狹窄等綜合判定決定是否留置腎造瘺管。如果有出血(沖洗液呈血性)、集合系統(tǒng)損傷重(集合系統(tǒng)內(nèi)可見(jiàn)多處脂肪組織)、輸尿管內(nèi)有較多息肉、狹窄,則拔除輸尿管導(dǎo)管,從Peel-away鞘順行放置雙J管,并同時(shí)放置腎造瘺管(本研究排除這類(lèi)病例)。反之,則采用無(wú)管化處理,拔除Peel-away鞘,縫合皮膚切口,局部加壓粘貼。術(shù)后抗炎輸液治療,待體溫正常,尿色轉(zhuǎn)清,術(shù)后2～4 d行腹部CT平掃檢查了解殘石情況,并拔除輸尿管導(dǎo)管和導(dǎo)尿管,觀察1天后出院。殘留結(jié)石<4 mm為無(wú)意義殘石。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成,手術(shù)時(shí)間35～75 min,(58.6±12.1)min。術(shù)后2～4 d復(fù)查CT平掃,一次結(jié)石清除率100%(21/21);腎周血腫4例(長(zhǎng)徑2～5 cm)。術(shù)后均有輕微肉眼血尿,24～48 h消失。術(shù)后發(fā)熱(體溫>38.5 ℃)3例,經(jīng)對(duì)癥處置2～3天體溫正常。術(shù)后未發(fā)生大出血、腎絞痛及全身感染,腰背部穿刺點(diǎn)切口無(wú)漏尿,無(wú)尿外滲。術(shù)后2～4 d拔除導(dǎo)尿管及輸尿管導(dǎo)管,術(shù)后住院3～5 d,(4.1±1.1)d。出院后1個(gè)月均來(lái)院復(fù)查,B超或CT平掃未見(jiàn)結(jié)石復(fù)發(fā),腎周無(wú)尿囊腫和血腫。

3 討論

1997年Bellman首次報(bào)道50例無(wú)管化PCNL(無(wú)腎造瘺管,但放置雙J管)[4]。對(duì)于無(wú)管化PCNL仍有爭(zhēng)議,仍然是一個(gè)相對(duì)不常見(jiàn)的做法[5],但只要病例選擇合適,可以取得不錯(cuò)的效果[6,7]。肋上穿刺時(shí),無(wú)管化PCNL甚至能降低胸水的風(fēng)險(xiǎn)[8]。無(wú)管化PCNL還可以加速康復(fù),術(shù)后早期進(jìn)食和下床活動(dòng)等[9]。Gauhar等[10]對(duì)1839例PCNL(無(wú)管化907例,標(biāo)準(zhǔn)932例)的meta分析顯示,無(wú)管化PCNL在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后尿漏明顯優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)PCNL,在結(jié)石清除率、術(shù)后輸血、術(shù)后出血栓塞、術(shù)后疼痛、發(fā)熱、膿毒血癥、尿路感染、再住院等方面兩組無(wú)明顯差異,并認(rèn)為無(wú)管化PCNL是安全的。

PCNL術(shù)后留置雙J管用于引流,但雙J管會(huì)給患者帶來(lái)明顯不適,甚至高達(dá)83.2%[11]。為了減少留置雙J管帶來(lái)的不適,對(duì)內(nèi)引流做了各種改進(jìn),如用外置輸尿管導(dǎo)管代替雙J管[2];將雙J管一端帶線(xiàn)并將線(xiàn)留于體外,出院前將輸尿管導(dǎo)管或帶線(xiàn)雙J管連同導(dǎo)尿管一起拔除[12]。Habib等[2]將80例PCNL隨機(jī)分成2組,一組留置雙J管,術(shù)后2～4周門(mén)診拔管,另一組外置輸尿管導(dǎo)管,出院當(dāng)日拔除,結(jié)果顯示雙J管組62.5%有支架相關(guān)癥狀,而外置輸尿管導(dǎo)管組只有22.5%(P=0.001),2組術(shù)后尿漏、發(fā)熱、鎮(zhèn)痛需求、住院時(shí)間并無(wú)顯著性差異。Chen等[13]關(guān)于PCNL術(shù)后外置輸尿管導(dǎo)管引流和雙J管引流的meta分析顯示,雙J管組支架相關(guān)癥狀高于外置輸尿管導(dǎo)管(OR=0.09,95%CI:0.01～0.61,P=0.01)。Raharja等[14]回顧766例無(wú)殘留結(jié)石的PCNL資料,其中350例標(biāo)準(zhǔn)PCNL(留置腎造瘺管),189例留置雙J管的無(wú)管化PCNL,227例外置輸尿管導(dǎo)管的無(wú)管化PCNL,結(jié)果顯示外置輸尿管導(dǎo)管術(shù)后疼痛評(píng)分最低(3組分別為6.36±1.7、4.85±1.1、3.24±1.1,P<0.001)。我們認(rèn)為,外置輸尿管導(dǎo)管的無(wú)管化PCNL,輸尿管導(dǎo)管在手術(shù)開(kāi)始前就放置好,無(wú)需額外放置雙J管,且輸尿管導(dǎo)管比雙J管便宜很多,因此更經(jīng)濟(jì),更節(jié)約時(shí)間。

目前認(rèn)為無(wú)管化PCNL對(duì)于無(wú)殘石的病例是很好的選擇,而有殘石者通常需要放置輸尿管雙J管。Torres等[15]回顧性分析321例PCNL,根據(jù)有無(wú)放置腎造瘺管分成腎造瘺管組(198例)和無(wú)管化組(123例),并根據(jù)放置單J管或雙J管分成單J管組(74例)和雙J管組(247例),結(jié)果顯示腎造瘺管組大負(fù)荷結(jié)石(>2 cm)占71.7%,明顯高于無(wú)管化組(56.9%),殘石率也更高(51.0%和25.2%),認(rèn)為無(wú)管化PCNL在結(jié)石負(fù)荷較小、結(jié)石清除滿(mǎn)意的病例中可以選擇。本組均為單發(fā)的腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石,結(jié)石負(fù)荷均不大,長(zhǎng)徑1.5～3.5 cm,平均2.07 cm。

另一個(gè)影響無(wú)管化PCNL成功的因素是出血。一般認(rèn)為PCNL術(shù)后放置腎造瘺管可以起到壓迫止血的效果,因此術(shù)中有明顯出血者不適合行無(wú)管化PCNL[15]。Sharma等[16]的meta分析納入16項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究共3961例PCNL,結(jié)果顯示mini-PCNL組輸血需求低于標(biāo)準(zhǔn)PCNL(RR=0.54,95%CI:0.37～0.78,P=0.001),血紅蛋白下降也更少(MD=-0.67,95%CI:-0.93～-0.41,P=0.000),因此認(rèn)為mini-PCNL出血比標(biāo)準(zhǔn)PCNL更少。Ketsuwan等[17]回顧226例PCNL圍手術(shù)期輸血的影響因素,總輸血率9.29%,單因素分析顯示,高負(fù)荷結(jié)石(P=0.006)、鹿角形結(jié)石(P=0.026)、多通道(P=0.029)是輸血的影響因素,但多因素分析顯示僅有多通道是輸血的影響因素(P=0.038)。Turna等[18]的研究顯示腎鹿角形結(jié)石(P=0.003)、多通道(P=0.010)、Amplatz擴(kuò)張(P=0.010)、合并糖尿病(P=0.022)和結(jié)石表面積>1000 mm2(P=0.049)是PCNL出血的影響因素。Srivastava等[19]回顧1854例PCNL,27例(1.5%)發(fā)生需要血管造影或栓塞的嚴(yán)重出血,多因素分析顯示只有大負(fù)荷結(jié)石是PCNL術(shù)后嚴(yán)重出血的影響因素。本組均為F18單一通道,且無(wú)鹿角形結(jié)石,均無(wú)明顯出血,也無(wú)輸血,術(shù)后4例腎周血腫,無(wú)需特殊處理。

綜上所述,我們認(rèn)為外置輸尿管導(dǎo)管的無(wú)管化PCNL是安全有效的,在單發(fā)的、結(jié)石負(fù)荷不大的腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石、無(wú)輸尿管狹窄的病人中尤其適合。