梁 苗 綜述 陳 誠 審校

(重慶市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,重慶 401147)

經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(vaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery,vNOTES)因腹部無切口,避免多孔及經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)trocar穿刺的相關并發(fā)癥,在美容方面更具優(yōu)勢,目前已用于婦科各種良性疾病[1,2]。惡性腫瘤手術(shù)的基本原則是規(guī)范、徹底和無瘤。隨著治療理念變化,惡性腫瘤治療模式從“切除腫瘤”逐漸變更為“保護功能”和“保持美觀”,使得腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為腫瘤外科的發(fā)展方向之一[3]。諸多學者在熟練掌握vNOTES技術(shù)特征和細節(jié)后,探索其在惡性腫瘤中應用的可行性及安全性。本文對vNOTES在婦科惡性腫瘤領域的應用現(xiàn)狀、優(yōu)勢與潛在風險和未來的發(fā)展趨勢進行綜述。

1 vNOTES在婦科惡性腫瘤領域的應用現(xiàn)狀

1.1 子宮內(nèi)膜癌

腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)對婦科惡性腫瘤的復發(fā)率及總體生存率探索最早應用于早期子宮內(nèi)膜癌,以Walker等[4]報道的LAP2研究為代表的多項前瞻性隨機對照研究均未提示兩者之間存在顯著差異,包括高危病理類型的子宮內(nèi)膜癌,Nieto等[5]的回顧性研究也肯定了腹腔鏡手術(shù)的安全性,因此,2017年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指南更改腹腔鏡手術(shù)為早期子宮內(nèi)膜癌的標準手術(shù)方式,vNOTES在子宮內(nèi)膜癌的探索也由此開始。2014年Lee等[6]首次報道vNOTES應用于3例ⅠA期子宮內(nèi)膜癌,按手術(shù)規(guī)范成功完成全子宮切除和系統(tǒng)性盆腔淋巴結(jié)清掃,平均手術(shù)時間249 min,無并發(fā)癥發(fā)生。2016年,Leblanc等[7]報道對1例85歲ⅠB期子宮內(nèi)膜癌行vNOTES全子宮、雙附件切除和盆腔前哨淋巴結(jié)活檢,手術(shù)順利,無并發(fā)癥。此后,vNOTES應用于早期子宮內(nèi)膜癌的報道逐漸增多。2018年,王延洲等[8]報道vNOTES治療早期子宮內(nèi)膜癌5例,其中3例經(jīng)vNOTES實施全子宮切除,2例行陰式子宮切除,淋巴結(jié)切除均經(jīng)vNOTES完成,包括前哨淋巴結(jié)切除、盆腔淋巴結(jié)及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃,術(shù)后隨訪5個月,無并發(fā)癥發(fā)生,這是中國大陸的首次報道。這些病例報道顯示vNOTES用于早期子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)具有可行性。近年來,前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node,SLN)活檢逐漸代替系統(tǒng)淋巴結(jié)切除術(shù),成為早期子宮內(nèi)膜癌的推薦治療策略[9]。2019年,Baekelandt[10]報道對15例子宮內(nèi)膜癌行vNOTES全子宮切除及腹膜后盆腔前哨淋巴結(jié)切除術(shù),采用陰道側(cè)穹隆宮頸旁切口腹膜后入路完成手術(shù)。同年,Tantitamit等[11]報道對4例國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)2009分期ⅠA期子宮內(nèi)膜癌使用吲哚菁綠示蹤行vNOTES盆腔SLN定位活檢,無術(shù)中輸血和手術(shù)并發(fā)癥。2021年,Comba等[12]報道一例有結(jié)腸癌手術(shù)史的早期子宮內(nèi)膜癌,行vNOTES全腹膜后雙側(cè)盆腔SLN切除和全子宮、雙側(cè)附件切除術(shù),認為vNOTES經(jīng)腹膜后完成淋巴結(jié)切除,可以避免進入腹腔的腸道損傷。

2023年6月,Deng等[13]在International Journal of Surgery在線發(fā)表一項多中心前瞻性隊列研究,共納入120例Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌,其中57例行vNOTES,63例行多孔腹腔鏡手術(shù),主要研究終點為SLN檢出率,次要終點是圍手術(shù)期結(jié)局。結(jié)果顯示2組SLN總檢出率分別為94.73%和96.82%,雙側(cè)SLN檢出率分別為82.46%和84.13%,單側(cè)SLN檢出率分別為88.60%和90.48%,2組比較無明顯差異,而且中位手術(shù)時間、術(shù)中出血量亦均無統(tǒng)計學差異,2組均無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生,但vNOTES組術(shù)后12小時和24小時疼痛評分顯著降低(P<0.001),住院時間明顯縮短(P=0.001),證實經(jīng)vNOTES應用于子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)的安全性及有效性,并更具有微創(chuàng)優(yōu)勢。但由于目前隨機對照研究不多,其腫瘤學結(jié)局是否與開腹或多孔腹腔鏡相同,仍需要更多高質(zhì)量臨床研究數(shù)據(jù)支持。

1.2 宮頸癌

2018年發(fā)表的隨機對照研究LACC(Laparoscopic Approach to Cervical Cancer)[14]納入631例早期宮頸癌,同年Melamed等[15]的研究納入美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫(National Cancer Database,NCD)和美國國立癌癥研究所的監(jiān)測、流行病、最終結(jié)果(Surveillance,Epidemiology and End Results,SEER)數(shù)據(jù)庫共2461例ⅠA2～ⅠB1期(FIGO,2019)宮頸癌,結(jié)果均顯示,腹腔鏡手術(shù)治療早期宮頸癌,其無病生存率和總生存率等方面均顯著劣于開腹手術(shù),僅錐切切緣陰性的早期患者腹腔鏡和開腹途徑復發(fā)率無差別。為此,2019年NCCN宮頸癌臨床實踐指南第4版和2019年歐洲婦科腫瘤協(xié)會(European Society of Gynecological Oncology,ESGO)聲明均更新:早期宮頸癌手術(shù)治療的標準途徑為開腹手術(shù)。這使得宮頸癌腹腔鏡手術(shù)陷入困境,vNOTES在宮頸癌中的應用也止步不前。

目前仍有學者不斷提出質(zhì)疑并試圖尋找LACC研究中腹腔鏡手術(shù)組腫瘤學結(jié)局差的原因,包括中華醫(yī)學會婦科腫瘤學分會2019年發(fā)布《宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)的中國專家共識》[16]并提出改進措施,希望能有更多早期宮頸癌腹腔鏡手術(shù)的臨床數(shù)據(jù)論證該術(shù)式的治療結(jié)局。2020年,Badiglian Filho等[17]提出,因舉宮杯的使用被認為是宮頸癌腹腔鏡手術(shù)的腫瘤學結(jié)局處于劣勢的重要原因,因此關閉陰道袖口應作為宮頸癌腹腔鏡手術(shù)的第一步,而ⅠA1期(FIGO,2019)不伴脈管浸潤,無生育計劃的手術(shù)方式是全子宮切除,不需要廣泛的陰道邊緣切除,vNOTES不僅可建立袖套,還可以在不使用舉宮杯的情況下順利進行手術(shù)操作,只需在宮頸外口環(huán)扎后,在宮頸周圍做一個環(huán)形切口,先分離子宮骶韌帶、膀胱腹膜反折、宮旁,然后通過陰道插入自制陰道操作平臺,氣腹充氣,再分離子宮動脈、圓韌帶、卵巢韌帶和闊韌帶,因此認為vNOTES可為ⅠA1期宮頸癌提供安全的微創(chuàng)子宮切除途徑。2022年Salvo等[18]報道一項全球多中心的回顧性研究,納入646例行宮頸廣泛切除術(shù)的有保留生育功能要求的年輕早期宮頸癌,結(jié)果顯示腹腔鏡廣泛宮頸切除術(shù)(laparoscopic radical trachelectomy,LRT)和機器人輔助腹腔鏡廣泛宮頸切除術(shù)(robotic-assisted radical trachelectomy,RRT)與開腹廣泛宮頸切除術(shù)(abdominal radical trachelectomy,ART)4.5年無病生存率分別為91.5%和94.3%,4.5年總生存率分別為99.2%和99%,均無統(tǒng)計學差異。在保留生育功能手術(shù)方面,現(xiàn)今沒有明確的數(shù)據(jù)證明腹腔鏡手術(shù)的腫瘤結(jié)局劣于開腹,因此,NCCN指南推薦腫瘤直徑≤2 cm的宮頸廣泛切除術(shù)可以經(jīng)陰式和腹腔鏡途徑完成[19]。這為宮頸癌的vNOTES手術(shù)探索提供可行性。

2022年,Hurni等[20]報道對一例ⅠB1期宮頸鱗狀細胞癌行vNOTES腹膜后SLN切除術(shù),該例宮頸錐切術(shù)后切緣陰性,SLN病理超分期顯示無腫瘤轉(zhuǎn)移,隨后行開腹根治性子宮切除術(shù)。根據(jù)NCCN指南,如果SLN陰性,早期宮頸癌可行根治性手術(shù);如果SLN陽性則選擇根治性放療。作者認為,應用vNOTES經(jīng)腹膜后入路行SLN切除,未進入腹腔,根據(jù)SLN病理超分期結(jié)果決定下一步診療策略,不僅避免不必要的根治性手術(shù),也不形成腹腔粘連,減少后續(xù)放療相關副作用。同時,作者建議此手術(shù)應有選擇性,只有宮頸錐切切緣陰性和低危因素患者(腫瘤<2 cm,無脈管浸潤,淺表間質(zhì)浸潤)適合應用此類手術(shù)。2023年,Baekelandt等[21]報道一例vNOTES宮頸癌根治術(shù):患者48歲,宮頸錐切病理提示為浸潤性宮頸鱗狀細胞癌,腫瘤浸潤深度>3 mm,可見脈管浸潤,PET-CT未見陽性病灶,決定行vNOTES。創(chuàng)建陰道袖口,將陰道袖口關閉縫合以避免腫瘤脫落;通過袖口周圍的陰道切口外側(cè)打開腹膜,進入閉孔窩,吲哚菁綠顯影后,放置單孔port,vNOTES切除雙側(cè)SLN,冰凍提示左側(cè)SLN陰性,右側(cè)SLN微轉(zhuǎn)移;行vNOTES右側(cè)盆腔淋巴結(jié)系統(tǒng)切除;向上探查腹膜后主動脈至左腎靜脈水平,未見腫大淋巴結(jié);在陰道袖口周圍的陰道切口放置一個更大的port完成vNOTES根治性子宮切除、雙側(cè)輸卵管切除、左側(cè)卵巢切除、右側(cè)卵巢懸吊術(shù)。術(shù)后右側(cè)輸尿管輕微損傷,放置輸尿管支架保守治療成功。作者認為vNOTES完成宮頸癌根治性子宮切除術(shù)具有可行性,但同時也強調(diào):創(chuàng)新性手術(shù)需堅持充分評估的原則,在開始進一步研究之前,只能在與患者充分溝通后在臨床試驗中進行。

總之,目前vNOTES在宮頸癌手術(shù)中的應用極少,僅有以上2篇個案報道。該手術(shù)方式難度大,學習曲線長,vNOTES在宮頸癌的應用前景暫不樂觀。應用時不僅要遵循現(xiàn)有的手術(shù)原則,還需要合理篩選病例,術(shù)中堅持規(guī)范性和無瘤原則。

1.3 卵巢癌

卵巢癌的標準手術(shù)路徑仍然是開腹手術(shù),腹腔鏡可考慮用于極早期卵巢癌的手術(shù)分期和晚期卵巢癌探查評估。Matsuo等[22]回顧2001～2011年行卵巢切除術(shù)的早期卵巢癌73 707例,其中4822例(6.5%)采用微創(chuàng)手術(shù)(包括腹腔鏡和機器人),其余68 885例行開腹手術(shù),結(jié)果顯示微創(chuàng)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低(20.3% vs. 35.4%,P<0.001),住院時間短(中位數(shù)2 d vs. 4 d,P<0.001),提示早期卵巢癌實施腹腔鏡手術(shù)似乎有更好的圍手術(shù)期結(jié)果。2021年Gallotta等[23]報道254例早期卵巢癌行微創(chuàng)分期手術(shù),其中腹腔鏡188例,機器人66例,術(shù)后5年無進展生存率84.0%,總生存率93.8%,多因素分析顯示腫瘤分級3級是影響無進展生存的獨立預后因素(HR=3.47,P=0.004),提示在充分評估的基礎上,腹腔鏡分期手術(shù)是早期卵巢癌可選擇的手術(shù)方式。新輔助化療后的中間型腫瘤細胞減滅術(shù)(interval debulking surgery,IDS)能否使用微創(chuàng)手術(shù)達到滿意切除一直存在爭議。2021年CILOVE研究[24]結(jié)果表明,對于化療反應良好者,腹腔鏡IDS是安全可行的,該結(jié)果也為vNOTES在卵巢癌IDS的應用探索提供了依據(jù)。

2020年,Badiglian-Filho等[25]報道一例9 cm卵巢交界性漿液性腫瘤,vNOTES完成囊腫剝除,以標本袋套住腫瘤自陰道完整取出,認為即使較大囊腫,也能保證無瘤原則下通過2.5 cm的陰道切口取出。同年,Lowenstein等[26]報道對5例可疑早期卵巢癌行vNOTES分期手術(shù),包括全子宮雙附件切除、大網(wǎng)膜切除及闌尾切除術(shù),提示vNOTES實施卵巢癌全面分期手術(shù)的可行性。2022年,Hurni等[27]報道2例可疑早期卵巢癌,其中一例81歲,既往因B細胞淋巴瘤行開腹右半結(jié)腸切除、回腸切除吻合術(shù),本次vNOTES完成全子宮雙附件切除、右盆腔側(cè)壁腹膜切除、闌尾及大網(wǎng)膜切除,另一例右附件多房性囊腫,最大直徑17 cm,vNOTES手術(shù)后腹部切口取出標本,無術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥。

卵巢癌的擴散方式和對化療的敏感性與宮頸癌完全不同,適應證也不應相同,但由于vNOTES技術(shù)難度大,vNOTES在卵巢癌中的應用處于探索階段,目前沒有更多報道,需要更多數(shù)據(jù)證實vNOTES的腫瘤學結(jié)局是否與開腹手術(shù)相同。

2 vNOTES在婦科惡性腫瘤領域的優(yōu)勢與潛在風險

2.1 優(yōu)勢

已有許多回顧性研究[28～30]證實婦科良性疾病采用vNOTES相比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)或經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢,比如手術(shù)時間、排氣時間和住院時間更短,術(shù)后疼痛評分更少,美容效果更好等。而對于婦科惡性腫瘤,vNOTES潛在優(yōu)勢還包括:①全陰道受切口保護套保護,減少器械進出和標本取出時腫瘤脫落種植的風險;②vNOTES宮頸癌根治術(shù)時采用袖套封閉陰道上段,減少腫瘤脫落,并避免使用舉宮器[21],理論上更符合無瘤原則,但因應用有限,尚需更多臨床研究佐證;③vNOTES腹膜后入路定位SLN時,從宮頸開始沿淋巴管路徑順次檢查,有助于識別SLN,順序更合理[20];④經(jīng)陰道通路還適用于婦科惡性腫瘤手術(shù)中的腸切除及腸吻合等;⑤對于有腹部手術(shù)史的患者,腹腔粘連多位于腹壁切口下,子宮直腸陷窩多無粘連,vNOTES可避免穿刺器盲穿導致的副損傷及術(shù)后切口疝等;⑥vNOTES可以通過低壓氣腹完成手術(shù),很少采用更陡峭的頭低位[31,32],從而減少對心血管和呼吸系統(tǒng)的影響,更適用于老年、肥胖和其他體弱患者等。

2.2 潛在風險

vNOTES的潛在風險包括:①手術(shù)視野與傳統(tǒng)腹腔鏡完全相反,從患者臀側(cè)看向頭側(cè),因此熟悉腹腔鏡手術(shù)的術(shù)者需要重新建立手術(shù)解剖印象。②單通道同軸操作沒有操作三角,在一定程度上使得術(shù)者對手術(shù)野深度和距離的判斷受到影響。③操作空間有限,到達部分解剖區(qū)域難度大甚至不可及,包括腹主動脈旁、肋膈窩、肝頂部和肝腎隱窩等,當要進行胃大彎處大網(wǎng)膜切除時,手術(shù)受影響。使用某些帶關節(jié)可彎曲的器械或0°～120°可調(diào)角度硬鏡(EndoCAMeleon)可能克服這些限制[33]。④學習曲線較長。Wang等[34]的研究表明,需要積累100例左右vNOTES手術(shù)經(jīng)驗,才能熟練完成復雜的手術(shù)。⑤陰道是有菌環(huán)境,vNOTES完全通過陰道完成手術(shù),將部分手術(shù)的Ⅰ類切口升級為Ⅱ類切口,可能增加圍手術(shù)期感染風險[35]。

這些局限性都限制了vNOTES在婦科惡性腫瘤領域的應用,需要更多vNOTES用于婦科惡性腫瘤的隨機對照研究來驗證手術(shù)的安全性和可行性。

3 vNOTES在婦科惡性腫瘤治療中的發(fā)展趨勢

在手術(shù)的規(guī)范性、徹底性及無瘤原則貫徹方面,vNOTES在早期子宮內(nèi)膜癌、早期宮頸癌和早期卵巢癌分期手術(shù)及IDS均是可以完成的。微創(chuàng)外科的發(fā)展,始終伴隨著設備的更新與技術(shù)的提升,如:機器人聯(lián)合vNOTES[36,37],可克服vNOTES固有的操作空間有限、手術(shù)難度大等缺點;EndoCAMeleon可輔助探查0°或30°腹腔鏡的手術(shù)盲區(qū)和不可及區(qū)域;人工智能(artificial intelligence,AI)[38]憑借計算機系統(tǒng)將術(shù)者的動作轉(zhuǎn)化為更穩(wěn)定、更精細的操作,提高手術(shù)的靈活性和準確性,與虛擬現(xiàn)實技術(shù)(virtual reality,VR)[39]相結(jié)合,在其營造的逼真的手術(shù)環(huán)境中,模仿各種手術(shù)培訓術(shù)者的手術(shù)技巧,縮短學習曲線。

2023年,世界華人醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科專業(yè)組組織專家,起草我國《婦科經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)專家共識》[40],指出惡性腫瘤應用vNOTES技術(shù)的探索性研究,應在具備資質(zhì)的三級醫(yī)院中開展,并以早期腫瘤為主。因此,婦科腫瘤醫(yī)師在應用vNOTES完成婦科惡性腫瘤手術(shù)時,應嚴格遵循腫瘤治療原則,合理篩選病例,在規(guī)范完整切除腫瘤的前提下,減少手術(shù)創(chuàng)傷,最大限度保留器官功能,真正實現(xiàn)有效性、安全性和微創(chuàng)性的完美結(jié)合。