趙世錄 欒景源 陳 瑤 馮琦琛 莊金滿

(北京大學(xué)第三醫(yī)院介入血管外科,北京 100191)

腹主動脈瘤(abdominal aortic aneurysm,AAA)的治療以腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(endovascular aneurysm repair,EVAR)為主,與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點[1]。髂支閉塞(iliac limb occlusion,ILO)是指EVAR術(shù)后髂支支架內(nèi)血栓形成,導(dǎo)致下肢動脈血流受限或中斷,是繼內(nèi)漏和髂動脈遠(yuǎn)端瘤樣擴(kuò)張之后,導(dǎo)致術(shù)后再住院的第三位原因[2]。髂支閉塞原因很多,目前研究多為個案或小樣本病例報道,缺乏系統(tǒng)全面的分析。2018年3月～2023年3月,我科因腎下腹主動脈瘤行標(biāo)準(zhǔn)EVAR 193例,術(shù)后發(fā)生髂支閉塞4例(2.1%),另有外院EVAR術(shù)后因髂支閉塞轉(zhuǎn)至我院2例,本研究對此6例EVAR術(shù)后髂支閉塞進(jìn)行回顧性分析,總結(jié)髂支閉塞的原因,分析治療及可能的預(yù)防方法,以期降低髂支閉塞發(fā)生率。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組6例具體資料見表1,均為男性,年齡59～74歲,中位年齡68歲。合并高血壓4例,糖尿病3例,冠心病史1例,腎功能不全1例,陳舊性腦梗死1例。

表1 6例EVAR術(shù)后髂支閉塞再次腔內(nèi)手術(shù)前后資料

EVAR術(shù)前資料:6例腹主動脈瘤主要解剖學(xué)指標(biāo):瘤頸長度(27.3±7.5)mm,直徑(21.4±0.9)mm,成角(43.8±21.9)°;瘤體長度(104.9±20.6)mm,最大徑(55.3±17.9)mm。

EVAR術(shù)中情況:6例均行標(biāo)準(zhǔn)EVAR[3],采用主體分叉型覆膜支架移植物,其中華脈天卓(華脈泰科,中國)2例,Minos(心脈醫(yī)療,中國)2例,InCraft(Cordis,美國)1例,Endurant(Medtronic,美國)1例。未出現(xiàn)操作并發(fā)癥,除主體支架和雙髂延長支架外,均未使用額外支架。

EVAR術(shù)后情況:髂支閉塞發(fā)生于EVAR術(shù)后24小時內(nèi)1例,1～3個月4例,6個月1例。表現(xiàn)為下肢缺血性靜息痛(Rutherford Ⅱ級[4])5例,間歇性跛行(Rutherford Ⅰ級)1例。左側(cè)2例,右側(cè)4例。均行腹盆腔及下肢動脈CTA檢查,提示癥狀側(cè)髂支支架內(nèi)全程閉塞,其中例3合并同側(cè)腘動脈血栓。結(jié)合病史、EVAR術(shù)前CTA、EVAR術(shù)中造影及本次術(shù)前CTA,綜合評估髂支閉塞原因:2例因髂動脈嚴(yán)重鈣化狹窄或成角導(dǎo)致髂支閉塞(圖1),2例髂支延伸到髂外動脈,且髂支遠(yuǎn)端與血管成角(圖2),1例髂支近端被成角的支架主體擠壓閉塞(“蓋帽”)(圖3),1例腹主動脈末端狹窄致髂支相互擠壓(圖4)。均行血栓彈力圖檢查,6例均無血小板抵抗。

圖1 例1,73歲,EVAR術(shù)后6個月右髂支閉塞,閉塞原因考慮為右髂支中段迂曲打折成角:A.EVAR術(shù)前CTA可見右側(cè)髂動脈扭曲成角;B. EVAR術(shù)后即刻造影見髂支支架形態(tài)尚可,血流通暢;C、D、E.EVAR術(shù)后6個月出現(xiàn)右下肢急性缺血,Rutherford Ⅱ級,術(shù)前CTA及術(shù)中造影示右髂支閉塞,原因考慮右髂支中段打折、成角;F.右側(cè)股動脈切開取栓,一期右側(cè)髂支球囊擴(kuò)張成形、支架植入,造影見右髂支恢復(fù)血流通暢 圖2 例2,59歲,EVAR術(shù)后47天出現(xiàn)右下肢靜息痛,右髂支閉塞,閉塞原因考慮為右髂支進(jìn)入髂外動脈,且髂外動脈嚴(yán)重扭曲成角:A、B. EVAR術(shù)前CTA及術(shù)中造影可見右側(cè)髂外動脈嚴(yán)重扭曲、成角;C. EVAR術(shù)后47天出現(xiàn)右下肢急性缺血,Rutherford Ⅱ級,CTA示右髂支遠(yuǎn)端與髂外動脈成角、閉塞;D.行股動脈切開取栓、右側(cè)髂支球囊擴(kuò)張成形,造影見右髂支恢復(fù)血流通暢

1.2 治療方法

術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素,局麻下同側(cè)股動脈切開,以導(dǎo)絲導(dǎo)管技術(shù)通過髂支閉塞段后,以5F～7F雙腔Fogaty取栓導(dǎo)管(Edwards Lifesciences,美國,國械注進(jìn)20163030176)行髂支取栓。例3術(shù)中同時以Rotarex血栓清除系統(tǒng)(Straub Medical,瑞士,國械注進(jìn)20143775278)行腘動脈取栓。

結(jié)合術(shù)前CTA及術(shù)中造影情況,綜合分析髂支閉塞原因,對髂支狹窄部位進(jìn)行球囊擴(kuò)張成形,以糾正髂支閉塞原因;如單純球囊擴(kuò)張無法糾正,則一期行支架植入術(shù)。例1、例3髂支閉塞原因考慮為髂動脈嚴(yán)重鈣化狹窄或成角,術(shù)中單純球囊擴(kuò)張后仍存在髂支嚴(yán)重狹窄,一期行支架植入(E-LUMINEXX 12 mm*8 cm,BARD,美國);例2、例4髂支閉塞原因為髂支延伸到髂外動脈,且髂支遠(yuǎn)端與血管成角,術(shù)中以球囊擴(kuò)張后,髂支遠(yuǎn)端與血管成角得以糾正;例5髂支近端“蓋帽”,術(shù)中一期球囊擴(kuò)張和支架植入(Fluency 10 mm*12 cm 2枚,BARD,美國),糾正髂支近端“蓋帽”狹窄;例6髂支閉塞原因為腹主動脈末端狹窄致髂支相互擠壓,術(shù)中以球囊擴(kuò)張后解除髂支受壓狹窄。

術(shù)后普通肝素抗凝24小時,監(jiān)測活化部分凝血活酶時間(APTT)在70～90 s。雙聯(lián)抗血小板治療(阿司匹林100 mg/d,氯吡格雷75 mg/d)3個月,之后長期單聯(lián)抗血小板治療(阿司匹林100 mg/d)。術(shù)后1、3、6、12個月及每年門診隨訪。隨訪內(nèi)容包括:臨床癥狀,如間歇性跛行、靜息痛等;體征,如肢體溫度、顏色、下肢動脈搏動、感覺運(yùn)動功能等;影像學(xué)檢查,如腹主動脈及下肢動脈超聲或腹盆腔及下肢動脈CTA。根據(jù)癥狀、體征及影像學(xué)變化,采用Rutherford分級評價療效[4]:0,無癥狀;Ⅰ,間歇性跛行;Ⅱ,靜息痛;Ⅲ,輕微組織缺損,組織潰瘍、壞疽。

2 結(jié)果

6例EVAR術(shù)后髂支閉塞均采取同側(cè)股動脈切開Fogaty取栓、髂支球囊擴(kuò)張,其中3例單純球囊擴(kuò)張后髂支仍存在狹窄,一期行支架植入,1例同時存在腘動脈血栓聯(lián)合Rotarex腘動脈取栓,血管再通率為100%(6/6)。圍手術(shù)期無切口感染、出血、內(nèi)漏、心腦血管意外。5例術(shù)后下肢缺血癥狀消失,其中1例髂支閉塞,因下肢缺血至血管再通時間長,患肢出現(xiàn)右足缺血、組織干性壞疽。

術(shù)后中位隨訪時間24個月(6～48個月),5例缺血癥狀未再復(fù)發(fā)(Rutherford 0級),1例壞疽范圍無加重(Rutherford Ⅲ級)。5例復(fù)查腹盆腔及下肢動脈CTA,1例復(fù)查腹主動脈及下肢動脈超聲,均提示腹主動脈及雙下肢動脈內(nèi)血流通暢,無明顯狹窄。

3 討論

髂支閉塞是EVAR術(shù)后常見并發(fā)癥之一,文獻(xiàn)報道發(fā)生率為0～10.6%[5～7]。我科EVAR術(shù)后髂支閉塞率為2.1%(4/193)。髂支閉塞可導(dǎo)致EVAR術(shù)后二次干預(yù),影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[6,8]。

對于EVAR術(shù)后髂支閉塞發(fā)生的時間,文獻(xiàn)報道不一。Faure等[6]的前瞻性多中心研究對1143例EVAR隨訪2年以上,39例發(fā)生42個支架閉塞,髂支閉塞發(fā)生率為3.4%(39/1143),其中31%(13/42)發(fā)生在EVAR術(shù)后30天內(nèi),71%(30/42)在EVAR術(shù)后6個月內(nèi)。本組6例均在EVAR術(shù)后6個月內(nèi)發(fā)生。因此,EVAR術(shù)后髂支閉塞主要發(fā)生于術(shù)后6個月內(nèi),應(yīng)注意嚴(yán)密規(guī)律隨訪。

任何造成髂支內(nèi)血流動力學(xué)紊亂的因素都是EVAR術(shù)后髂支閉塞的影響因素[9],按發(fā)生部位可分為髂支近端因素、中段因素及遠(yuǎn)端因素。當(dāng)腹主動脈瘤的瘤頸>5 cm、成角>60°[2],或技術(shù)因素雙側(cè)髂支近端不平齊,可導(dǎo)致一側(cè)髂支近端被擠壓或“蓋帽”(圖3,例5),影響血流,導(dǎo)致髂支閉塞。瘤頸成角導(dǎo)致的髂支閉塞很難通過技術(shù)糾正,故應(yīng)重視術(shù)前規(guī)劃和術(shù)中操作策略,規(guī)避風(fēng)險。為預(yù)防EVAR術(shù)后髂支閉塞,支架釋放時應(yīng)使支架分叉處避開瘤頸成角處,如術(shù)中發(fā)現(xiàn)因瘤頸原因?qū)е轮Ъ艽蛘刍蚴軌?應(yīng)及時進(jìn)行球囊擴(kuò)張和(或)支架支撐,避免術(shù)后發(fā)生髂支閉塞[10]。

腹主動脈末端狹窄導(dǎo)致髂支中段受壓也是髂支閉塞的原因之一[11]。Catanese等[2]的研究顯示,腹主動脈末端直徑<20 mm是髂支閉塞的獨立預(yù)后因素(71.4% vs. 20%,P=0.01)。本組例6腹主動脈末端直徑<20 mm,支架主體短支側(cè)接髂支支架,由于局部為雙層支架,支撐力明顯大于對側(cè)單層支架,導(dǎo)致對側(cè)受壓。因此,在EVAR完成后,應(yīng)充分展開兩側(cè)髂支造影,觀察有無分叉部受壓,或行術(shù)中3D-DSA造影,觀察兩側(cè)髂支的相互關(guān)系,便于及時發(fā)現(xiàn)受壓并予以糾正[12]。對于術(shù)前CTA顯示腹主動脈末端直徑<20 mm的腹主動脈瘤患者,術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評估,可以選擇髂支外徑較細(xì)的支架,避免髂支相互受壓引起狹窄甚至閉塞。

髂動脈鈣化、狹窄及扭曲導(dǎo)致EVAR術(shù)后髂支閉塞是目前報道最多的原因。髂動脈嚴(yán)重扭曲成角[6,13,14]、髂動脈鈣化或狹窄≥50%[15]均與髂支閉塞有關(guān)。本組2例(例1、例3)因髂動脈扭曲、鈣化及狹窄導(dǎo)致髂支閉塞。當(dāng)髂動脈局部鈣化狹窄時,髂支支架往往存在打開或者貼壁不良,導(dǎo)致支架局部扭曲打折或受壓狹窄。另外,髂支支架的設(shè)計初衷是治療擴(kuò)張性病變,對于髂動脈嚴(yán)重鈣化和狹窄的支撐力較裸支架差。因此,對合并上述因素者,可使用非順應(yīng)性球囊對髂支進(jìn)行充分?jǐn)U張,必要時植入裸支架予以糾正。

髂支延伸到髂外動脈亦與其閉塞有關(guān)。Choi等[13]分析383例EVAR 766個髂支,其中134個髂支延伸至髂外動脈,髂支延伸至髂外動脈是髂支閉塞的影響因素(HR=6.34,P<0.001)。本組2例(例2、例4)髂支閉塞是由于髂支延伸至髂外動脈,支架遠(yuǎn)端與髂外動脈連接處成角導(dǎo)致閉塞。髂外動脈扭曲往往比髂總動脈嚴(yán)重,可致髂支扭曲打折,局部血栓負(fù)荷增加,導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成。因此,對于不可避免需要將髂支延伸到髂外動脈的病例,應(yīng)盡量將髂支遠(yuǎn)側(cè)釋放至髂動脈平直段,釋放后撤出加硬導(dǎo)絲后造影,觀察髂支有無打折、扭曲或狹窄,必要時可植入裸支架予以糾正,以減少髂支閉塞率[11,16,17]。

EVAR術(shù)后髂支閉塞的治療方法包括藥物保守治療、腔內(nèi)或切開取栓/置管溶栓以及股-股動脈旁路移植術(shù)。需根據(jù)患者一般情況、缺血嚴(yán)重程度、閉塞時間和術(shù)者處理經(jīng)驗選擇。本組6例均采用同側(cè)股動脈切開取栓,一期行球囊擴(kuò)張和(或)支架植入,優(yōu)點是對髂支大負(fù)荷血栓清除效率高,可快速開通閉塞髂支,且能有效減少遠(yuǎn)端栓塞可能,適合于急性起病、缺血癥狀重的患者。然而,取栓過程中存在腹主動脈支架系統(tǒng)移位、支架連接處分離,導(dǎo)致內(nèi)漏可能,因此,在取栓過程中,要注意控制取栓球囊張力,避免用力不當(dāng)。本組未出現(xiàn)該并發(fā)癥。

髂支閉塞術(shù)后的藥物治療同樣重要,但目前對于髂支閉塞術(shù)后抗血小板和(或)抗凝治療尚無明確的專家共識和指南。我們認(rèn)為,對髂支閉塞,應(yīng)常規(guī)檢測是否存在血小板抵抗,對抗血小板治療效果不佳者,基于COMPASS研究結(jié)果[18],采取阿司匹林聯(lián)合利伐沙班的雙通道抗栓方案。本組6例血栓彈力圖均顯示無血小板抵抗,故采用雙聯(lián)抗血小板治療3個月,之后長期單聯(lián)抗血小板治療。

對影響因素進(jìn)行預(yù)處理可明顯降低髂支閉塞率,是預(yù)防髂支閉塞的主要方法[5]。EVAR術(shù)前CTA和術(shù)中多角度DSA造影都可以清楚地識別上述髂支閉塞的影響因素。術(shù)前根據(jù)腹主動脈瘤解剖特點嚴(yán)格制定計劃,選擇合適規(guī)格的支架。若術(shù)中造影顯示支架流出道狹窄或扭曲,可行球囊擴(kuò)張;如仍存在限流性狹窄或扭曲,可行輔助性支架植入,以預(yù)防髂支閉塞[17,19]。對流出道條件不佳者,術(shù)后密切隨訪,必要時早期重建。

總之,解剖源性和技術(shù)源性等多種因素均可導(dǎo)致EVAR術(shù)后髂支閉塞,應(yīng)對高危因素進(jìn)行預(yù)處理。如發(fā)生髂支閉塞,需仔細(xì)分析閉塞原因,綜合患者情況選擇合適的治療方案。另外,本文為單中心研究,樣本量小,尚待多中心大樣本研究對EVAR術(shù)后髂支閉塞的原因和處理方案選擇進(jìn)行驗證。